Bab Iii

101
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. KEHAMILAN
Nor. Register : 054

Tanggal kunjungan : 19 Februari 2016, Pukul 10.00 wita
Tanggal pengkajian : 19 Februari 2016, Pukul 10.05 wita
I. Langkah I Identifikasi Data Dasar
a. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn”B”
Umur : 35 Tahun / 37 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 20 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : T. S / SD
Pekerjaan : IRT / T. Becak
Alamat : Rangas Timur
b. Anamnesa
Tanggal 19 Februari 2016, Pukul 10.05 wita
1) Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang.
2) Riwayat kehamilan sekarang:
a) Riwayat menstruasi
(1) Menarche : Umur 14 tahun
(2) Siklus haid : 28-30 hari
(3) Lamanya : 6-7 hari
(4) Dismenerhoe : Tidak ada
b) Tanda-tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil tes kehamilan dilakukan pada pada bulan Juni dan
hasilnya (+).
c) Kehamilan kelima dan pernah keguguran satu kali.
102
d) Pergerakan janinnya dirasakan pertama kali pada umur

kehamilan ± 4 bulan dan aktif sampai sekarang, pergerakan
janinnya dalam 24 jam terakhir ± 10 kali.
e) Umur kehamilan ± 9 bulan.
f) Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
kehamilan.
g) Pergerakan janinnya kuat dirasakan terutama disebelah
kanan perut ibu.
h) Mengkonsumsi tablet tambah darah yang diberikan.
i) Keluhan yang dirasakan saat ini : nyeri perut bagian bawah.
j) Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
(1) Kebutuhan nutrisi
(a) Sebelum hamil
Jenis makanan : Nasi, sayur-mayur, lauk-pauk
Frekuensi makan : 3x sehari
Frekuensi minum : 5-7 gelas sehari
(b) Selama hamil
Jenis makanan : Nasi, sayur-mayur, lauk-pauk
(2) Kebutuhan Eliminasi
(a) Sebelum hamil
BAB : 1 kali sehari
BAK : 3-4 kali sehari.
(b) Selama hamil
BAB : 1 kali sehari
BAK : 5-6 kali sehari
(3) Kebutuhan istirahat tidur
(a) Sebelum hamil
Tidur siang : Mulai jam 13.00 wita-14.00 wita
Tidur malam : Mulai jam 22.00 wita-15.00 wita
103
(b) Selama hamil

Tidur siang : Mulai jam 13.00 wita- 14.00 wita
Tidur malam : Mulai jam 22.00 wita-15.00 wita
(4) Kebutuhan personal hygiene
(a) Sebelum hamil
Mandi : 2x sehari
Mencuci rambut : 3-4x seminggu
Menggosok gigi : 2x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari.
(b) Selama hamil : Tidak ada perubahan
(5) Imunisasi TT:
(a) TT I : Tanggal 19 Oktober 2015
(b) TT II : Tanggal 20 November 2015
(c) Kontrasepsi yang pernah digunakan : pil
3) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tabel. 3.1
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Penyulit Anak
Tgl/Bln Tempat Jenis
NO U.K Penolong kehamilan & J B P
Persalinan Persalinan Persalinan Keadaan
persalinan K B B
Tahun ±9 Meniggal
1 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - -
1997 bulan thn 2000
31-12- ±9
2 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - - Baik
2001 bulan
20-03- ±9
2007 bulan
Tahun ±2
4 Di rumah Abortus - Tdk ada - - - Keguguran
2002 bulan
104
4) Riwayat kesehatan
a) Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepar, DM,
paru-paru, anemia berat, penyakit hubungan seksual,
campak, malaria, TBC, gangguan mental, dll.
b) Tidak pernah dioperasi.
c) Tidak pernah menggunakan alkohol / obat-obat sejenisnya.
d) Tidak pernah meminum obat-obatan / jamu.
e) Tidak pernah merokok, makan sirih, iritasi vagina.
f) Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-
obatan.
5) Riwayat psikologis, sosial dan ekonomi
a) Riwayat psikologis
(1) Merasa senang dengan kehamilannya.
(2) Kehamilan saat ini direncanakan, jenis kelamin yang
diinginkan perempuan.
b) Riwayat sosial dan ekonomi
(1) Terjalin hubungan yang baik antara ibu, suami dan
keluarga.
(2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
(3) Status pernikahan syah, sebanyak satu kali, lamanya
pernikahan ± 20 tahun.
6) Riwayat kesehatan keluarga
a) Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, TBC,
hipertensi, dll.
105
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Keadaan emosional: Stabil
4) Tanda-tanda vital
a) TD : 110/80 mmHg
b) N : 80 x/i
c) S : 36,5°c
d) P : 20 x/i
5) TB : 155,5 cm
6) BB
a) Sebelum hamil : 53 kg,
b) Selama hamil : 60 kg, kenaikan BB : 7 kg.
7) LILA : 24,5 cm
8) Pemeriksaan Head Too-Toe
a) Kepala dan wajah
(1) Wajah nampak tidak ada oedema
(2) Wajah nampak simetris kiri dan kanan
(3) Wajah tidak ada cloasmagravidarum.
(4) Mata nampak simetris kiri dan kanan.
(5) Konjungtiva merah muda
(6) Skelera putih
(7) Bibir nampak bersih, lembab dan tidak pecah-pecah.
(8) Bibir tidak ada stomatitis.
(9) Gigi tidak ada karies
b) Leher
(1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
(2) Tidak ada pembesaran getah bening
(3) Tidak ada pembesaran vena jugularis
106
c) Payudara
(1) Simetris kiri dan kanan
(2) Pembesaran payudara sesuai dengan umur kehamilan.
(3) Putting susu nampak menonjol
(4) Tidak ada benjolan
(5) Nampak hiperpigmentasi pada areola mammae
(6) Tidak ada nyeri tekan
(7) Ada pengeluaran kolostrum jika di pencet.
d) Abdomen
(1) Tidak ada luka bekas operasi
(2) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
(3) Tonus otot perut ibu nampak kendor
(4) Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
(5) Nampak linea nigra dan striae albicans.
(6) Palpasi:
(a) Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
di bagian fundus menandakan
bokong janin. TFU 33 cm.
(b) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah
kiri perut ibu menandakan punggung
janin (PUKI).
(c) Leopold III : Teraba bagian yang besar, bulat dan
keras dibagian symfisis yang menan-
dakan kepala janin.
(d) Leopold IV : Ujung jari tangan pemeriksa sudah
tidak dapat bertemu menandakan
kepala janin sudah masuk PAP. BDP
(divergent)
107
(7) DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat dan teratur
disebelah kiri perut ibu frekuensi 128 x/ i
e) Punggung dan pinggang

(1) Tidak ada nyeri punggung dan pinggang.
(2) Posisi tulang belakang lardosis.
f) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Nampak simetris kiri dan kanan.
(2) Tidak ada oedema
(3) Tidak ada varises pada tungkai atas dan bawah
(4) Refleks patella (+) dan tidak ada kekakuan sendi.
g) Pemeriksaan laboratorium
(1) HB : 9 gr/dr
(2) Golongan darah : AB
(3) Protein urin : (-)
II. Langkah II Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : GV PIII AI, Gestasi 38 -40 minggu, PUKI, Kepala, BDP,
Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
a. GV PIII AI
1) DS : Kehamilan yang kelima dan pernah keguguran satu kali.
2) DO : Tonus otot perut ibu nampak kendor nampak linea nigra,
dan striae albicans.
Analisa dan Interpretasi Data
Dari anamnesa ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan
tiga kali dan pernah mengalami keguguran satu kali, pada
pemeriksaan tonus otot perut kendor hal ini di sebabkan karena
pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya
menandakan ibu hamil yang kelima. Pada banyak perempuan kulit di
garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam
kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Pada kulit dinding perut
108
akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan

kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha.
Kemerahan itu sering kali ditemukan warna perak berkilau yang
merupakan sikatrik dari striae sebelumnya yang disebut striae
albicans. (Sarwono Prawirohardjo, 2014)
b. Gestasi 38 -40 minggu
1) DS :
a) Umur kehamilannya ± 9 bln
b) HPHT : Tgl ? -05-2015
2) DO :
a) HTP Tgl ? -02-2016
b) Tgl pengkajian 09 -02 -2016
Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal ?-05-2015 sampai
tanggal pengkajian 09-02-2016 maka gestasi 38-40 minggu. Menurut
rumus Mc.Donald (TFU di bagi 3,5) yaitu 33 cm : 3,5 di dapatkan
9,4 maka sesuai dengan umur kehamilan ibu 9 bulan. (Ai yeyeh
rukiah, 2013)
c. PUKI (Punggung Kiri)
1) DS : Janinnya bergerak kuat bergerak di bagian perut kanan ibu
2) DO :
a) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kiri perut
ibu (PUKI)
b) DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur di sebelah kiri perut ibu
dengan frekuensi 128x/ menit.
Dari anamnesa janinnya kuat bergerak di bagian kanan perut ibu
dan dari hasil pemeriksaan Leopold II teraba keras seperti papan di
sebelah kiri perut ibu (PUKI) serta denyut jantung janin terdengar
jelas dan teratur pada sisi kiri perut ibu. Pemeriksaan leopold II
bertujuan untuk mengetahui apa yang terdapat pada sisi perut ibu
109
baik kanan maupun kiri. pada pemeriksaan bagian kiri sisi perut ibu
teraba datar, keras dan memanjang seperti papan yang menandakan
punggung janin (PUKI). (IBI, 2013)
d. Kepala
1) DS : -
2) DO :
a) Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting di bagian
fundus menandakan bokong, TFU 33 cm.
b) Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, dan keras di bagian
symfisis menandakan kepala janin.
Dari hasil pemeriksaan leopold I teraba bulat, lunak, tidak
melenting di bagian fundus menandakan bokong, TFU 33 cm
leopold III teraba bagian besar, bulat, dan keras di bagian symfisis
menandakan kepala janin. Leopold I yang bertujuan untuk
menentukan bagian janin yang terdapat pada fundus, dari hasil
pemeriksaan teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting yang
menandakan bokong. Leopold III yang bertujuan untuk mengetahui
bagian janin yang ada di bagian bawah uterus. dari hasil pemeriksaan
teraba bulat dan keras di bagian symfisis yang menandakan kepala
janin. (IBI, 2013)
e. BDP (Bergerak Dalam Panggul)
1) DS : -
2) DO : Leopold IV : Ujung jari pemeriksa sudah tidak dapat
bertemu yang menandakan kepala janin sudah BDP
(divergen).
Dari hasil pemeriksaan Leopold IV ujung jari pemeriksa sudah
tidak dapat bertemu yang menandakan kepala janin sudah masuk
PAP (divergen). Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah
bagian bawah janin sudah masuk pintu atas panggul atau belum
110
dimana kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala

