FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU HAMIL

KABUPATEN/KOTA :……………

PUSKESMAS :……………

KECAMATAN :……………

TANGGAL AUDIT :……………

PETUGAS AUDIT :……………

36
LOKASI AUDIT :……………

I. IDENTITAS IBU HAMIL

NAMA :………….

UMUR :.....................

PEKERJAAN :……………

PENDIDIKAN :……………

KEHAMILAN KE :………….

DARI: …………..

KEHAMILAN SAAT INI

Diinginkan YA TID
AK

KTD YA TID
AK

Jika KTD

a. Kehamilan tidak tepat waktu (mistimed YA TID

pregnancy) AK

b.Kehamilan tidak diinginkan (Unwanted YA TI

pregnancy) DA
K
Hari Pertama Haid Terakhir DD/MM/YY

II. RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

a. Riwayat penyakit infeksi ADA TI

DA
K

b. Riwayat abortus ADA TI

DA
K
c. Riwayat mengalami komplikasi ADA TID
kehamilan : perdarahan, tekanan AK
darah tinggi, udem, kejang

d. Riwayat komplikasi dan penyakit infeksi ADA TID

selama hamil AK

37
e. Riwayat melahirkan BBLR ADA TID
AK

f. Riwayat melahirkan prematur ADA TID

AK

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a. Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi YA TIDAK

b. Keluarga tidak buang air besar sembarangan BABS TIDAK BABS

c. Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat YA TIDAK

d. Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan YA TIDAK

D, Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan YA TIDAK

IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)

a. Berat Badan YA TIDAK

b. Tinggi Badan/Panjang Badan YA TIDAK

c. Lingkar Lengan Atas (LILA) YA TIDAK

V. STATUS GIZI

Antropometri dasar saat awal kehamilan (diukur saat kunjungan pertama ANC (K1) - maksimal umur kehamilan 12 minggu)

TINGGI BADAN (TB) (cm):

BERAT BADAN (BB) (kg):

INDEKS MASSA TUBUH (IMT): KURANG NORMAL LEBIH

LINGKAR LENGAN ATAS (LLA) (cm): KURANG NORMAL LEBIH

LINGKAR PERUT (LP) (cm): KURANG NORMAL LEBIH

VI . IDENTITAS SUAMI

NAMA SUAMI :………………

UMUR :………………

38
PEKERJAAN :…………………

PENDIDIKAN :…………………

TINGGI BADAN (TB) (cm) :…………………

BERAT BADAN (BB) (kg) :…………………

VII. RIWAYAT PENYAKIT

PENYAKIT YANG MENYERTAI SAAT INI

Penyakit menular (TBC, HIV, Malaria) ADA TIDAK

PERNAH MENGIDAP PENYAKIT

TEKANAN KENCING MANIS

DARAH
TINGGI

ANEMIA TIROID

LAINNYA

WILAYAH TEMPAT TINGGAL KASUS MALARIA

TBC

GAKY

A. PERTAMBAHAN BERAT BADAN HAMIL (kg/bulan)

TRIMESTER PERTAMA: SESUAI TIDAK

Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN BB KURANG

Tidak

TRIMESTER SESUAI TIDAK

KEDUA:

Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN BB KURANG

Tidak

TRIMESTER SESUAI TIDAK

KETIGA:

39
 Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN BB KURANG
Tidak

B. TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) (cm)

TRIMESTER PERTAMA: SESUAI TIDAK

Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN KURANG

Tidak

TRIMESTER SESUAI TIDAK

KEDUA:

Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN KURANG

Tidak

TRIMESTER SESUAI TIDAK

KETIGA:

Jika KELEBIHAN PERTAMBAHAN KURANG

Tidak

C. USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K1)/ TRIMESTER 1

UMUR KEHAMILAN:

TAKSIRAN TANGGAL PERSALINAN/

HPL:

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS LAYANAN PRIMER (K5)/ TRIMESTER 3

TAKSIRAN BERAT JANIN (TBJ) (gram): SESUAI TIDAK

Jika Tidak KELEBIHAN KURANG/IUGR

D. RIWAYAT KEHAMILAN

- Konsumsi TTD TERATUR JARANG

- Pemeriksaan Hb NORMAL TIDAK

-Pemeriksaan kehamilan TERATUR TIDAK

(ANC)

40
 - Mual muntah berlebih ADA TIDAK
selama masa kehamilan

- Stressor emosional selama ADA TIDAK

masa kehamilan

- Ibu merokok YA TIDAK

E. RIWAYAT PERSALINAN

BERAT BAYI LAHIR

RENDAH

BAYI LAHIR KURANG

BULAN/ PREMATUR

BAYI LAHIR ASFIKSIA

(SKOR APGAR <7)

F. Faktor Risiko lain, tuliskan:

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)

…………………………………………………………………………………………………………………

VII. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

a Keadaan sanitasi lingkungan BAIK KURANG BURUK

b Kepemilikan Jamban Sehat YA TIDAK

c Perilaku merokok YA TIDAK

suami/anggota keluarga yang
lain

VIII. DATA PENDUKUNG

Kecamatan Posyandu
No
Alat ukur Cara Upaya desa PMT Penyuluhan Ketepatan plotting Rujukan ke
benar ukur/timbang memastikan protein berupa protein kader/Tenaga Puskesmas
benar hewani dikonsumsi hewani dibagikan saat Pelaksana Gizi dilakukan
balita setiap hari Posyandu sesuai indikasIi

Tenaga Melalui dana desa?

Lintas sektoral

41
 1.

2.

Kecamatan Puskesm
as
No
Angka pasien yang Kasus ditangani Pemberian PKGK Pemberian F100 + Input data ePPGBM
sampai di oleh dokter di Puskesmas sesuai mineral mix (standar benar
PKM/pasien yang Puskesmas indikasi WHO) untuk gizi
dirujuk (%) buruk

1.

2.

Kecamatan RSU
D
No
Kasus stunting yang sampai di System rujukan Sumber Pangan Follow-up kasus by
RSUD/kasus yang terindikasi rujuk kasus non-BPJS Olahan untuk name
dibantu dana Keperluan Medis perbulan
bantuan desa Khusus atas indikasi
medis

1.

2.

XI. HASIL AUDIT

1 Diagnosa Kasus : …………………………………………………………………

2 Tatalaksana : …………………………………………………………………

3 Evaluasi : …………………………………………………………………

4 Rencana Tindak Lanjut : …………………………………………………………………

5 Keterangan : …………………………………………………………………

Mengetahui, Kabupaten/Kota, …

Tim Pakar ………. Tim Teknis ……………