BULAN : .....................

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BUNGBULANG

KECAMATAN : BUNGBULANG
KABUPATEN : GARUT

Memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri

BAYI 0-2 BLN

NAMA Penyakit sangat berat

NO Mungkin bukan
POSYANDU atau infeksi bakteri Infeksi bakteri lokal Diare dehidrasi berat
infeksi
SASARAN

berat

1-2 1-2 1-2

N1 N2 N3 N1 N2 N3 1-2 bl N1 N2 N3 N1 N2 N3
bl bl bl

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

dr.Hey Kurniawan
NIP.19700223,201001.1.003
 LAPORAN BULANAN MTBM

Memeriksa kem
Diare Memeriksa Ikterus
atau m

Berat badan re
Diare dehidrasi menurut dan
Diare tanpa dehidrasi Ikterus berat Ikterus Tidak ada ikterus
ringan/sedang masalah pemb
ASI
1-2 1-2 1-2 1-2 1-2
N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2
bl bl bl bl bl

0 0 0 0 0 0
Memeriksa kemungkinan berat badan rendah
atau masalah pemberian ASI

Jumlah bayi sehat

Berat badan rendah Berat badan tidak Masalah lain
menurut dan atau rendah dan tidak ada
masalah pemberian masalah pemberian
ASI ASI
1-2 1-2 1-2
N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3
bl bl bl

0 0
 Bidan Desa

........................
 CAKUPAN NEONATUS
TAHUN ..............

BULAN : ..............................
KABUPATEN : GARUT
PUSKESMAS : UPT BUNGBULANG

Sasaran Kelahiran Hidup (bulin) Hasil KN 1 Hasil KN 2

No Nama Desa
Estimasi % % %
Ril Jumlah Jumlah
Tahun Bulan Estimasi Ril Estimasi

Jumlah

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

dr.Hey Kurniawan
NIP.19700223,201001.1.003
KUPAN NEONATUS
TAHUN ..............

Hasil KN 2 Sasaran Neonatus Hasil KN 3

% Estimasi % %
Riil Jumlah
Ril Tahun Bulan Estimasi Ril

Bidan Desa

.........................
 LAPORAN PELACAKA
BULAN ..............

Pem Fisik Jenis Kelamin Usia

NO Nama Posyandu Nama Bayi Kehamilan Tempat lahir
BB PB LK L P saat lahir

Jumlah

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

dr.Hey Kurniawan
NIP.19700223,201001.1.003
RAN PELACAKAN BBLR
ULAN ...................

Tindakan perawatan dirawat keadaan sekarang

Ditolong Pendidikan
Lampu Ket
oleh Ibu Kanguru Incubator penghangat rumah Poned RS Hidup +

Bidan Desa

......................................
 LAPORAN KESAKITAN NEONATAL (0 - 28 HA

BULAN : ...............................
PUSKESMAS : UPT Puskesmas Bungbulang
KECAMATAN : Bungbulang
KABUPATEN : Garut

KELAHIRAN HIDUP
NO NAMA POSYANDU KATEGORI PENYAKIT DITEMUKAN
L P

Jumlah

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

dr.Hey Kurniawan
NIP.19700223,201001.1.003
AKITAN NEONATAL (0 - 28 HARI)

KEADAAN
DITANGANI DIRUJUK KETERANGAN
SEMBUH MASIH SAKIT MENINGGAL

Bidan Desa

....................................