sudah masuk pintu atas panggul dan jika kedua tangan konvergen
(saling bertemu) berarti kepala belum masuk pintu atas panggul. dari
hasil pemeriksaan kedua tangan sudah tidak dapat bertemu yang
menandakan bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul.
(IBI, 2013)
f. Tunggal
1) DS : Pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut
ibu
2) DO:
a) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah kiri perut
ibu (PUKI)
b) DJJ terdengar pada satu tempat jelas,kuat, dan teratur di
sebelah kiri perut ibu. Frekuensi 128x/ menit.
Dari hasil anamnesa pergerakan janinnya kuat terutama disebelah
kanan perut ibu dan dari hasil pemeriksaan leopold II teraba keras
seperti papan di sebelah kiri perut ibu DJJ terdengar pada satu
tempat jelas, kuat, dan teratur di sebelah kiri perut ibu. Frekuensi
128x/ menit. Leopold II untuk mengetahui letak punggung janin
pada letak membujur dan kepala janin sebelah kanan atau kiri. Pada
letak lintang hasil temuan berupa posisi janin melintang tehadap
sumbu pangjang ibu, kepala teraba di kanan atau di kiri ibu, bagian
punggung akan teraba dengan jelas, rata, cembung, dan kaku, tidak
dapat digerakkan. Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba
kecil, bentuk atau posisi tidak jelas, dan menonjol, mungkin dapat
bergerak aktif atau pasif. Pada hasil pemeriksaan teraba keras seperti
papan dan memanjang disebelah kiri perut ibu yang menandakan
punggung janin. (IBI, 2013)
111
g. Hidup
1) DS : Pergerakan janin dirasakan pertama kali sejak umur
keha-
milan empat bulan dan aktif sampai sekarang, pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir ± 10 kali.
2) DO : DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat, dan teratur
disebelah kiri perut ibu. Frekuensi 128x/ menit.
Tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada usia
kehamilan 14-16 minggu pada multigravida dan 18-20 minggu pada
primigravida. Denyut jantung terdengar pada umur kehamilan 16-20
minggu. (Sarwono Prawirohardjo, 2014)
h. Keadaan ibu baik
1) DS : Tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, paru-paru,
TBC, dll.
2) DO :
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Keadaan emosional : Stabil
d) Tanda-tanda vital :
(1) TD : 110/80 mmHg
(2) N : 80 x/i
(3) S : 36,5°c
(4) P : 20 x/i
Tanda-tanda vital yang normal yaitu tekanan darah systole 100-
130 / diastole 60-90 mmHg, pernafasan normal orang dewasa 16-24
x/menit, ukuran normal nadi yaitu 60-100 x/menit dan pengukur
112
suhu tubuh normal yaitu 36,5-37,5°c, dari hasil pemeriksaan tanda-

tanda vital dalam batas normal. (Helen Varney, 2008)
i. Keadaan janin baik

1) DS : Pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kanan perut
ibu.
disebelah kiri perut ibu. frekuensi 128 x/ menit
Denyut jantung dasar parameternya 120-160x/menit di
interpretasikan sebagai denyut jantung jantung janin normal, dari
hasil pemeriksaan terdengar denyut jantung janin 128 x/menit.
pertanda keadaan janin baik. (Sarwono Prawirohardjo, 2014)
III. Langkah III Identifikasi Diagnosa /Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung
IV. Langkah IV Tindakan Emergency / Kolaborasi
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan emergency /
kolaborasi
V. Langkah V Rencana Tindakan / Intervensi
a. Tujuan :
1) Kehamilan dapat berlangsung normal sampai aterm
2) Mendeteksi dini adanya tanda-tanda bahaya kehamilan
3) Keadaan ibu dan janin baik
b. Kriteria :
1) Kehamilan mencapai 37-42 minggu
2) Ibu mengetahui adanya tanda-tanda bahaya kehamilan
3) Ibu dan janin dalam keadaan baik dengan TTV dan DJJ dalam
batas normal.
a) TD : Systole 100-130 / 60-90 mmHg
113
b) N : 60-100 x/ menit
c) S : 36,5-37,5°c
d) P : 16-20 x/ menit
5) DJJ : 120-160 x/ menit
c. Intervensi
Tanggal 09 Februari 2016, pukul 10.10 wita
1) Jalin komunikasi yang baik dengan pasien.
Rasional : Komunikasi yang baik dapat memudahkan dalam
melakukan tindakan. (Helen varney, 2008)
2) Beritahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Dengan memberikan informasi tentang hasil
pemeriksaan pada ibu, ibu dapat mengetahui
perkembangan kehamilan dan tidak ada rasa cemas.
(Helen varney, 2008)
3) Berikan HE pada ibu tentang
a) Gizi ibu hamil
Rasional : Kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam
kandungannya. (Helen varney, 2008)
b) Personal hygiene
Rasional : Perubahan anatomi pada perut, genetalia, lipatan
paha menyababkan lipatan kulit menjadi lebih
lembab dan mudah terinfeksi mikroorganisme,
kebersihannya harus dijaga agar ibu merasa
nyaman dalam kehamilannya dan mencegah
terjadinya infeksi terutama pada daerah
genetalia. (Sarwono prawirohardjo, 2014)
c) Istirahat dan tidur yang cukup
Rasional : Istirahat dan tidur sangat di butuhkan ibu untuk
menjaga kesehatan dirinya dan janinnya serta
mengurangi beban kerja jantung yang
114
mengalami peningkatan karena kehamilan.

(Susan klein, 2012)
4) Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu :

a) Perdarahan dari vagina
b) Pengeluaran cairan (yang berbaunya berbeda dengan bau
urin) dari vagina
c) Rasa nyeri hebat di daerah perut
d) Suhu tubuh yang tinggi, demam dan mengigil
e) Vomitus yang berlebihan (sehingga makanan tidak masuk)
f) Sakit kepala yang hebat di daerah frontal (dahi)
g) Penglihatan kabur
h) Urine yang keluar sedikit (selama beberapa jam)
i) Kesulitan atau rasa sakit ketika buang air kecil
j) Pembengkakan pada tangan, kaki dan muka
Rasional : Deteksi secara dini gejala atau tanda bahaya
kehamilan merupakan upaya untuk mencegah
terjadinya gangguan serius dalam kehamilan atau
pun keselamatan ibu hamil, dan segera
menghubungi bidan atau ke fasilitas kesehatan
terdekat apabila menemukan salah satu tanda
bahaya dalam kehamilan. (Sarwono prawirohardjo,
2014)
5) Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi obat FE yang diberikan
oleh bidan secara teratur sebaiknya dikonsumsi sebelum tidur
dengan dosis 1x1.
Rasional : Suplemen ini memenuhi kebutuhan untuk sintesis
hemoglobin selama kehamilan baik kepada ibu
maupun janin untuk membantu kehilangan darah
selama kehamilan dan mencegah perdarahan pada
115
saat persalinan suplemen asam folat 200 hingga 400

mikrogram setiap hari mengurangi anemia.
(Saifuddin, 2013)
6) Beri support mental dan spiritual bagi ibu

Rasional : Memotivasi untuk merasa penuh semangat. (Susan
klein, 2012)
7) Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran.
Rasional : Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam
menghadapi persalinannya, terutama tempat
melahirkan, penolong persalinan, biaya yang di
siapkan dan keluarga yang mendampingi ibu
selama persalinan, mempertimbangkan keuntungan
dan kerugian semua pilihan kelahiran yang terjadi.
(Saifuddin, 2013)
8) Anjurkan pada ibu untuk datang pada kunjungan berikutnya
yaitu 2 minggu kemudian atau kapan saja jika ada keluhan.
Rasional : Memberikan kesempatan bagi petugas kesehatan
untuk memberikan informasi kesehatan secara
esensial serta mengenali secara dini berbagai
penyulit atau gangguan yang terjadi pada ibu
hamil.(Sarwono prawirohardjo, 2014)
VI. Langkah VI Implementasi
a. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, komunikasi terjalin
dengan baik.
b. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, kehamilan ibu
normal dan kondisi ibu dan janin saat ini baik.
c. Memberikan HE pada ibu tentang:
116
1) Menjelaskan tentang gizi ibu hamil yaitu mengkonsumsi

makanan yang beragam, mudah diperoleh, murah / ekonomis,
seperti :
a) Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi,roti.
b) Protein : Ikan, telur, tahu, tempe.
c) Lemak : Kacang-kacangan, dan daging
d) Mineral : Sayur-sayuran seprti bayam, kangkung dll.
e) Vitamin : Buah-buahan seperti pepaya, jeruk
f) Kalsium : Susu
g) Air putih, Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan
bergizi.
2) Personal hygiene meliputi :
a) Mengganti pakaian setiap kali kotor terutama pakaian
dalam.
b) Mandi 2x sehari dengan sabun, menggosok gigi dengan
pasta gigi dan keramas dengan menggunakan sampho.
c) Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit ketiak,
buah dada dan daerah genetalia dengan cara di bersihkan
dengan air dan keringkan, ibu mengerti dan mau menjaga
kebersihan dirinya.
3) Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidak
melakukan pekerjaan berat / melelahkan, tidur siang : 2 jam dan
tidur mala : 8 jam, ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran
petugas.
d. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu :
1) Perdarahan dari vagina
2) Pengeluaran cairan (yang berbaunya berbeda dengan bau urin)
dari vagina
3) Rasa nyeri hebat di daerah perut
4) Suhu tubuh yang tinggi, demam dan mengigil
5) Vomitus yang berlebihan (sehingga makanan tidak masuk)
117
6) Sakit kepala yang hebat di daerah frontal (dahi)

7) Penglihatan kabur
8) Urine yang keluar sedikit (selama beberapa jam)
9) Kesulitan atau rasa sakit ketika buang air kecil
10) Pembengkakan pada tangan, kaki dan muka, ibu mengerti
tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau menemui
tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya
tersebut.
e. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat FE yang diberikan
oleh bidan secara rutin, yaitu : di minum sekali sehari pada malam
hari sebelum tidur, ibu mengerti dan mau mengkonsumsi obat FE
yang di berikan secara rutin.
f. Memberi support mental dan spiritual kepada ibu, ibu mengerti yang
telah disampaikan.
g. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan, berupa kesiapan ibu
dan keluarga dalam menghadapi persalinan terutama tempat
melahirkan, penolong persalinan biaya yang di siapkan dan keluarga
yang mendampingi ibu selama persalinan, ingin melahirkan di
tempat pelayan kesehatan.
h. Menganjurkan pada ibu untuk datang pada kunjungan berikutnya
yaitu 2 minggu kemudian atau kapan saja jika ada keluhan, ibu
bersedia datang kembali pada kunjungan berikutnya atau kapan saja
jika ada keluhan.
VII.Langkah VII Evaluasi
a. Kehamilan berlangsung normal ditandai dengan:
1) Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.
2) Tidak terdapat tanda-tanda bahaya kehamilan.
b. Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan:
1) Tanda-tanda vital :
a) TD : 110/80 mmHg
118
b) N : 80 x/ menit
c) S : 36,5°c
d) P : 20 x/ menit
2) DJJ : 128 X/ menit
B. PERSALINAN
No.Reg : 445/PKMTTL/13/II/2016
Tanggal Masuk : 16 Februari 2016, pukul 14.35 wita
Tanggal Partus : 16 Februari 2016, pukul 15.52 wita
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016, pukul 14.40 wita
a. Identitas Istri / Suami
Umur : 35 tahun / 37 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 20 tahun
Pekerjaan : IRT / Nelayan
b. Anamnesa
Tanggal: 16 Februari 2016, pukul 09.30 wita
1) Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah tembus belakang
disertai pengeluaran lendir dan darah.
2) Riwayat Keluhan Utama :
a) Merasakan mules-mules sejak jam 09.30 wita
b) Sifat keluhan hilang dan timbul.
c) Upaya klien mengatasi keluhan dengan mengelus-elus
perutnya.
3) Riwayat Kehamilan Ini:
119
a) HPHT : Tgl ? -05-2015

HTP : Tgl ? -02-2016
b) Riwayat menstruasi:
(1) Menarche : 14 tahun
(2) Siklus menstruasi: 28-30 hari
(3) Lamanya haid : 5-7 hari
(4) Konsistensi : Encer
(5) Dismenorhea : Tidak ada
c) Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur
kehamilan ± 4bulan.
d) Pergerakan janin dirasakan dalam 24 jam terakhir ± 10
kali/hari.
e) Merasa lelah karena melakukan aktivitas di rumah.
f) Tanda-tanda persalinan : 4x/ 10 menit (durasi 35-40 detik)
g) Pengeluaran lendir dan darah, warna merah darah.
h) Ibu sudah pernah imunisasi TT sebanyak dua kali di
puskesmas Totoli.
4) Riwayat pemenuhan kebutuhan gizi
a) Kebutuhan Nutrisi
(1) Selama Hamil
(a) Jenis makanan : Nasi, sayur-mayur, lauk-pauk
(b) Frekuensi : 3x sehari
(c) Jenis minuman : 5-7 gelas sehari
(d) Tidak ada makanan dan minuman pantangan.
(2) Saat Inpartu
(a) Jenis makanan : Bubur
(b) Frekuensi : 1x sehari
(c) Jenis minuman : Teh manis dan air putih
±100 cc.
(d) Tidak ada makanan dan minuman pantangan.
b) Kebutuhan eliminasi
120
(1) Selama hamil

