KONSEP DASAR ASKEP KALA II

A.Pengertian:
Kala pengeluaran janin, dimulai ketika serviks telah membuka sepenuhnya dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin.
B.Pengkajian:
1. Tanda dan gejala: Perineum menonjol, Vulva dan anus membuka, Pengeluaran
darah/lendir meningkat, Kepala turun didasar panggul, Ada keinginan yang kuat untuk BAB,
Emosi tidak stabil.
2. Data Umum: Peningkatan TD: 5-10 mmHg, (n=140/90), Peningkatan pernapasan, Nadi <
100/mnt, Suhu stabil dan diaphoresis.
3. Data obstetri: HIS : 2-3, Intensitas kuat, Lama kontraksi 5-70, Pembukaan serviks 10 cm,
Effisement : 100%.

C.Prioritas Keperawatan:
1. Monitor kemajuan persalinan dan penurunan jainin
2. Meningkatnya kesejahteraan ibu/janin
3. Membantu klien/suami agaar tetap semangat
4. Memudahkan klien untk melahirkan

D. Diagnosa/intervensi:
Dx 1.Nyeri akut
Tujuan : Klien dapat mentoleransi rasa nyeri
Intervensi Rasionalisasi
Kaji tingkat nyeri mempermudah penentuan tindakan.

-Amati dan catat aktivitas uterus setiap membuat catatan dokumentasi tentang

HIS kemajuan persalinan

Beri informasi/motivasi yang b/d mengetahui proses persalinan

kemajuan persalinan
Dorong klien untuk semangat anastesi dapat mengganggu
melahirkan secara spontan dan tetap kemempuan kontraksi yang
mengedan saat HIS mengakibatkan tidak efektifnya
 persalinan. Mengedan terus menerus
akan menimbulkan efek negatif dari
valsalva manuver berupa turunya kadar
okdigen dan janin

-Monitor penonjolan rectum dan

anus mengembang dan penonjolan
perineum terjadi karena turunnya kepala
perineum, pembukaan introitus vagina
janin
dan keluarnya kepala janin

-Bantu menentukan posisi malahirkan, memperlancar persalinan

kaji kefektifan mengedan

-Monitor TD, Pols, DJJ deteksi kelainan

Dx 2. Resiko ganggua pertukaran oksigen pada janin

Tujuan: DJJ dalam batas normal : 120-160 x/i
Intervensi Rasionalisasi
-Atur posisi klien mencegah hipotensi, meningkatkan
perfusi plasenta, mempertinggi
oksigenasi janin dan memperbaiki DJJ

Hindari posisi dorsal recumben

menyebabkan terjadinya hypoxia dan asidosis pada
bayi dan menurunkan sirkulasi plasenta

-Kaji DJJ selama dan sesudah penekana pada kepala janin

kontraksi menimbulkan vagal stimulation

-Pindahkan klien ke ruang melahirkan pada keadaan bradycardi, klien

khusus jika klien melahirkan bukan membutuhkan perawatan intensif
pervaginam
 Monitor secara berkala perubahan DJJ hypoxia mungkin trjadi karena tali pusat
pendek

Klien posisi miring, tingkatkan rencana meningkatkan volume sirkulasi darah ibu
cairan IV dan perfusi plasenta

Persiapkan pemberian O2 meningkatkan sirkulasi O2 pada janin

Dx 3. Resiko kekurangan volume cairan tubuh

Tujuan: Vital sign dalam batas normal, Intake output adekuat
Intervensi Rasionalisasi
-Monitor sushu tubuh menandakan adanya dehidrasi dan
infeksi
Pakaian yang nyaman dan lingkungan membantu menurunkan suhu tubuh dan
yang sejuk kehilangan cairan melalui evaporasi
Monitor intake dan output, turgor kulit dehidrasi meningkat di tandai urin
dan produksi mucus meningkat, turgor jelek dan produksi
mucus turun dapat juga trjadi proteinuria,
kelelahan/preeklamsi
Monitor DJJ DJJ meningkat pada dehidrasi dan
kehilangan cairan, acidosis yang lama
dapat menyebabkan acidosis dan
hypoxia pada janin
Berikan cairan melalui oral atau mengganti cairan yang hilang
parenteral

Dx 4. Kurangnya pengetahuan tentang persalinan kala ll

Tujuan: klien memahami persalinan kala ll
Intervensi Rasionalisasi
 -Kaji tingkat pengetahuan tantang pengetahuan klien tentang perubahan
perubahan emosi dan fisik. Sediaka emosi dan fisik akan membantu pada
informasi yang diperlukan waktu HIS dan kerjasama saat
mengedan.

