FORMULIR PENCATATAN TINGKAT POSYANDU

BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TAHUN 2018

R-1/BPB/2018

Propinsi : JAWA BARAT DESA : …………………………………………

Kabupaten : CIANJUR TIPE DESA : 1.Kota 2.Desa Tanggal Penimbangan : …………………..
Kecamatan : ……………………. Jumlah Sasaran : - Proyeksi : …………………
Puskesmas : ……………………. - Riil : ………………… Nama Posyandu : ………………….
Jumlah Ditimbang :………..………………………………..

STATUS GIZI ***)

NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

10
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
35

36

37

38

39
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

65

66

67

68

69

70
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
83

84

85

86

87

88

89

90
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

JUMLAH
 STATUS GIZI ***)
NAMA Jenis Berat Badan Cara Ukur BB/U TB/U BB/TB Tanda Klinis

ASI Eksklusif
NAMA ANAK GAKIN Vitamin A
Ayah/Ibu kelamin Balita (Kg) Buku
TANGGAL UMUR PB/TB KIA/

Sangat Pendek
Sangat Kurang

Sangat Kurus

Kwashiorkor
Nomor Telepon Anak (bln) KMS

Marasmus
LAHIR (cm)

Mar-Kwas
NO ALAMAT

Pendek
Normal

Normal

Normal
Ayah/Ibu Ke *)

Gemuk
Kurang

Kurus

Agst
Lebih

Feb
NIK
NIK YA TDK L P Lahir BPB P**) T**)
1: Ya 1: Ya 1: Ya 1: Ya
2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk 2:Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Keterangan : Kader Posyandu ……………….

*) Anak Ke- : Disii angka anak ke berapa
**) Cara Pengukuran : P = Panjang/Terlentang, dan T = Tinggi/Berdiri
***) Status Gizi : Lihat Tabel "Klasifikasi Status Gizi Anak Bawah Lima Tahun (BALITA) WHO 2005"
(………………………………………)
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT DESA
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
F II/BPB/2018
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U
GAKIN SANGAT KURANG KURANG
JUMLAH JUMLAH UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N
NO POSYANDU BALITA BALITA 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
PROYEKSI RIIL %
N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
TIDAK
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P % % % %
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1

10

11

12

13

14

15

16

JUMLAH
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
N N N N N N N N N N
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % % % %
L P L P L P L P L P L L P L P L P L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
SANGAT KURUS KURUS NORMAL GEMUK JML BALITA GIZI
BURUK DGN
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan GEJALA KLINIS

N N N N N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P M K MK
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

…...……..……………………………………20....
Bidan desa /Pembina desa ………………….

(…...…………………………………………….. )
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT POSYANDU
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2016
F I/BPB/2016
POSYANDU :
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JUMLAH JUMLAH CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MENURUT S
GAKIN
BALITA BALITA UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N SANGAT KURANG KURANG
N N

TOTAL

TOTAL
%
TIDAK

PROYEKSI RIIL
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P %
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL SANGAT KURUS KURUS NORMAL GEMUK
N N N N N N N N
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

………………………………………………………….2016
Bidan /Pembina Desa…………………………

(…………………………………………………………………)
Nip
NIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT POSYANDU
N CIANJUR TAHUN 2016
I/BPB/2016

JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U

KURANG NORMAL
N

TOTAL

TOTAL
% %
L P
32 33 34 35 36 37

JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB JUMLAH BALITA

GEMUK GIZI BURUK DGN
GEJALA KLINIS
%
M K MK
69 70 71 72

………………………………………………………….2016

(…………………………………………………………………)
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL SANGAT KURUS KURUS NORMAL GE
NO
N
TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N

TOTAL
N
% % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

…...……..………………
Bidan desa /Pembina
(…...……………………
JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB JUMLAH BALITA

GEMUK GIZI BURUK DGN

TOTAL
GEJALA KLINIS
%
P M K MK
76 77 78 79 80 81

…...……..……………………………………20....
Bidan desa /Pembina desa ………………….
(…...…………………………………………….. )
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL SANGAT KURUS KURUS NORMAL
NO
N N N N N N N N
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
1 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

2 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

3 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

4 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

5 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

6 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

7 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

8 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

9 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

10 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

11 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

12 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

13 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

14 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

15 0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
###

16 0
###
0
###
0
###
0
###
0 0
###
0 0
###

0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…...……..
Tenaga Pelaksana

(…...……………
ZI BB/TB JUMLAH BALITA

GEMUK GIZI BURUK DGN

N TOTAL GEJALA KLINIS

%
L P M K MK
75 76 77 78 79 80 81
0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0
###

0 ###
0 0

…...……..……………………20....
Pelaksana Gizi Puskesmas ………………….

…………………………………………….. )
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
F III/BPB/2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U
GAKIN SANGAT KURANG KURANG
JUMLAH JUMLAH UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N
NO DESA BALITA BALITA 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
PROYEKSI RIIL %
N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
TIDAK
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P % % % %
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

JUMLAH
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
N N N N N N N N N N
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % % % %
L P L P L P L P L P L L P L P L P L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
SANGAT KURUS KURUS NORMAL GEMUK JML BALITA GIZI
BURUK DGN
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan GEJALA KLINIS

N N N N N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P M K MK
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120

…...……..……………………………………20....
Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

(…...…………………………………………….. )
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2018
F III/BPB/2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U
GAKIN SANGAT KURANG KURANG
JUMLAH JUMLAH UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N
NO POSYANDU BALITA BALITA 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
PROYEKSI RIIL %
N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
TIDAK
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P % % % %
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

2 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

3 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

4 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

5 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

6 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

7 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

8 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

9 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

10 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

11 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

12 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

13 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

14 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

15 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

16 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###

JUMLAH 0 0 0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ### 0.0 ###
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan
N N N N N N N N N N
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % % % %
L P L P L P L P L P L L P L P L P L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### 0 ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 ### 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ### ###
 JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB
SANGAT KURUS KURUS NORMAL GEMUK JML BALITA GIZI
BURUK DGN
NO 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan 0-23 bulan 24-59 bulan GEJALA KLINIS

N N N N N N N N

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
% % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P M K MK
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

### ### ### ### ### ### ### ###

…...……..……………………………………20....
Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

(…...…………………………………………….. )