(a) BAB
Frekuensi : 1-2 x sehari
Warna : Kekuning-kuningan
Bau : Khas
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
(b) BAK
Frekuensi : 5-8 x sehari
Warna : Kekuning-kuningan, jernih
Bau : Khas
Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada
(2) Saat inpartu
(a) BAB : Belum pernah
(b) BAK : 2x
c) Kebutuhan istirahat dan tidur
(1) Selama hamil
(a) Tidur siang : Pukul 14.00-15.00 wita
(b) Tidur malam : Pukul 20.00-05.00 wita
(2) Saat inpartu
(a) Tidur siang : Belum pernah tidur
(b) Tidur malam : Belum pernah tidur
d) Personal hygiene
(1) Selama hamil
(a) Mandi : 2x sehari
(b) Keramas : 2x seminggu
(c) Sikat gigi : 2x sehari
(2) Saat inpartu
(a) Mandi : Belum pernah
(b) Keramas : Belum pernah
121
(c) Sikat gigi : Belum pernah
5) Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas Yang Lalu
Tabel. 3.2
Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas Yang Lalu
Penyulit Anak
N Tgl/bln Tempat Jenis kehamilan
U.K Penolong J B P
O Persalinan Persalinan Persalinan & Keadaan
K B B
persalinan
±9 Meniggal
1 Tahun 1997 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - -
bulan thn 2000
±9
2 31-12-2001 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - - Baik
bulan
±9
3 20-03-2007 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - - Baik
bulan
±2
4 Tahun 2003 Di rumah Abortus - - - - - Meniggal
bulan
c. Pemeriksaan Fisik
3) Keadaan emosional : Stabil
a) TD : 120/90 mmHg
b) N : 80 x/i
c) S : 36,6°c
d) P : 20 x/i
5) TB : 155,5 cm
122
6) BB : 60 kg
7) LILA : 24,5 cm
8) Pemeriksaan Head To- Toe

a) Kepala dan wajah
(2) Wajah tidak ada oedema, dan cloasma gravidarum
(4) Konjungtiva nampak merah muda dan skelera putih
(5) Bibir nampak merah muda dan tidak ada stomatitis
(6) Gigi nampak tidak ada karies.
b) Leher
c) Payudara
(1) Nampak simetris kiri dan kanan
(2) Putting susu menonjol
(5) Colostrum ada jika dipencet
d) Abdomen
(1) Tidak ada bekas luka operasi
(2) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
(3) Tonus otot perut nampak kendor
(4) Nampak linea nigra dan striae albicans
123
(5) Palpasi :
(a) Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
di bagian fundus menandakan bokong
janin. TFU 30 cm x LP 88 cm = 2640
gr.
(b) Leopold II : Teraba keras seperti papan di sebelah
kiri perut ibu yang menandakan
punggung janin. (PUKI)
(c) Leopold III : Teraba bagian besar, bulat dan keras
dibagian symfisis yang menandakan
kepala janin.
(d) Leopold IV : Kedua ujung jari tangan pemeriksa
tidak bertemu yang menandakan
kepala janin sudah BDP (divergen).
(6) DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat dan teratur
disebelah kanan perut ibu frekuensi 134 x/ menit.
(7) His 4 x/10 menit lamanya (35- 40 detik)
e) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Tidak ada oedema
(2) Tidak ada varises pada tungkai atas dan bawah
(3) Refleks patella (+)
f) Pemeriksaan Dalam (VT I)
(1) Keadaan Vulva & Vagina : Tidak ada kelainan
(2) Portio : Tipis dan lunak
(3) Pembukaan : 8 cm
(4) Ketuban : (-) jernih
(5) Presentase : LBK
(6) Penurunan : Hodge III
(7) Posisi : UUK kiri depan
(8) Moulase : Tidak ada
124
(9) Kesan panggul : Normal

(10) Pelepasan : Lendir bercampur darah
g) Pemeriksaan Laboratorium
(1) HB : 9 gr/dl
(2) Golda : AB
(3) Protein : (-)
II. Langkah II Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

Diagnosa : GV PIII AI, 38-40 minggu, PUKI, Kepala, BDP, Tunggal,
Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, Inpartu kala 1 fase aktif.
a. GV PIII AI
1) DS : Kehamilan yang lima, dan pernah keguguran satu kali.
2) DO :
a) Tonus otot perut nampak kendor
b) Nampak linea nigra dan striae albicans.
Dari anamnesa ibu mengatakan hamil yang kelima, melahirkan
tiga kali dan pernah mengalami keguguran satu kali, pada
pemeriksaan tonus otot perut kendor hal ini di sebabkan karena
pernah mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya
menandakan ibu hamil yang kelima. Pada banyak perempuan kulit di
garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam
kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Pada kulit dinding perut
akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan
kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha.
Kemerahan itu sering kali ditemukan warna perak berkilau yang
merupakan sikatrik dari striae sebelumnya yang disebut striae
albicans. (Sarwono Prawirohardjo, 2014)
b. Gestasi 38-40 minggu
1) DS :
a) HPHT : ? -05-2015
125
b) Umur kehamilan : ± 9 bulan

2) DO :
a) HTP : ? -02-2016
b) Tgl. Pengkajian : 16-02-2016
c) TFU : 30 cm

Menurut rumus Neagle dan HPHT Tanggal ? -05-2015 sampai
tanggal pengkajianTanggal 16-02-2016 maka gestasi 38-40 minggu.
Menurut rumus Mc Donald (TFU dibagi 3,5) yaitu 30 cm : 3,5 di
dapatkan 8,6 maka sesuai dengan umur kehamilan ibu ± 9 bulan.
(Ai yeyeh rukiah, 2013)
c. PUKI
ibu.
2) DO :
a) Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan
disebelah kiri perut ibu menandakan punggung janin
disebelah kiri. (PUKI)
b) DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat, dan teratur
disebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 134x/ menit.
Dari anamnesa pergerakan janinnya kuat terutama disebelah
kanan perut ibu dan dari hasil pemeriksaan leopold II teraba keras
memanjang seperti papan disebelah kiri perut ibu menandakan
punggung janin disebelah kiri (PUKI), DJJ terdengar pada satu
tempat jelas, kuat, dan teratur disebelah kanan perut ibu dengan
frekuensi 134x/ menit denyut jantung janin terdengar jelas dan
teratur pada sisi kiri perut ibu. Leopold II bertujuan untuk
mengetahui apa yang terdapat pada sisi perut ibu baik kanan maupun
126
kiri. pada pemeriksaan bagian kiri sisi perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan pertanda punggung janin sebelah kiri.
(IBI, 2013)
d. Kepala
1) DS : -
2) DO :
a) Leopold I : Teraba bagian lunak, bulat dan bila di gerakkan
tidak melenting menandakan bokong, TFU 30 cm.
b) Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, dan keras yang
menandakan kepala janin.
Dari hasil pemeriksaan Leopold I teraba bagian lunak, bulat dan
bila di gerakkan tidak melenting menandakan bokong. TFU 30 cm
Leopold III Teraba bagian besar, bulat, keras dan bila di gerakkan
melenting menandakan kepala janin. Leopold I yang bertujuan untuk
menentukan bagian janin yang terdapat pada fundus, Dari hasil
pemeriksaan teraba bagian lunak, bulat, dan bila digerakkan tidak
melenting menandakan bokong. Leopold III yang bertujuan untuk
mengetahui bagian janin yang ada dibagian bawah uterus. Dari hasil
pemeriksaan teraba bagian besar, bulat keras dan bila digerakkan
melenting menandakan kepala janin. (IBI, 2013)
e. BDP (Bergerak Dalam Panggul)
1) DS : -
2) DO : Leopold IV : Kedua ujung jari tangan pemeriksa tidak
saling bertemu yang menandakan kepala janin sudah BDP
(Divergen).
127
Leopold IV yang bertujuan untuk mengetahui apakah bagian

bawah janin sudah masuk pintu atas panggul atau belum dimana
kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala sudah
masuk pintu atas panggul dan jika kedua tangan konvergen (saling
bertemu) berarti kepala belum masuk pintu atas panggul. Dari hasil
pemeriksaan kedua jari pemeriksaan sudah tidak bertemu pertanda
kepala sudah masuk pintu atas panggul. (IBI, 2013)
f. Tunggal
ibu.
2) DO :
a) DJJ terdengar pada satu tempat jelas, kuat dan teratur
disebelah kiri perut ibu, frekuensi 134x / menit.
b) Palpasi:
(1) Leopold I : Bokong, TFU 30 cm
(2) Leopold II : PUKI
(3) Leopold III : Kepala
(4) Leopold IV : BDP
Dengan pergerakan janin hanya dirasakan pada satu tempat,
pada palpasi leopold hanya dirasakan satu kepala, satu punggung,
satu bokong, dan bagian-bagian kecil janin yang menandakan janin
tunggal. ( Sarwono prawirohardjo, 2014)
g. Hidup
1) DS : Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan
sampai sekarang.
dengan frekuensi 134x/menit.
Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin mulai bergerak
pada umur kehamilan 18 minggu (primi) dan pada kehamilan 16
128
minggu (multi) dan auskultasi terdengar denyut jantung janin

pertanda hidup. (Helen varney, 2008)
h. Keadaan ibu baik

1) DS : -
2) DO :
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Keadaan emosional : Stabil
d) Tanda-tanda vital :
(1) TD : 120/90 mmHg
(2) N : 82 x/i
(3) S : 36,6°c
(4) P : 20 x/i
Tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu: systolik 100-130/
diastolik 60-90 mmHg, pernapasan normal orang dewasa 16-24
x/menit, ukuran normal nadi yaitu 60-80 x/menit dan pengukur suhu
tubuh normal yaitu 36,5-37,5°c. (Marmi, dkk, 2015)
e) Keadaan janin baik
1) DS : -
disebelah kiri perut ibu dengan frekuensi 134 x/ menit.
Denyut jantung dasar parameternya 120-160 x/menit di
interpretasikan sebagai denyut jantung jantung janin normal. dari
129
hasil pemeriksaan terdengar denyut jantung janin 134 x/menit.

pertanda keadaan janin baik. (Sarwono prwairohardjo, 2014)
f) Inpartu kala 1 fase aktif

1) DS : Nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai
pengeluaran lendir dan darah
2) DO :
a) VT I
(1) Keadaan Vulva & Vagina : Tidak ada kelainan
(2) Portio : Tipis dan lunak
(3) Pembukaan : 8 cm
(4) Ketuban : (-) Jernih
(5) Presentase : LBK
(6) Penurunan : Hodge III
(7) Posisi : UUK kiri depan
(8) Moulase : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : Lendir bercampur darah
Pada fasse aktif serviks membuka dari 4-10 cm biasanya dengan
percepatan 1 cm atau lebih per jam hingga membuka 10 cm. (Nurul
Jannah, 2015)
Kontraksi memiliki efek tambahan, yaitu menjangkau uterus
yang membentuk telur yang berukuran sekitar 5-10 cm diikuti
penurunan leher bidang horizontal akibatnya kolumna vertebralis
130
janin menjadi lurus sehingga menarik kutub atas janin bersentuhan

langsung dengan fundus uteri yang berkontraksi, sementara kutub
bagian bawah menuju kebawah uterus dan terdorong masuk kedalam
velvis. (Helen Varney, 2008)
III. Langkah III Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung
IV. Langkah IV Tindakan Emergency / Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan emergency /
kolaborasi
V. Langkah V Rencana Tindakan / Intervensi
a. Tujuan :
1) Kala 1 fase aktif berlangsung normal
2) Keadaan ibu baik
3) Keadaan janin baik
b. Kriteria :
1) Kala 1 fase aktif pada multigravida normalnya berlangsung 2-7
jam
2) Keadaan ibu dan janin baik dengan TTV dan DJJ dalam batas
normal:
(a) TD : Systole 100-130 / diastole 60-90 mmHg
(b) N : 60-80 atau 60-100 x/menit
(c) S : 36,5-37,5°C
(d) P : 16-24 x/menit
(e) DJJ : 120-160 x/menit
3) Kontraksi uterus tetap baik 4-5 x/ 10 menit durasi > 40
c. Intervensi
131

melakukan tindakan. (Helen varney, 2008)
2) Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
untuk sementara proses persalinan berlangsung normal.
Rasional : Menyakini filosofi bahwa ibu/individu berhak untuk
mengetahui apa yang terjadi pada tubuh mereka
bidan perlumenjelaskan proses kemajuan persalinan
sebagai upaya intervensi pada isklus takut tegang
nyeri, dengan demikian nyeri yang timbul karena ras
takut juga berkurang. (Helen varney, 2008)
3) Beri ibu air minum dan makan secukupnya
Rasional : Minum air atau teh manis dan asupan makanan yang
cukup selam persalinan akan memberikan lebih
banyak energi memperlambat dan menccegah
terjadinya dehidrasi dan untuk memberikan energi.
4) Obsevasi DJJ, his dan nadi setiap 30 menit
Rasional : Mendengarkan keteraturan denyut jantung janin
dalam data dasar DJJ penting merasakan jeda
kontraksi selama beberapa kali interval dalam 10
menit guna memastikan konsistensi DJJ harus di
auskultasi setelah kontraksi untuk menetukan
apakah ada perubahan atau tidak. (Helen varney,
2008)
5) Anjurkan ibu untuk istirahat diantara setiap kontraksi.
Rasional : Beberapa penyebab persalinan lambat atau
persalinan macet pada kala I adalah ibu ketakutan
atau khawatir atau tegang serta ibu keletihan dan
apabila hal tersebut terjadi ibu akan mengalami
proses persalinan yang lama dan berbahaya. (Susan,
2012)
132
6) Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2 jam.