-Beri informasi tentang posisi yang keinginan mengedan disesuaikan

optimal untuk melahirkan dengan posisi, pernapasan dan teknik

relaksasi akan membantu kelahiran bayi
secara maksimal

-Atur pola nafas selamamengeluarkan

mengedan, naBernapas pada saat mengedan

dorong klien untuk dan mengurangi

menarik efek fisiologi valsalva

mengeluarkan napas tidak lebih dari 5 manuver

detik sampai kontraksi berakhir

-Beri informasi tentang keuntungan membantu klien/suami memilih obat-

kekurangan anastesi/analgetik yg obatan
digunakan untk persalinan

Dx 5. Resiko infeksi maternal

Tujuan: infeksi dapat dicegah
Intervensi Rasionalisasi
-Lakukan perawatan perineum, mencegah berkembangnya infeksi ke
bersihkan feses yg keluar pada waktu uterus
mengedan
Catat waktu dan tanggal terjadinya resiko infeksi meningkat seiring dengan
ruptur membran pertambahan waktu sampai saat
melahirkan
-Lakukan VT hanya pada saat benar meningkatkan resiko infeksi
diperluka. Gunakan teknik aseptik endometrium
-Siapkan kondisi yg aseptik saat mencegah infeksi
persalinan

Dx 6. Resiko injury pada fetus

Tujuan: bayi tidak mengalami infeksi/trauma
Intervensi Rasionalisasi

-Kaji kemajuan proses persalinan dan faktor presipitasi saat kelahiran dapat

kecepatan turunnya fetus meningkatkan resiko terjadinya trauma

kepala pada bayi

-Catat warna cairan amnion warna kehijauan mengindikasikan fetal

distress karena hypoxia pada kasus
presentasi kepala
-Kaji jumlah cairan amnion yang keluar polyhidramnion sering dihubungkan
selama kontraksi dengan gangguan di saluran
gastrointestinal, disfungsi ginjal, ibu
diabetes oligohidramnion sering
dihubungkan dengan post maturitas
Observasi posisi dan presentasi fetus malpresentasi seperti presentasi wajah,
dagu, dahi dapat menyebabkan
persalinan yg lama
-Dokumentasikan waktu dan tanggal dalam waktu 4 jam setelah membran
terjadinya ruptur membran ruptur, ibu/janin sangat rentan
terhadap infeksi dan kemungkinan
sepsis.

-Lakukan perawatan perineum tiap 4 mencegah perjalanan infeksi ke uterus

jam, dapat ditingkatkan frekuensinya
bila ruptur telah lama terjadi
Dx 7. Resiko injury pada ibu
Tujuan: injury tidak terjadi
Intervensi Rasionalisasi

-Kaji penurunan kepala, presentasi dan membantu memonitor proses persalinan

terlihatnya kepala pada introitus dan mempersiapkan kelahiran
Tetap bersama klien pada saat klien memastikan bahwa klien terlatih dan
mengedan mempercepat persalinan secara
langsung
-Menyediakan peralatan persalinan memudahkan rencana persalinan
emergency, pastikan alat berfungsi
Jika menggunakan injakan kaki, angkat mengurangi ketegangan otot dan
kaki secara serentak/ perlahan, hindari tekanan pada poplitea
penekana pada poplitea
DAFTAR PUSTAKA

-----------------------, 2009, Keperawatan Maternitas, Edisi 4, EGC, Jakarta

Doengoes, M,2006, Nursing Care Plan for Maternity,CV Mosby
Hamilton, P. Mary, 2010, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, Jakarta : EGC