(a)No (a) BB (b) PB

(a) Nama Bayi Kunjungan

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln) Kelamin Nama Ibu Alamat Keluhan Utama
No. urut (b) Pasien (L/P) (d) Kunjungan
(b) Umur (c)LK
Baru atau Suhu Pertama atau
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C) Ulang (I/U)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rina 2400 49
3/1/2023 B 0 minggu 6 hari P Asri Cempaka Putih RT 03 No 7 36 37Kuning dan Mencret I
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : …………………………….
Kecamatan/Kabupaten/Kota : …………………………….

Kemungkinan Penyakit Sangat

Kunjungan Napas Ikterus Diare
Berat

Penyakit
Tarikan
Sangat Diare
dinding Infeksi Mungkin Diare
KN1/ Frekuensi Berat/ Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa
dada ke Bakteri Bukan Ikterus Dehidrasi
KN2/KN3 (x/menit) Infeksi Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi
dalam Lokal Infeksi Berat
Bakteri Sedang
(+/-)
Berat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KN 2 54 - √ √ √
MUR KURANG DARI 2 BULAN
……………………………. /………………………………
……………………………. / ……………………………..

Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui

Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI
Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Pemberian

Berat Rendah Tidak Rendah Rendah Tidak Rendah Vitamin K1
Berat Badan
Infeksi Terpajan Badan Menurut Menurut Menurut Menurut Hari Ini
Infeksi HIV Bukan Sangat
HIV HIV : Sangat Umur Umur dan Umur Umur dan
Tidak Infeksi Rendah
Terkonfir Mungkin Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada
Diketahui HIV Menurut
masi infeksi HIV Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah
Umur
Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

√ √ Tidak ada
 TINDAKAN RUJUKAN

Masalah
Masalah
Pemberian Pengambila atau Kode
atau
Imunisasi n Sampel Keluhan Diagnosa
Keluhan Nasihati
Hari Ini SHK Hari ini Lain pada ICD X Kunjungan
Ibu Konseling Kapan Dalam Luar
Bayi Pengobatan Ulang
Menyusui kembali Gedung Gedung
(Hari)
Segera

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Tidak ada Tidak Biang Kerigat

Putting susu
Berikan
lecet
P59.8
oralit
dan6A00.9
sachet, Zink tablet 10mg selama
√ 10 hari √ 1
KETERANGAN

44
 (a) No BB PB
(a) Nama anak Endemisitas Malaria
Register (kg) (cm)

(a) Endemis
Kunjungan tinggi
Suhu
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu Alamat balita
(0C)
No urut Baru atau (b) Umur Kelamin (c)Endemis (d)Non LiLA ≤6 LK
Lama (thn.bln) Rendah Endemis bln (cm) (cm)
(L/P) (b) Hasil
(B/L)
RDT/
miroskopis

1 2 3 4 5 6 7 8
Asep √ 6,3 68
Nani Desa Mawar Sari RT 01 No.22 37
1/10/2023 B 0 tahun 8 L + falciparu 12 cm 46
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAM
Desa/Puskesmas/ FKTP : …………………………….
Kecamatan/Kabupaten/Kota : …………………………….
Tahun :…...........................

Tanda Bahaya Umum

Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare
Dengan SAGA

Dehidrasi
Kunjungan Tarikan
Keluhan
Pertama/ Gagal Penyakit dinding
Utama Frekuensi Pneumonia Batuk Bukan
Ulang (I/U) Jantung Sangat Stabil dada Pneumonia
(x/menit) Berat Pneumonia Diare
Paru Berat kedalam Diare Diare
(+/-) Dehidrasi
Dehidrasi Tanpa
Ringan/
Berat Dehidrasi
Sedang

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mencret dan kurang nafsu makan
I √ √
KIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
: ……………………………. /………………………………/…..........................
: ……………………………. / ……………………………..
:…........................... /…............................

Diare Demam

Darah
Endemis malaria Non Endemis
Jika ≥14 hari Dalam Campak Demam 2-7 Hari
Tinggi/Rendah Malaria
tinja
Campak
Penyakit Demam Penyakit Campak dengan Dengue Dengue Dengue
Diare Demam
Diare Berat Mungkin Berat dengan Komplikasi Berat dengan Tanpa
Persisten Disentri Malaria Bukan Campak
Persisten dengan Bukan dengan Komplikasi pada Mata (Severe Warning Warning
Berat Malaria
Demam Malaria Demam Berat dan/atau Dengue) Sign Sign
Mulut
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
√
 Masalah telinga Status Gizi Status Pertumbuhan

m 2-7 Hari
Tidak Sangat
Infeksi Infeksi Gizi Buruk Gizi Buruk Beresiko
Ada Gizi Gizi Gizi Pendek Pendek
Mastoiditis Telinga Telinga Dengan Tanpa Obesitas Gizi Normal
Demam Infeksi Kurang Baik Lebih (severely (stunted)
Akut Kronis Komplikasi Komplikasi Lebih
Mungkin Telinga stunted)
Bukan
Dengue

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
√ √ √
tumbuhan Lingkar Kepala Anemia Status HIV

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa
Tinggi Makro Mikro Anemia Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X
Normal Anemia
(tall) sefali sefali Berat Anemia terkonfir HIV Infeksi
masi HIV

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
√ √ IPV √ malaria
A00.9, A06.0, E44 dan b50.9
 Rujukan
Tindakan

Konseling Kapan Kunjungan Keterangan

Dalam Luar
Pengobatan Pemberian Kembali Ulang
Gedung Gedung
Makan Segera (hari)

65 66 67 68 69 70 71
√
oralit, zink 2 √ 2