Rasional : Kandung kemih ynag penuh sulit untuk meraba
struktur janin di bawah kandung kemih sehingga
dapat mengaburkan temuan yang berkaitan dengan
bagian presentase dan ketidak nyaman. (Helen
varney, 2008)
7) Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
Rasional : Frekuensi pemeriksaan dalam dilakukan sesuai
dengan kondisi wanita dan kemampuan bukan
untuk menggunakan parameter evaluasi kemajuan
persalinan berdasarkan pembukaan serviks dan
kemajuan presentase. (Helen varney,2008)
8) Anjurkan ibu relaksasi dengan cara mengambil nafas dan
mengeluarkan nafas dalam setelah masing-masingkontraksi.
Rasional : Tehnik berfungsi ganda tidak hanya meningkatkan
relaksai tetapi juga berfungsi membersihkan nafas
dengan menghilangkan kemungkianan hiperventilasi
selama kontraksi atau memutus pola nafas cepat dan
saat yang sama relaksasi akan semakin meningkat.
9) Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri jika belum ada
perasaan untuk mengedan karena ketuban sudah pecah.
Rasional : Posisi-posisi yang nyaman dalam persalinan boleh
berbaring miring jika ibu berbaring telentang maka
berat uterus dan isinya (janin, cairan, plasenta, dll)
akan menekan vena kava inferior hal ini akan
mengakibatkan aliran daran turun dari sirkulasi ibu
ke plasenta. (Helen varney, 2008)
10) Anjurkan ibu mengedan yang baik yaitu mengambil nafas
sebelum mengedan.
133
Rasional : Apabila wanita mengedan sebelum pembukaan

lengkap dorongan bagian plasenta terhadap serviks
yang belum berdilatasi hanya akan menyebabkan
odema serviks jika odema yang tejadi cukup parah
maka akan menhambat persalinan atau
meningkatkan laserasi serviks dan perdarahan
karena serviks yang kongesti akan menjadi rapuh.
11) Anjurkan keluarga untuk mengusap atau memijat bokong ibu

untuk mengurangi nyeri.
Rasional : Usapan pada punggung yang dapat meningkatkan
dukungan dan kenyamanan bagi wanita bersalin
lokasi nyeri yang terlokalisasi yang timbul akibat
tekana kepala janin pada tulang belakang rasa nyeri
ini dapat memburuk jika janin ini berada pada posisi
ubun-ubun kecil belakang memberikan tekanan
eksternal pada tulang belakang, menghilangkan
tekanan internal pada tulang belakang pada janin
sehingga mengurangi nyeri. (Helen varney, 2008)
12) Beri tahu keluarga untuk memberikan support.
Rasional : Asuhan fisik dan psikologis kehadiran seorang
pendamping secara terus-menerus pengurangan
rasa sakit dan penerimaan atas sikap dan
perilakunya upaya untuk mengatasi gangguan
emosional dan pengalaman menegangkan melalui
asuhan sayang ibu. (Helen varney, 2008)
134
a. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, komunikasi terjalin

dengan baik.
b. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
untuk saat ini proses persalinan berlangsung normal, ibu mengerti
yang telah di sampaikan.
c. Memberikan ibu makan dan minum secukupnya, ibu makan dan
minum sedikit-sedikit.
d. Mengobservasi denyut jantung janin, his, dan nadi setiap 30 menit,
Pukul 14.40 wita: His 4x10 menit durasi > 40 detik, DJJ:134x/ menit
Pukul 15.10 wita: His 5x10 menit durasi 40-45 detik, DJJ :130x/
menit
Pukul 15.40 wita : His 5x10 menit durasi 40-45 detik, DJJ :130x/
menit
e. Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara setiap kontraksi, ibu
nampak istirahat diantara setiap kontraksi.
f. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2
jam, ibu buang air kecil setiap ada perasaan ingin buang air kecil.
g. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ada indikasi,
VT II,
Tanggal 16 Ferbruari 2016, pukul 15.40 wita
Keadaaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) Jernih
Presentase : LBK
Posisi : UUK di bawah sympisis
Penurunan : Hodge IV
Molase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir bercampur darah
135
h. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara

menghirup udara melalui hidung dan mengeluarkannya melalui
mulut dalam setelah masing-masing kontraksi, ibu nampak
melakukannya.
i. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri jika belum ada
perasaan untuk mengedan karena ketuban sudah pecah, ibu nampak
berbaring miring kiri.
j. Menganjurkan ibu mengedan yang baik yaitu mengambil nafas
sebelum mengedan, ibu mengerti.
k. Menganjurkan keluarga untuk mengusap atau memijat bokong ibu
untuk mengurangi nyeri, keluarga pasien nampak mengusap dan
memijat bokong ibu.
l. Memberitahu keluarga untuk memberikan support, keluarga nampak
mendampingi dan memberikan semangat kepada ibu.
a. Kala 1 fase aktif berlangsung normal.
b. Keadaan ibu dan janin baik dengan TTV dan DJJ dalam batas
normal.
1) TD : 120/90 mmHg
2) N : 80 x/menit
3) S : 36,5-37,5°C
4) P : 20 x/menit
5) DJJ : 130 x/menit
c. kontraksi uterus tetap baik 5 x/ 10 menit durasi 40-45 detik
136
Tabel. 3.4
Catatan Perkembangan Persalinan
NAMA &
HARI/ TGL CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
& JAM (SOAP)
PETUGAS
Selasa, KALA II
16/02/2016 S : 1. Sakitnya makin bertambah
Jam 2. Adanya rasa ingin BAB
15.40 wita 3. Adanya dorongan kuat untuk meneran
4. Adanya pengeluaran lendir bercampur
darah
O :1. Perineum nampak menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. HIS 5x / 10 menit (40-45”)
4. DJJ 130x/ menit
5. Pemeriksaan dalam,
Tanggal 16-02- 2016, pukul 15.40 wita
Keadaan vulva/vagina : Tidak ada
137
kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Presentase : LBK
Posisi : UUK dibawah
sympisis
Penurunan : H IV
Moulase : Tidak ada
Pelepasan : Lendir bercampur
darah
A : Inpartu kala II
P : 1. Mengamati dan melihat tanda gejala kala
II persalinan, yaitu perineum menonjol,
vulva dan spinter ani membuka, serta ibu
mampunyai dorongan kuat untuk
meneran.
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-
obatan esessial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan
komplikasi segera pada ibu dan bayi baru
lahir, peralatan siap pakai.
3. Memakai celemek plastik atau dari bahan
yang tidak tembus cairan, celemek telah
digunakan.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhia-
san dan jam tangan memcuci kedua
tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian keringkan.
5. Memakai sarung tangan DTT pada salah
138
satu tangan yang akan melakukan

pemeriksaan dalam.
6. Memasukkan oxytosin kedalam spoit
dengan menggunakan tangan yang
memakai sarung tangan.
7. Membersihkan vulva dan perineum dari
arah vulva ke perineum dengan
menggunakan kapas yang dibasahi air
DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan lengkap.
Tanggal 16-02-2016, pukul 15.40 wita

Keadaan vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Presentase : LBK
Posisi : UUK dibawah
sympisis
Penurunan : H IV
Moulase : Tidak ada
Pelepasan : Lendir bercampur
darah
9. Mendekontaminasikan sarung tangan
kedalam larutan clorin 0,5%.
10. Memeriksa DJJ dinantara kontraksi
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan
sudah lengkap keadaan ibu dan janin
bayi.
139
12. Meminta keluarga untuk membantu

menyiapkan posisi yang nyaman untuk
meneran.
13. Melakukan pimpinan meneran pada saat
ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran.
14. Menganjurkan ibu miring kiri, pada saat
ibu tidak mempunyai dorongan untuk
meneran.
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut
ibu untuk mengeringkan bayi, jika
kepala bayi nampak dengan diameter 5 -
6 cm membuka vulva.
16. Meletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian
sebagai alas bokong ibu.
17. Membuka kembali tutup partus set dan
melihat kembali kelengkapan alat dan
bahan. Alat dan bahan dalam wadah
partus set dalam keadaan lengkap.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan, sarung tangan telah digunakan.
19. Setelah kepala bayi nampak dengan
diameter 5-6 cm membuka vulva,
lindungi perenium dengan satu tangan
yang dilapisi dengan kain dan tangan
yang satunya menahan kepala bayi untuk
mempertahankan posisi defleksi.
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan
tali pusat (ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi) segera lanjutkan
proses kelahiran bayi, tidak terjadi lilitan
140
tali pusat.
21. Menunggu putaran paksi luar yang
berlangsung secara spotan, tidak terjadi
trauma.
22. Setelah putaran paksi luar selesai
memegang kepala bayi secara biparietal
lembut gerakkan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan lahir
kemudian gerakkan ke arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang,
tidak terjadi trauma.
23. Setelah kedua bahu lahir geser tangan

bawah untuk menopang kepala dan bahu
gunakan tangan atas untuk menelusuri
dan memegang lengan dan siku bagian
atas, tidak terjadi ruptur
24. Setelah tubuh dan badan lahir,
melakukan penelusuran tangan atas
berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki, pegang kedua mata kaki
(masukkan jari telunjuk diantara kedua
tungkai dan pegang kedua tungkai
dengan melingkarkan ibu jari pada satu
sisi dan jari-jari lainya pada sisi yang
lain agar bertemu dengan jari telunjuk,
bayi lahir pukul 15.52 wita.
25. Melakukan penilaian selintas, bayi cukup
bulan, bayi menangis kuat dan bernafas
tanpa kesulitan bayi bergerak dengan
aktif, Apgar Skor 8/10.
141
26. Mengeringkan tubuh bayi di mulai dari

muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali telapak tangan tanpa
menghilangkan verniks, tidak terjadi
hipotermi.
27. Memeriksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada janin ke dua, idak
ada lagi janin kedua.
28. Memberi tahu ibu bahwa ia akan di
suntik oxytosin agar uterus berkontraksi
baik, ibu menyetujui tindakan yang akan
dilakukan.
29. Dalam waktu 1 menit bayi lahir
melakukan penyuntikkan oksitosin 10 IU
secara IM di 1/3 distal lateral paha
(lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin), ibu telah disuntik.
30. Selama 2 menit sejak bayi lahir pegang
tali pusat dengan satu tangan pada sekitar
5 cm dari pangkal pusat bayi , kemudian
jari telunjuk dan jari tengah tangan lain
menjepit tali pusat dan geser hingga 3
cm proksimal dari pusar bayi klem tali
pusat pada titik tersebut kemudian tahan
klem ini pada posisinya gunakan jari
telunjuk dan tengah tangan lain
mendorong isi tali pusat ke arah ibu
(sekitar 5cm ) dan klem tali pusat sekitar
2 cm distal dari klem pertama, alipusat
telah diklem.
31. Memegang tali pusat yang telah di klem
142
(lindungi perut bayi) melakukan

pemotongn tali pusat di antara kedua
klem tersebut, tali pusat telah dipotong.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT
steril pada salah satu sisi kemudian
kembali ke benang tersebut mengikat
dengan simpul kunci, tali pusat telah di
ikat.
33. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada
ibu untuk kontak kulit ibu bayi luruskan
bahu bayi sehingga dada bayi menempel
di dada ibunya ,usahakan kepala bayi
berada di antara payudara ibu dengan
posisi lebih rendah dari puting susu atau
areola mammae ibu, bayi nampak berada
di atas dada ibu untuk IMD.
Selasa, KALA III

