FORMAT SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

BERAT CARA UKUR ASI Vitamin A

No NIK (Nomor Induk ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR JENIS NAMA NIK ORANG NO TELP/HP ALAMAT RT RW TANGGAL BB TB EKSKLUSIF IMD Februari Vitamin A Ada Buku PMT Balita DDTK Obat
Kependudukan) KELAMIN BADAN AYAH TUA Orang Tua PENGUKURAN (KG) (CM) 1=Telentang2 1=YA 1=YA 1=YA Agustus 1=YA KIA 1=YA (Bungkus) Cacing
LAHIR (KG) = Berdiri 2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK 2=TIDAK
 FORMAT SASARAN BALITA
Kab/Kota :
Puskesmas :

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Yang Baduta (0-23 bulan) Anak (24-59 bulan) Vitamin A
ditimbang

Jumlah Jumlah Obat Cacing

Jumlah Bayi ASI Yang Balita Balita
No Nama Posyandu BB/U TB/U BB/TB Eksklusif BB/U TB/U BB/TB Mendapat Yang yang
0-23 24-59 Jumlah Bayi 6-11 12-59 Buku KIA Mendapat mendapat
0-23 Bulan 24-59 Bulan PMT kan DDTK
Bulan Bulan IMD bulan Bulan
BB 12-23 2-6 7-12
sangat BB Normal BB lebih Sangat Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Normal Gemuk Ya Tidak BB sangat BB Normal BB lebih Sangat Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Normal Gemuk
kurang kurang Pendek Kurus kurang kurang Pendek Kurus bulan Tahun Tahun
 FORMAT SASARAN BALITA
Kab/Kota :

Jumlah Sasaran Jumlah Balita Yang Baduta (0-23 bulan) Anak (24-59 bulan) Vitamin A
ditimbang Obat Cacing
BB/U TB/U BB/TB Jumlah Bayi ASI BB/U TB/U BB/TB Jumlah Jumlah Jumlah
Eksklusif Balita Balita Balita
No Nama Puskesmas 0-23 24-59 Jumlah Bayi 6-11 12-59 Yang Yang yang
0-23 Bulan 24-59 Bulan BB BB Sangat Sangat BB sangat BB Sangat Sangat Mendapat Mendapat mendapat 12-23 2-6 7-12
Bulan Bulan sangat Normal BB lebih Pendek Pendek Normal Tinggi Kurus Normal Gemuk Ya Tidak IMD Normal BB lebih Pendek Normal Tinggi Kurus Normal Gemuk bulan Bulan
kurang Kurus kurang kurang Pendek Kurus Buku KIA PMT DDTK bulan Tahun Tahun
kurang
 FORMAT SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

TTD (TABLET TRIPLE E

JIKA YA, PMT Bumil
BB SEBELUM BB TB LILA KEHAMILAN TAMBAH
No NIK (Nomor Induk Kependudukan) NAMA IBU HAMIL ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR (KG) (CM) (CM) KE BERAPA
DARAH) 1=YA BUTIR KEK
TTD (bungkus) 1 2 HEP
2=TIDAK

# kode
 FORMAT SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil TRIPLE E

No Nama Posyandu Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Hamil Yang Hamil Yang
Ibu Hamil yang Datang KEK Mendapat Mendapat
TTD PMT 1 2 HEP
 # kode

FORMAT SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Jumlah Ibu Hamil TRIPLE E

Jumlah Ibu Jumlah Ibu
No Nama Puskesmas Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Hamil Yang Hamil Yang
Ibu Hamil yang Datang KEK Mendapat Mendapat 1 2 HEP
TTD PMT
# kode