FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) KOTA DEPOK

(f1/bpb/TH .....................)
Kecamatan : ............................................ Jumlah Balita yang Ada : ......................
Puskesmas : ............................................ Jumlah Balita yang ditimbang: ......................
Kelurahan : ............................................ Tanggal Penimbangan : .......................
Nama Posyandu : ............................................

Berat ASI
TANGGAL LAHIR Umur Badan BB Anak TB Anak Cara Ukur IMD Vit A Feb
Eksklusif
No NIK (Nomor Induk Kependudukan) ANAK NAMA ANAK Lahir Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/HP Orang ALAMAT RT RW
Anak KE Tua
1= Ya 1= Ya 1= Ya
1=telentang
Tahun Bulan Tanggal Bulan Kg (Kg) (Cm) 2= berdiri 2= 2= 2=
tidak tidak tidak

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,

, , ,
N PENIMBANGAN BALITA (BPB) KOTA DEPOK LAKI - LAKI
b/TH .....................)
: ......................
: ......................
: .......................

Vit A Ada Buku Status vit A

Agustus KIA Ekonomi Agustus
1= Ya 1= Ya 1 = gakin
2= 2= 2=non gkn biru
tidak tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : Kelurahan :
Kabupaten/Kota : RW :
Puskesmas : Posyandu :

TANGGAL
NIK (Nomor Induk Kependudukan) BB sebelum LAHIR Tanggal TB LILA Kehamilan
No atau NO. KTP NAMA IBU hamil ALAMAT RT RW (tahun/Bulan/T pengukuran BB (Kg) (Cm) (cm) ke
gl)
ASARAN IBU HAMIL

TTD (Tablet Jika YA, brp

Tambah butir TTD
darah) 1=YA, didapat
2=Tidak