16/02/2016 S : 1. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
Jam 2. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
15.52 wita O : 1. Keadaan umum baik
2. Bayi lahir spontan, PBK Tanggal 16-
Februari-2016, pukul 15.52 wita, dengan
jenis kelamin Perempuan, BB: 2700 gr,
LK : 33 cm, LD : 31,5 cm dan PB : 49
cm.
3. Kala II berlangsung ± 12 menit dengan
tidak ada penyulit
4. TFU setingga pusat
5. Perdarahan ± 50 cc
6. Ada semburan darah dari jalan lahir
143
secara tiba-tiba dan berhenti.

7. Tali pusat bertambah panjang
8. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan
keras
A : Perlangsungan Kala III
P : 1. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar
5–10 cm dari vulva.
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada
perut bagian bawah ibu dan tangan
kanan pada tali pusat, kontraksi uterus
baik teraba bundar dan keras,
penegangan tali pusat terkendali.
3. Melakukan dorso-cranial dan menegang-
kan tali pusat sehingga plasenta terlepas,
sambil menegangkan tali pusat sejajar
lantai kearah bawah kemudian kearah
atas mengikuti sumbu poros jalan lahir,
tali pusat bertambah panjang.
4. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
pada saat plasenta muncul di introtus
vagina pegang dan putar plasenta searah
jarum jam hingga selaput ketuban
terpilin tempatkan plasenta pada wadah
yang telah di sediakan, plasenta dan
selaput ketuban lahir lengkap pukul
15.57 wita.
5. Melakukan masase dengan meletakkan
telapak tangan di atas fundus dengan
lembut gerakkan secara melingkar
hingga uterus berkontraksi, kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar.
144
6. Memeriksa kedua bagian plasenta

(meternal-fetal) memastikan plasenta
telah lahir lengkap.
Selasa, KALA IV
16/02/2016 S : Merasa lelah dan lemah setelah melahirkan
Jam O : 1. Keadaan umum baik, kesadaran compos-
16.12 wita mentis.
2. Plasenta dan selaput ketuban lahir leng-
kap pukul 15.57 wita.
3. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan
keras
4. Perdarahan ± 50 cc
5. TFU 1 jari bawah pusat
6. Kandung kemih kosong
7. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 °c
P : 20 x / menit
8. Kala III berlangsung ± 5 menit.
A : Perlangsungan Kala IV
P : 1. Memeriksa adanya laserasi pada vagina
dan perineum dan melakukan penjahitan
bila laserasi tersebut menimbulkan
perdarahan, tidak ada laserasi pada
vagina dan perineum.
2. Memeriksa kontraksi uterus, tinggi
fundus serta perdarahan pervaginam,
kontraksi uterus baik, TFU 1 jrbpst dan
serta perdarahan ± 50 cc.
3. Mencelupkan sarung tangan kedalam
145
larutan clorin 9,5 % bersihkan noda

darah dan cairan tubuh, sarung tangan
telah bersih.
4. Memastikan kontraksi uterus baik dan
kandung kemih kosong, kontraksi uterus
baik dan kandung kemih kosong.
5. Mengajarkan ibu/keluarga untuk melaku-
kan masase uterus dan menilai kontraksi,
ibu dan keluarga mengetahui cara masase
uterus dan menilai kontraksi.
6. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah,
jumlah kehilangan ± 50 cc.
7. Memeriksa tekanan darah nadi dan
kandung kemih ibu setiap 15 menit pada
jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam kedua.
a. Jam ke 1:
(1) Pukul 16.12 wita : TD 120/80
mmHg, N : 80 x/menit, , S
36,5°c, P : 20x/ menit, kandung
kemih kosong, kontraksi uterus
baik, TFU 1 jrbwpst, perdarahan
± 50 cc.
(2) Pukul 16.27 wita : TD 120/80
mmHg, N : 80 x/menit, P : 20x/
menit, kandung kemih kosong,
kontraksi uterus baik, TFU 1
jrbwpst, perdarahan ± 30 cc.
(3) Pukul 16.40 wita : TD 120/80
mmHg, N 80 x/menit, P : 20x/
146

(4) Pukul 14.57 wita : TD 120/80

d. Jam ke 2:
(1) Pukul 17.27 wita : TD 120/90
mmHg, N : 80 x/menit, , S
36,5°c, P : 20x/ menit, kandung
kemih kosong, kontraksi uterus
baik, TFU 1 jrbwpst, perdarahan
± 10 cc.
(2) Pukul 17.57 wita : TD 120/90
8. Memantau kembali keadaan bayi dan
memeriksa pernafasan dan suhu bayi,
DJB : 124x/ menit, P : 47 x/menit, S :
36,8°c
9. Menempatkan semua peralatan bekas
pakai ke dalam larutan clorin 0,5 %
untuk mendekontaminasi selama 10
menit, peralatan telah di rendam ke
dalam larutan clorin 0,5%.
10. Membuang bahan-bahan yang telah
terkontaminasi kedalam tempat sampah
147
yang sesuai, semua bahan yang telah

terkontaminasi telah di buang pada
tempat sampah yang sesuai.
11. Membersihkan ibu dari paparan darah
dan cairan tubuh dengan air DTT, ibu
telah di bersihkan.
12. Memastikan ibu merasa nyaman dan
menganjurkan pada keluarga untuk
memberi makan dan minum yang di
inginkan, ibu merasa nyaman, ibu makan
sepiring bubur dan minum air putih ±
100 cc
13. Mendekontaminasi tempat persalinan
dengan larutan klorin 0,5%, tempat
bersalin telah di bersihkan.
14. Mencelupkan sarung tangan ke dalam
larutan clorin 0,5% lepaskan secara
terbalik, sarung tangan di
dekontaminasikan selama 10 menit.
15. Mencuci tangan dengan sabun dan
dibawah air mengalir, keringkan dengan
handuk kering dan bersih, kedua tangan
telah di bersihkan.
16. Memakai sarung tangan steril pada
kedua tangan.
17. Memberikan salep mata profilaksis
infeksi, Vit. K 1 mg di paha kiri antero
lateral secara IM dan pemeriksaan bayi
baru lahir, salep mata dan Vit. K telah
diberikan, BB : 2700 gram, PB : 49 cm,
LK : 33 cm, LD: 31,5 cm.
148
18. Memberikan imunisasi HB 0 di paha

kanan setelah satu jam pemberian Vit. K,
bayi telah di HB 0.
19. Melepaskan sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan di rendam kedalam
larutan clorin 0,5 %, sarung tangan telah
di dekontaminasikan selama 10 menit.
20. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan
air mengalir kemudian keringkan.
21. Melengkapi partograf, partograf terisi
lengkap
C. BAYI BARU LAHIR

No.Reg : 445/PKMTTL/13/II/2016
Tanggal Lahir : 16 Februari 2016, pukul 15.52 wita
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016, pukul 15.55 wita
a. Identitas Bayi
Nama : Bayi NY”S”
Tanggal Lahir : 16 Februari 2016, pukul 15.52 wita
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Lima
b. Identitas Orang Tua
Umur : 35 thn / 37 thn
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 20 tahun
Suku : Mandar/ Mandar
149
c. Anamnesa, Tanggal 16 Februari 2016, pukul 15.55 wita

1) Kehamilan kelima dan pernah keguguran satu kali
2) HPHT ? -05-2015
3) Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2x di Puskesmas Totoli
4) Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di pukesmas dan
BPS.
5) Selama kehamilan tidak pernah menderita penyakit seperti
jantung, DM, hipertensi, malaria, dll.
6) Selama kehamilan tidak ada komplikasi.
7) Umur kehamilan ± 9 bulan.
d. Riwayat Persalinan Sekarang

1) HTP ?-02-2016
2) Jenis persalinan normal dengan presentase letak belakang
kepala.
3) Di tolong oleh Mahasiswi Bidan di dampingi oleh bidan yang
bertugas.
4) Kala I berlangsung ± 7 jam 10 menit yaitu mulai jam 09.30 wita
sampai 15.40 wita.
5) Kala II berlangsung ± 12 menit.
6) Ketuban pecah lamanya ± 1 jam.
7) Ibu melahirkan tanggal 16 februari 2016, pukul 15.52 wita
8) Bayi lahir spontan, PBK, segera menangis dengan :
a) BB : 2700 gr (2500 – 4000 gr)
b) PB : 49 cm (48 – 52 cm)
c) LK : 33 cm (33 – 37 cm)
d) LD : 31,5 cm (30 – 38 cm)
Tabel 3.5
APGAR SCORE
150
AFGAR MENIT MENIT

0 1 2
NO SCORE 1 5
Tubuh kemerahan
Biru/ Seluruh tubuh
1 Warna kulit dan anggota 2 2
pucat kemerahan
gerak biru
Frekuensi Tidak  100
2 < 100 x/menit 2 2
jantung ada x/menit
Reaksi terhadap Tidak Gerakan otot
3 Batuk/bersin 1 2
rangsangan ada muka sedikit
Ekstremitas Baik, ada
4 Tonus otot lumpuh 2 2
refleks sedikit gerakan aktif
Tidak Lambat tidak Baik,
5 Usaha bernafas 1 2
ada teratur menangis kuat
Jumlah 8 10
e. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1) Nutrisi / Cairan
a) Bayi mengkomsumsi ASI
b) Ibu rajin menyusui bayinya
2) Eliminasi
a) BAK : Belum pernah
b) BAB : Frekuensi 1x warna mekonium (kuning kehijauan)
konsistensi lunak
3) Personal Hygiene
a) Badan bayi masih nampak ada verniks caeosa
b) Daerah genetalia dan anus besih
c) Ganti pakaian tiap kali basah
d) Tali pusat masih basah
4) Pola Istirahat Tidur : bayi tetap tidur dan terbangun apabila lapar
dan pakaiannya basah.
5) Pola rasa aman : bayi rawat gabung dengan ibunya
f. Riwayat Sosial
1) Hubungan ibu dan bayi baik
151
2) Ibu sangat menyanyagi bayinya

3) Keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
g. Pemeriksaan Fisik
1) Bayi lahir spontan, PBK, dengan:
a) BB : 2700 gr (2500 – 4000 gr)
b) PB : 49 cm (48 – 52 cm)
c) LK : 33 cm (33-37 cm)
d) LD : 31,5 cm (30-38 cm)
e) J.K : Perempuan
2) Tanda-tanda Vital
a) Frekuensi jantung : 124x/ menit (120-160 x/ menit)
b) Suhu : 36,5°c (36,5°c – 37,5 °c)
c) Pernafasan : 42 x/ menit (40-60x / menit)
3) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala dan Wajah
(1) Rambut nampak hitam dan kurang bersih
(2) Kepala tidak terdapat caput succedenum
(3) Kepala tidak ada cepalhematoma.
(4) Wajah nampak kemerahan, simetris kiri dan kanan.
(5) Mata nampak bersih
(6) Mata simetris kiri dan kanan
(7) Konjungtiva merah muda
(8) Skelera putih dan tidak ikterus
(9) Hidung nampak simetris kiri dan kanan
(10) Hidung nampak bersih
(11) Telinga nampak simetris kiri dan kanan
(12) Telinga nampak bersih
(13) Daun telinga lunak
(14) Bibir nampak merah dan lembab
(15) Tidak ada labiopalatoskisis
b) Leher
152
(1) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

