No. Register :
Tanggal & Waktu Pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat/No.HP :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : Silus :
HPL : Lama :
4. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Jenis Persalinan
Jenis Kelamin
Penolong
Penyulit
Penyulit
Tempat
BB/PB
Hidup
Mati
ASI
UK
KB
5. Riwayat Kehamilan Ini
Eleminasi :
Aktivitas :
Istirahat :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran :
b. KU :
2. Tanda-tanda Vital
a. TD :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. RR :
3. Antopometri
a. BB Sblm Hamil :
b. Tinggi Badan:
c. IMT :
d. BB saat ini :
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah :
b. Mata :
c. Payudara :
d. Abdomen :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
DJJ :
Kandung Kemih: Kosong
e. Genitalia :
Labia :
Perineum :
Vagina :
f. Anus :
g. Ekstremitas:
5. Pemeriksaan Penunjang
C. ANALISIS
D. PENATALAKSANAAN