REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………

Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui

No BB PB Kemungkinan Penyakit Sangat Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Nama Bayi Kunjungan Napas Ikterus Diare Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan TINDAKAN RUJUKAN
Register (gr) (cm) Berat Masalah Pemberian ASI
Masalah Pemberian Minum

Masalah
Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Masalah
Kunjungan Jenis Pemberian Pemberian atau Kode
Penyakit Berat Rendah Tidak Rendah Rendah Tidak Rendah atau
(tgl,bln) Kelamin Nama Ibu Alamat Keluhan Utama Berat Badan Imunisasi Vitamin K1 Keluhan Diagnosa KETERANGAN
Tarikan Sangat Diare Infeksi Terpajan Badan Menurut Menurut Menurut Menurut Keluhan Nasihati
No. urut Pasien (L/P) Kunjungan Infeksi Mungkin Diare Infeksi HIV Bukan Sangat Hari Ini Hari Ini Lain pada ICD X Konseling Kunjungan
Umur LK Suhu KN1/KN2/ Frekuensi dinding Berat/ Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa HIV HIV : Sangat Umur Umur dan Umur Umur dan Ibu Kapan Dalam Luar
Baru atau Pertama atau Bakteri Bukan Ikterus Dehidrasi Tidak Infeksi Rendah Bayi Pengobatan Cara Ulang
(minggu.hari) (cm) (0C) KN3 (x/menit) dada ke Infeksi Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Terkonfir Mungkin Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada kembali Gedung Gedung
Lama (B/L) Ulang (I/U) Lokal Infeksi Berat Diketahui HIV Menurut Menyusui (Hari)
dalam Bakteri Sedang masi infeksi HIV Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah Segera
Umur
Berat Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43