(2) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
(3) Tidak ada pembesaran vena jugularis.
c) Dada
(1) Nampak simetris kiri dan kanan
(2) Puting susu sudah terbentuk.
(3) Gerakan dada seirama nafas bayi
(4) Tidak ada benjolan dan retraksi.
d) Abdomen : tali pusat masih basah dan belum puput
e) Genetalia dan Anus
(1) Genetalia nampak bersih
(2) Labia mayora sudah menutupi labia minora.
(3) Terdapat lubang anus.
f) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Jari-jari tangan dan kaki lengkap
(2) Gerakan kaki dan tangan aktif
(3) Tidak ada fraktur
g) Refleks
(1) Refleks rooting / mencari (+)
(2) Refleks sucking / menghisap (+)
(3) Refleks swallowing / menelan (+)
(4) Refleks tonic neck / menengadah (+)
(5) Refleks palmergrafs / menggenggam (+)
(6) Refleks babynsky / gerakan jari-jari kaki (+)
h) Dilakukan pengambilan sidik jari tangan ibu dan kaki bayi.
II. Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Diagnosa :Bayi Lahir Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan
a. Bayi Lahir Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan
1) DS :
a) HPHT ?-05-2015
b) Ibu melahirkan Tanggal16- Februari-2016, pukul 15.52 wita
153
2) DO :
a) HTP ?- 02-2016
b) Tanggal pengkajian 16-02-2016
c) Bayi lahir spontan, PBK, dengan:
(1) BB : 2700 gr (2500 – 4000 gr)
(2) PB : 49 cm (48 – 52 cm)
(3) LK : 33 cm (33 – 37 cm)
(4) LD : 31,5 cm (30 – 38 cm)
(5) J.K : Prempuan
Menurut Rumus Neagle dari HPHT ?-05-2015 sampai dengan
kelahiran bayi 16-02-2016 maka di peroleh umur kehamilan 38-40
minggu yang menandakan bayi cukup bulan. (Ai yeyeh rukiah,
2013).
Bayi baru lahir dengan usia kehamilan aterm, yaitu dengan berat
badan lahir antara 2500-4000 gr dan PB 48-52 cm, denyut jantung
bayi 120-160x /menit berarti bayi sesuai dengan masa kehamilan.
(Hasdianah hasan rohan,dkk, 2013)
III. Langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Diagnosa Potensial : infeksi tali pusat
a. Infeksi tali pusat
1) DS : -
2) DO : Tali pusat masih basah dan belum puput
Luka potongan tali pusat salah satu penyebab masuknya
mikroorganisme penyebab infeksi, bayi baru lahir sangat rentang
terhadap infeksi karena sistem imunoglobin bayi masih belum
sempurna. (Helen varney, 2008)
IV. Langkah IV Tindakan Emergency/Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan
emergency/kolaborasi.
154
V. Langkah V Rencana Tindakan /Intervensi

a. Tujuan :
1) Bayi dalam keadaan normal
2) Tidak terjadi infeksi tali pusat
3) Pemenuhan nutrisi bayi terpenuhi
b. Kriteria :
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal :
a) Frekuensi jantung : 120-160x/i
b) Suhu : 36,5-37,5°c
c) Pernafasan : 40-60 x/i
2) Tali pusat bersih
3) Warna kulit kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi : merah,
bengkak, bernanah, dan panas.
4) Penurunan berat badan bayi tidak lebih dari 10 %
c. Intervensi
1) Jaga bayi tetap hangat.
Rasional : Dengan kondisi yang bersih hangat dan kering dapat
menghindari infeksi dan hipotermi. (Helen varney,
2007)
2) Pertahankan suhu tubuh bayi.
Rasional : Dengan mempertahankan suhu tubuh bayi, bayi akan
terhindar dari hipotermi. (Helen varney, 2007)
3) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau sesering
mungkin jika bayi menginginkannya.
Rasional : ASI merupakan makanan terbaik untuk bayi baru
lahir komposisisnya sesuai denagn kebutuhan bayi
setiap harinya dan ASI juga mengandung zat
pelindung bagi bayi dari berbagai penyakit infeksi.
(Sarwono prawirohardjo, 2014)
4) Ajarkan ibu tehnik menyusui yang benar.
155
Rasional : Dengan tehnik menyusui yang baik dan benar dapat

memudahkan proses menyusui dan untuk
mengosongkan sinus pada areola terdapat 15-20
sinus serta memberikan tekanan pada seluruh
payudara sehingga produksi ASI lancar. (Helen
varney, 2007)
5) Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam.
Rasional : Tanda- tanda vital dalam batas normal merupakan
salah satu indikator untuk mengetahui keadaan bayi
baik, yaitu denyut jantung bayi 120-160 x/ menit,
suhu 36,5-37,5°c dan pernafasan 40-60x / menit.
(Hasdianah hasan rohan,dkk, 2013)
6) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap dekat dengan bayinya.
Rasional : Bayi di rawat gabung dengan ibu untuk mening-
katkan pendekatan ibu kepada bayinya. (Helen
varney, 2008)
7) Berikan HE tentang :
a) Cara melakukan perawatan tali pusat.
Rasional : Dengan perawatan tali pusat pada bayi mencegah
terjadinya infeksi pada tali pusat. (Helen varney,
2007)
b) Tanda-tanda bahya pada bayi misalnya perdarahn tali pusat.
Rasional : Pada saat menyesuaikan diri terhadap kehidupan
diluar uterus bayi akan banyak mengalami
perubahan untuk memastikan perubahan yang
dialami bayi normal akan sangat bermanfaat
misalnya setiap darah dan pus yang keluar dari
tali pusat adalah abnormal. (Helen varney, 2007)
8) Anjurkan ibu membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi
satu bulan kemudian.
Rasional : Untuk mencegah sedini mungkin penyakit yang
156
timbul pada bayi. (Helen varney, 2008)

a. Menjaga bayi tetap hangat, bayi di bungkus dengan selimut yang
bersih dan kering.
b. Pertahankan suhu tubuh bayi, menempatkan bayi pada suhu ruangan
yang hangat AC dan kipas dimatikan.
c. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau sesering
mungkin jika bayi menginginkannya, ibu bersedia melaksanakan
anjuran yang di berikan.
d. Ajarkan ibu tehnik menyusui yang benar, ibu melakukan tehnik yang
di ajarkan.
e. Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam, tanda-tanda vital dalam
batas normal :
1) DJB : 124x/menit
2) P : 42x/ menit
3) S : 36, 5°c
f. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap dekat dengan bayinya, ibu
dan bayinya di rawat gabung.
g. Berikan HE tentang :
1) Cara melakukan perawatan tali pusat.
2) Tanda-tanda bahya pada bayi misalnya perdarahn tali pusat, ibu
mengerti yang telah disampaikan.
h. Anjurkan ibu membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi satu
bulan kemudian, ibu bersedia membawa anaknya ke posyandu.
Tanggal 16- Februari -2016, Pukul 16.00 wita
a. Bayi dalam keadaan normal di tandai dengan :
1) Warna kulit kemerahan
2) TTV Dalam batas normal:
a) DJB : 124x/ menit
157
b) S : 36,8°c
c) P : 42 x/ menit
b. Tidak terjadi infeksi tali pusat di tandai dengan :
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak, merah,bernanah
2) Tali pusat besih dan belum puput
c. Penurunan berat badan bayi tidak lebih dari 10 %
Tabel 3.5
Kunjungan Neonatus
HARI/TGL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &

& JAM (SOAP) PARAF
PETUGAS
Rabu, KN I
17/02/2016, S : 1. Bayinya sudah BAK
Jam 2. Bayinya kuat menetek
21.30 wita 3. ASI-nya sudah ada keluar tetapi masih
sedikit.
O : 1. Keadaan umum baik.
2. Tanda-tanda vital:
a. Denyut jantung bayi : 120x/ menit
b. Suhu : 36,5°c
c. Pernafasan : 42 x/ menit
3. Kulit nampak kemerahan
4. Refleks rooting / mencari (+)
5. Refleks sucking / menghisap (+)
6. Refleks swallowing / menelan (+)
7. Refleks tonic neck / menengadah (+)
158
8. Refleks palmergrafs / menggenggam (+)

9. Refleks babynsky / gerakan jari-jari kaki
(+)
A : Neonatus cukup bulan, sesuai umur kehami-
lan, umur 1 hari.
P : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, denyut
jantung bayi: 120x/ menit, pernafasan :
42x / menit, suhu : 36,5°c.
2. Menjaga kehangatan bayi dan menjaga
agar pakaian bayi tetap bersih dan
kering, bayi di selimuti dengan pakaian
yang bersih dan kering.
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi-
nya setiap 2 jam atau sesering mungkin
jika bayinya menginginkannya, nampak
bayi menyusui bayinya.
4. Menjaga agar tali pusat tetap bersih untuk
mencegah infeksi, tali pusat nampak
masih basah.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak member-
kan sesuatu di pusat bayi, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk banyak makan
makanan yang dapat memperlancar
produksi ASI, ibu nampak makan nasi,
sayur dan ikan.
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya
pemberian ASI eksklusif, ibu mengerti.
Selasa, KN II
23-02-2016 S : 1. Bayinya kuat menetek
Jam 2. BAB/BAK lancar
09.30 wita O : 1. Keadaan umum baik.
159
2. Tanda-tanda vital :
DJB : 120x / menit
P : 40x /menit
N : 36,5°c
lan, umur 7 hari.
P : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, denyut
jantung bayi : 120x/ menit, pernafasan :
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui
bayinya sesering mungkin, ibu bersedia
melakukannya..
3. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda tentang
tanda-tanda bahaya pada bayi, ibu
mengerti tentang penjelasan yang telah
disampaikan.
4. Menganjurka ibu untuk membawa bayinya
ke tempat pelayanan kesehatan jika ada
kelainan pada bayi, ibu mengerti.
Selasa, KN III
01-03-2016 S : 1. Bayinya semakin kuat menetek
Jam 2. BAB/BAK lancar
10.05 wita 3. Tali pusat terlepas pada hari ke lima.
O : 1. Keadaan umu baik
2. Tanda-tanda vital :
DJB : 120x/ menit
P : 42x/ menit
S : 36,5°c
3. Nampak tali pusat telah puput.
4. Pergerakan bayi aktif.
160

lan, umur 14 hari.
P : 1. Menjalin komunikasi yang baik dengan
ibu, komunikasi terjalin dengan baik.
2. Mengobservasi tanda - tanda vital, denyut
jantung bayi : 120x/ menit, pernafasan :
3. Memastikan kepada ibu bahwa bayinya
mendaptakn cukup ASI tanpa memberikan
makanan pendamping ASI atau susu
formula, ibu memberikan ASI saja kepada
bayinya.
4. Menganjurkan untuk memberikan bayi-
nya ASI eksklusif yaitu dari 0-6 bulan
tanpa memberikan makan tambahan, ibu
bersedia memberikan ASI eksklusif
kepada bayinya.
5. Memberikan HE tentang pentingnya
imunisasi untuk bayi, ibu mengerti dan
mau bayi di imunisasi.
6. Mengingatkan kembali ibu untuk mem-
bawa bayinya ke posyandu sejak umur
satu bulan untuk di timbang dan
mendapatkan imunisasi, ibu bersedia
membawa bayinya.
161
D. NIFAS
No. Register : 445/PKMTTL/13/II/2016
Tgl. Masuk : 16 Februari 2016 , pukul 14.35 wita
Tgl. Partus : 16 Februari 2016 , pukul 15.52 wita
Tgl. Pengkajian : 16 Februari 2016 , pukul 21. 30 wita
I. Langkah 1 Identifikasi Data Dasar
a. Identitas istri/suami
Nama : Ny “S” / Tn “B”
Nikah : I kali /  20 tahun
Pekerjaan : IRT / Nelayan
b. Anamnesa
1) Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah.
2) Riwayat keluhan Utama:
162
Nyeri dirasakan setelah melahirkan Tanggal 16 Februari 2016

jam 15.52 wita. Sifatnya hilang timbul, tidak menetap, lokasi
nyeri pada daerah perut bagian bawah.
3) Riwayat Persalinan dan Kelahiran:
a) Jenis persalinan normal, Tanggal 16 Februari 2016 jam
15.52 wita.
b) Jenis kelamin anak yang dilahirkan perempuan dengan BB:
2700 gram, PB : 49 cm, LK : 33 cm, LD : 31,5 cm.
c) Riwayat persalinan
(1) Kala I :  7 jam 10 menit yaitu mulai jam 09.30 wita
sampai 15.40 wita.
(2) Kala II :  12 menit yaitu mulai jam 15.40 wita sampai

