SURAT KETERANGAN

No : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Nomor KP BPJSTK :
Nomor KTP :
Alamat :

Adalah benar pernah bekerja di perusahaan kami dan kartu peserta BPJS
Ketenagakerjaan yang bersangkutan hilang. Kami lampirkan juga dengan
Surat Keterangan kehilangan dari kepolisian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, ………………………….
PT. Nusantara Surya Sakti

………………………………