REGISTER KOHORT IBU

Desa : _____________________
Puskesmas : _____________________
Kecamatan : _____________________
Kab / Kota : _____________________
Propinsi : _____________________

Pertolongan
Jarak
Umur Hamil Ke Kunjungan Ibu Persalinan Kelahiran Ibu Menyusui
Kehamilan Pendeteksi
Oleh
Nama BB TB
TD Faktor
No. No. HB <8 >160/ Risiko
Alamat RT/RW T III <145 Ket
Urut Index Ibu Kehamilan <45 kg cm
gr% 95 LH
mmHg Bufas Bufas Bufas
1 2-4 5 <2 th >2 th J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D TK / DT / DTT LM
I II III
20- 13- <250 >250
Ibu Suami <20
35
>35 0-12
24
>24 K NK
0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

M
Jumlah K1
A

Jumlah K4

Jumlah Kunj. Lama

Jumlah yg dpt Fe1

Jumlah yg dpt Fe3

Jumlah yg dpt T1

Jumlah yg dpt T2

Jumlah yg dpt TU

Jumlah persalinan
 REGISTER KOHORT BAYI

Dusun/RW : _________________ Desa/Kelurahan : ___________________ Kecamatan : ___________________ Puskesmas : _________________

Masa Neonatal Imunisasi

Kunjungan Bayi Vit A DPT/HB DPT/HB
Punya Berat DPT/HB Kematian
No No Tgl Kunjungan Neonatal HB BCG
(2)
Nama Bayi L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Buku Lahir Saat (1) (3) Post Ket
Urut Index Lahir 6
KIA (Gram) Lahir s/d (Ketiga) Campak Neonatal
(Pertama) (Kedua) bulan
5 jam 6 s/d hari Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des 0-7 hari Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
hari ke 8
48 jam ke 3 s/d 7
s/d 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT ANAK BALITA

Dusun/RW : _________________ Desa/Kelurahan : ___________________ Kecamatan : __________________ Puskesmas : ________________

Pelayanan Anak Balita Meninggal

Punya
No No
Nama Tgl Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Buku Ket
Urut Index
KIA Se No De Se No De Se No De Se No De Tgl dan Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Okt
p v s p v s p v s p v s Kematian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
: ________________