15.52 wita, bayi lahir spontan, PBK,
dengan:
(a) BB : 2700 gram (2500-4000 gram)
(b) PB : 49 cm (48 - 52 cm)
(c) LK : 33 cm (33 - 37 cm)
(d) LD : 31,5 cm (30 - 38 cm)
(e) JK : perempuan
(3) Kala III :  5 menit yaitu mulai jam 15.52 wita sampai
15.57 wita, plasenta lahir lengkap dengan
kotiledonnya.
(4) Kala IV : Tidak ada ruptur vagina dan perineum.mulai
jam 16.12 wita sampai 17.57 wita, ASI
masih sedikit keluar.
Tabel 3.6
Pemantauan kala IV
163
Ja
Tekanan Kandung
m Waktu Nadi Suhu TFU Kontraksi Perdarahan
darah Kemih
Ke
120/80
16.12 wita 80x/i 1 jrbpst Baik Kosong ± 50 cc
mmHg
120/80
mmHg
36,5ºc
1 120/80
mmHg
120/80
mmHg
120/90
mmHg
2 36,7ºc
120/90
mmHg
d) Jumlah perdarahan :
2. Kala I :-
3. Kala II :  50 cc
4. Kala III :  50 cc
5. Kala IV :  150 cc
6. Total perdarahan :  250 cc
e) Tidak ada penyulit dan komplikasi seperti tekanan darah
tinggi, kejang, infeksi, dll.
f) Tidak ada tindakan pengobatan pada masa persalinan.
g) BAK : (+)
h) BAB : (-)
c. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Kebutuhan Nutrisi
a) Sebelum hamil:
164
Jenis makanan : Nasi, sayur-mayur, lauk-pauk.

b) Selama nifas:
Jenis makanan : Bubur.
Frekuensi minum : 2-3 gelas
2) Kebutuhan Eliminasi
a) Sebelum hamil:
BAB : 1-2 kali sehari
BAK : 3-4 kali sehari.
b) Selama masa nifas:
BAB : Belum pernah
BAK : 1 kali
3) Kebutuhan istirahat tidur

a) Sebelum hamil
Tidur siang :  2 jam
Tidur malam :  7-8 jam
b) Selama masa nifas:
Tidur siang : Belum pernah
Tidur malam : Belum pernah
4) Kebutuhan personal hygiene
a) Sebelum hamil
Mandi : 2x sehari
Mencuci rambut : 2-3x seminggu
Menggosok gigi : 2x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari.
b) Selama masa nifas : Belum pernah.
165
d. Pemeriksaa Fisik
3) Kesadaran emosional : Stabil
4) Tanda –Tanda Vital:
a) TD : 120/80 mmHg
b) N : 82x/ menit
c) S : 36,5c
d) P : 20x/ menit
a) Kepala dan wajah
(1) Kepala nampak bersih
(2) Kepala tidak benjolan dan tidak ada nyeri tekan
(4) Konjuntiva nampak pucat dan skelera putih.
(5) Bibir nampak lembab dan tidak ada sariawan
(6) Gigi tidak ada caries.
b) Leher
(2) Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c) Payudara
(1) Payudara simetris kiri dan kanan.
(2) Puting susu nampak menonjol
(5) Pengeluaran kolostrum.
d) Abdomen
(1) Nampak linea nigra dan striae albicans
(3) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
166
(4) TFU I jari bawah pusat

(6) Kandung kemih kosong
e) Genetalia
(1) Nampak pengeluaran lochea rubra.
(2) Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir  50 cc.
II. Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Diagnosa : Post partum 3 jam, PV AI dengan Nyeri perut bagian bawah.
a. Post partum hari pertama
1) DS : Ibu melahirkan Tanggal 16-02-2016 pukul 15.52 wita.
2) DO :
a) Tanggal pengkajian 16- 02- 2016 pukul 18.00wita.
b) TFU I jrbpst
c) Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir  50 cc.
d) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
e) Nampak pengeluaran lochea rubra.
Analisa Dan Interpretasi Data

Ibu melahirkan Tanggal 16-02-2016 pukul 15.52 wita dan
pengkajian dilakukan pada Tanggal 16- 02- 2016 pukul 18.00 wita.
Jadi post partum berlangsung 3 jam. Lochea adalah cairan atau secret
yang berasal dari cavum uteri dan vagina.pada hari pertama sampai
kedua post partum, warnanya merah mengandung darah
mengandung darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua, sisa-sisa verniks caseosa, lanugo dan mekonium yang
disebut lochea rubra. (Reny yuliani astutik, 2015)
Pada proses involusio yang baik uterus akan mengecil antara 1-
1,5 cm atau sekitar satu jari per hari. Dalam 10-12 hari uterus tidak
teraba lagi di abdomen karena sudah masuk kedalam sympisis, dan
uterus akan kembali ke keadaan semula seperti sebelum hamil.
(Reny yuliani astutik, 2015)
167
b. PV AI
1) DS :
a) Melahirkan anak kelima dan pernah keguguran satu kali.
b) Melahirkan Tanggal 16-02-2016, pukul 15.52 wita.
2) DO :
a) Bayi lahir pada Tanggal 16-02-2016, pukul 15.52 wita.
b) Bayi lahir spontan, PBK, dengan:
(1) BB : 2700 gram (2500-4000 gram)
(2) PB : 49 cm (48 - 52 cm)
(3) LK : 33 cm (33 - 37 cm)
(4) LD : 31,5 cm (30 - 38 cm)
(5) JK : perempuan
Ibu melahirkan Tanggal 16-02-2016, pukul 15.52 wita dan
pengkajian dilakukan Tanggal 16-02-2016, pukul 18.00 wita,
ditolong oleh bidan dan kelahiran ini merupakan yang ke empat
kalinya dan pernah keguguran satu kali. ( Ai yeyeh rukiah, 2013)
c. Nyeri perut bagian bawah
1) DS : Nyeri perut bagian bawah.
2) DO :
a) TFU I jrbwpst
b) Nampak pengeluaran darah dari jalan lahir  50 cc.
c) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
d) Nampak pengeluaran lochea rubra.
Ananlisa Dan Interpretasi Data
Nyeri perut yang dirasakan oleh involusio uterus meliputi
reorganisme dan pengeluaran desidua endometrium dan eksplorasi
tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran
berat serta perubahan pada lokasi uterus juga ditandai dengan
warnah dan jumlah lochea. (Reny yuliani astutik, 2015)
III. Langkah III Identifikasi Diagnosa/ Masalah Potensial
168
Tidak ada data yang mendukung.

IV. Langkah IV Tindakan Emergency/Kolaborasi
Tidak data yang menunjang untuk melakukan tindakan
emergancy/kolaborasi.
V. Langkah V Rencana Tindakan/Intervensi
a. Tujuan:
1) Post partum hari pertama berlangsung normal
2) Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
3) ASI-nya lancar.
b. Kriteria :
1) Involusio berlangsung normal ditandai dengan penurunan TFU 1
cm/hari
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
a) TD : systole 100-130 / diastole 60-90 mmHg
b) N : 60- 100 kali/ menit
c) S : 36,5 - 37,5 ͦ c
d) P : 16 – 24 kali /menit
c. Intervensi
Tanggal 16-Februari-2016, pukul 18.00 wita
melakukan tindakan. (Helen Varney, 2008)
2) Observasi tanda-tanda vital.
Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
kondisi ibu. (Helen Varney, 2008)
3) Observasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea.
Rasional : Proses involusio yang baik uterus akan menegcil 1-
1,5 cm / hari atau uterus akan mengecil 1 jari / hari
serta teraba keras dan bundar. Selam masa nifas
sampai uterus kembali ke keadaan semula seperti
sebelum hamil. (Reny yuliani astutik, 2015)
169
4) Kaji tingkat nyeri.

Rasional : Mengetahui dan memudahkan dalam tindakan selan-
jutnya. (Helen varney, 2008)
5) Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Rasional : Mobilisasi dapat memperlancar pengeluaran lochea,
mempercepat involusio uterus dan memperlancar
peredaran darah. (Reny yuliani astutik,2015)
6) Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang, terutama yang banyak mengandung serat seperti buah
dan sayur.
Rasional : Pada masa nifas masalah perlu mndapat perhatian
yang serius karena nutrisi yang baik dapat
mempercepat penyembuhan ibu dan sangat
mempengaruhi produksi air susu. Diet yang
diberikan harus bermutu, bergizi tinggi, cukup
kalori, protein, dan banyak mengandung cairan.
(Reny yuliani astutik, 2015)
7) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau
tanpa jadwal.
Rasional : Dengan menyusui lebih dini, terjadi rangsangan
puting susu, terbentuklah prolaktin oleh hipofisis
sehingga pengeluran ASI makin lancar. (Reny
yuliani astutik, 2015)
8) Ajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Rasional : Kesalahan dalam teknis menyusui, bayi akan
menyusu sampai ke kalang payudara , bila bayi
hanya menyusui sampai pada puting susu, maka
bayi akan mendapat sedikit ASI karena gusi bayi
tidak menekan pada sinus lactiferus. Sehingga
puting susu ibunya akan menjadi nyeri/lecet.
(Helen varney, 2008))
170

Tanggal 16-Februari-2016, pukul 21.40 wita
a. Memberi tahu pada ibu tentang keadaannya, ibu mengetahui
tentang keadannya.
b. Mengobservasi tanda-tanda vital.
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 80x/ menit
3) S : 36,5c
4) P :20x/ menit
c. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,
TFU I jari bawah pusat,
Nampak pengeluaran lochea rubra.
d. Mengkaji tingkat nyeri, tingkat nyeri yang dirasakan ibu sedang.
e. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini, ibu bersedia
melakukan mobilisasi dini.
f. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang, terutama yang banyak mengandung serat seperti buah
dan sayur, ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang dianjurkan.
g. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau
tanpa jadwal, ibu sering menyusui bayinya.
h. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar, ibu menyusui
bayinya sudah baik dan benar.
i. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ber-KB, ibu mengerti
tentang penjelasan yang telah diberikan dan ingin ber-KB suntik
setelah masa nifas.
Tanggal 16-Februari-2016, pukul 21.45 wita,
a. Post partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan:
1) TTV:
a) TD : 110/70 mmHg
171
b) N : 80x/menit.
c) S : 36,5°C
d) P : 20x/menit
2) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3) TFU i jrbpst
4) Pengeluaran lochea rubra.
b. Ibu dapat berdaptasi dengan nyerinya.
c. ASI mulai lancar ditandai dengan:
1) Ibu sering menyusui bayinya.
2) Bayi menghisap dengan cukup kuat.
Tabel 3.7
Kunjungan Post Partum
HARI/ NAMA &

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL & PARAF
(SOAP)
JAM PETUGAS
Selasa, KNF I
16-02-2016 S : 1. Nyeri perut bagian bawah
Jam 2. ASI-nya belum lancar
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5°c
172
P : 20x/ menit
4. TFU 1 jrbwpst
5. Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar
6. Adanya pengeluaran lochea rubra
A : PV AI, Post partum 6 jam.
pasien, komunikasi terjalin dengan baik.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, TD :
120/80 mmHg, N : 80x/i, S : 36,5ºc, P :
20x/i.
3. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan
pengeluaran lochea, kontraksi uterus, TFU
1 jrbwpst, pengeluaran lochea rubra,
kontraksi uterus baik.
4. Mengkaji tingkat nyeri, nyeri tingkat
sedang.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan
mobilisasi dini, berjalan dari tempat tidur
ke WC.
6. Menganjurkan makanan dan minum, ibu
makan bubur.
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya sesering mungkin atau tanpa
jadwal,
8. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik
dan benar, ibu menyusui yang baik dan
benar.
Selasa, KNF II
23/02/2016 S : 1. Melahirkan Tanggal 16- 02- 2016, pukul
Jam 15.52 wita
173
16.30 wita 2. Keadaannnya baik

3. ASI-nya sudah lancar dan ibu rajin
menyusui bayinya.
4. BAB dan BAK lancar
O : 1. Keadaan umum baik
1. Kesadaran composmentis
2. Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5°c
P : 20x/ menit
3. TFU 2 jari atas sympisis
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar
5. Adanya pengeluaran lochea serosa
6. Tidak ada lecet pada puting susu
A : PV AI, Post partum hari ke-7.
P : 1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya,
ibu mengerti dengan penjelasan yang telah
disampaikan.
2. Memeriksa kontraksi uterus, TFU dan
pengeluaran lochea, kontraksi uterus baik
teraba keras dan bundar, TFU 2 jari atas
sympisis, pengeluaran lochea serosa.
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi, ibu mengerti dan bersedia
melaksanakan anjuran yang di berikan.
4. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
sesering mungkin, ibu mengerti dan
bersedia melaksanakannya.
Selasa, KNF III
174
01/03/2016 S : Sakit kepala

Jam O : 1. Keadaan umum baik
09.30 wita 2. Keadaan emosional stabil
3. Tanda – tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5°c
P : 20x/ menit
4. TFU tidak teraba
5. Pengeluaran lochea alba
6. Kandung kemih kosong
A : PV AI, Post partum hari ke-14
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya,
disampaikan.
3. Memastikan proses involusio berjalan lan-
car, proses involusio berlangsung baik.
4. Memeriksa TFU, kandung kemih dan
pengeluaran lochea, TFU tidak teraba,
kandung kemih kosong dan pengeluaran
lochea alba.
yang bergizi untuk membantu
melancarkan produksi ASI, ibu mengerti
dan bersedia melaksanakan anjuran yang
di berikan.
6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
sesering mungkin, ibu mengerti dan
bersedia melaksanakannya.
175
7. Melihat dan memeriksa payudara untuk

memastikan tidak ada pembengkakan pada
payudara, tidak ada pembengkakan pada
payudara.
Minggu KNF IV ( hari ke-40 post partum)

27-03-2016 S : 1. Sakit kepala
Jam 2. ASI sudah lancar
2. Keadaan emosional stabil
3. Tanda – tanda Vital:
TD : 130/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5°c
P : 20x/ menit
4. Payudara tidak bengkak
5. TFU tidak teraba
A : PV AI, Post partum hari ke- 40
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya,
disampaikan.
yang bergizi untuk membantu
melancarkan produksi ASI, ibu mengerti
dan bersedia melaksanakan anjuran yang
di berikan.
4. Menganjurkan ibu untuk mengurangi
mengkonsumsi garam atau makanan yang
asin-asin seperti ikan kering.
176
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI

eksklusif kepada bayinya yaitu 0-6 bulan
tanpa pemberian makanan pendamping
selain ASI, ibu bersedia.
7. Menganjurkan ibu untuk membawa
anaknya ke posyandu setelah berumur satu
bulan untuk di imunisasi, ibu bersedia.
8. Menganjurkan ibu untuk ber –KB, ibu
ingin ber-KB setelah masa nifas.
A. KELUARGA BERENCANA
No. Register : 018
Tgl. Kunjungan : 28 Maret 2016, pukul 09.30 wita
Tgl. Pengkajian : 28 Maret 2016, pukul 09.32 wita
a. Identitas istri/suami
Nama : Ny “S” / Tn “B”
Nikah : I kali /  20 tahun
Pendidikan : T.S / SD
b. Anamnesa, Tanggal 28 Maret 2016 pukul 09.32 wita
177
1) Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali, pada umur  15 tahun, dengan suami sekarang 
20 tahun.
2) Riwayat Menstruasi
a) Menarcha umur 14 tahun.
b) Siklus haid 28-30 hari
c) Lamanya 5-7 hari
d) Tidak ada dismenorhoe
3) Riwayat Obstetrik
a) Jumlah anak lahir hidup 2 orang
b) Jumlah anak meninggal 1 orang
c) Jenis kelamin anak yang dilahirkan perempuan
d) Jenis persalinan normal
e) Tidak ada komplikasi
f) Keadaan nifas terakhir normal
4) Riwayat keluarga berencana

a) Akseptor baru
b) Menggunakan kontrasepsi sesudah bersalin.
c) Pernah menggunakan alat kontrasepsi pil.
d) Tidak ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi.
g) Riwayat penyakit lalu dan sekarang
a) Tidak ada riwayat penyakit seperti, hepatitis, DM, penyakit
jantung, hipertensi, dll.
h) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tabel 3. 8
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N Tgl/bln Tempat U.K Jenis Penolong Penyulit Anak

O Persalinan Persalinan Persalinan kehamilan
J BB PB Keadaan
&
K
178
persalinan
Tahun ±9 Meniggal
1 Dirumah Normal Dukun Tdk ada L - -
1997 bulan thn 2000
31-12- ±9
2001 bulan
20-03- ±9
2007 bulan
Tahun ±2
4 Dirumah Abortus - - - - - Meninggal
2003 bulan
16-02- ±9 Mhswi 2700 49
5 Di PKM Normal Tdk ada P Baik
2016 bulan & Bidan gr cm
c. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Emosional : Stabil
2) Tekanan darah : 120/80 mmHg
3) TB :155,5cm
BB : 54 kg
a) Kepala dan muka
(2) Wajah tidak ada cloasmagravidarum.
(4) Konjungtiva merah muda dan skelera putih
(5) Bibir nampak bersih, lembab dan tidak pecah-pecah.
179
(6) Bibir tidak ada stomatitis.

(7) Gigi tidak ada karies
b) Leher
c) Payudara
(1) Simetris kiri dan kanan
(2) Payudara membesar karena produksi ASI
(3) Putting susu nampak menonjol
(6) Ada pengeluaran ASI jika di pencet.
d) Abdomen
(2) Tonus otot perut ibu nampak kendor
(4) Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
II. Langkah II Identifikasi Diagnosa Masalah Aktual
Diagnosa: Akseptor KB Suntik 3 Bulan Depoprogestin
a. DS:
1) Ingin menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan setelah
anaknya lahir.
2) Untuk sementara tidak ingin hamil lagi.
b. DO:
2) BB : 53 kg
Suntikan depoprogestin dapat menhalangi pengeluaran FSH dan LH
sehingga tidak terjadi pelepasan ovum juga dapat mengubah suasana
endometrium sehingga tidak sempurna untuk berimplantasi hasil
180
konsepsi dan juga mengentalkan lendir serviks sehingga sulit ditembus

oleh spermatozoa dan mencegah kehamilan. Akseptor lama adalah
pasangan usia subur yang sudah lama atau sudah pernah menggunakan
KB. Depoprogestin mengandung medroksin progestin 150 mg/ 3 ml dan
jika disuntikkan kedalam tubuh sehingga hormon menghalangi dan tidak
terjadi ovulasi yang akan menghalangi FSH dan LH. Haid adalah dinding
endometrium mengalami atropi seehingga tidak terjadi haid sekali pun
haidnya sedikit-sedikit. (Nani Siti Mulyani, 2013)
III. Langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Diagnosa Potensial :Antisipasi Terjadinya Terjadinya Kehamilan
a. DS : Baru ingin menggunakan kontrasepsi suntikan 3 bulan.
b. DO :
2) BB : 54 kg

Apabila ibu tidak teratur datang pada jadwal suntikan berikutnya
kehamilan bisa terjadi. Pemberian suntikan depoprogestin diberikan
kurang dari 7 hari dari jadwal yang telah ditentukan asal saja ibu tersebut
tidak hamil. (Nani Siti Mulyani, 2013)
IV. Langkah IV Tindakan Emergency/ Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan emergency /
kolaborasi.
V. Langkah V Rencana Tindakan/ Intervensi
a. Tujuan : ibu tetap menjadi akseptor KB
b. Kriteria:
1) Ibu mendapat suntikan depoprogestin
2) Ibu bersedia datang kembali sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan yaitu Tanggal 21- 06-2016
181
Intervensi,
Tanggal 28 Maret 2016, pukul 10.32 wita
a. Jalin komunikasi yang baik dengan akseptor KB.
Rasional : Dapat terjalin hubungan yang baik antara petugass
kesehatan dengan klien sehingga merasa nyaman.
b. Timbang berat badan.
Rasional : Peningkatan berat badan terjadi karena pengaruh hormon
yaitu progesteron, hormon ini yang mempermudah
perubahan kerbohidrat menjadi lemak, sehingga
penumpukan lemak yang menyebabkan berat badan
bertambah. (Nani siti mulyani, 2013)
c. Ukur tekanan darah.
Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui kondisi
ibu. (Helen varney, 2008)
d. Berikan konseling tentang:

1) Jelaskan mekanisme kerja KB depoprogestin.
Rasional : Menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga
tidak terjadi pelepasan ovum, mengentalkan lendir
serviks sehingga sulit ditembus spermatozoa, dan
mengubah suasana endometrium sehingga tidak
sempurna untuk tempat implantasi hasil konsepsi.
(Nani siti mulyani, 2013)
2) Jelaskan efek samping KB Depoprogestin.
Rasional : Siklus haid yang memendek atau memanjang,
Perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan
yang tidak teratur atau perdarahan bercak, dan
berat badan yang dapat bertambah. (Nani siti
mulyani, 2013)
182
3) Jelaskan keuntungan dan kerugian.

Rasional : Sangat efektif, menurunkan kejadian jinak payudara,
mencegah kehamilan jangka pangjang, sedikit efek
samping, klien tidak perlu menyimpan alat
kontrasepsi. (Nani siti mulyani, 2013)
e. Lakukan penyuntikan secara IM dengan dosis 3 ml di musculus
gluteus maximus.
Rasional : Suntikan IM dengan dosis 3 ml di musculus gluteus
dilakukan agar penyerapan kontrasepsi suntikan dapat
bekerja dengan baik dan cepat dibandingkan dengan
pemberian secara subkutan karena lebih banyaknya
suplai darah ke otot. (Helen varney, 2008)
f. Anjurkan ibu untuk datang sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Rasional : Dengan suntik KB sebaiknya petunjuk bidan dan datang
pada waktunya sehingga hormon dalam tubuh tetap
terjamin untuk menekan pelepasan telur.( Manuaba,
2012)
Tanggal 28 Maret 2016, pukul 10.35 wita.
a. Menjalin komunikasi yang baik dengan akseptor KB, ibu telah
percaya dengan petugas pelayanan KB.
b. Menimbang berat badan, bebat badan 54 kg.
c. Mengukur tekanan darah, tekanan darah 120/80 mmHg.
d. Memberikan konseling tentang:
1) Menjelaskan mekanisme kerja KB depoprogestin.
2) Jelaskan efek samping KB Depoprogestin.
3) Jelaskan keuntungan dan kerugian, ibu mengerti tentang
penjelasan yang telah disampaikan.
e. Melakukan penyuntikan secara IM dengan dosis 3 ml di musculus
gluteus maximus, ibu telah disuntik KB 3 bulan depoprogestin.
183
f. Anjurkan ibu untuk datang sesuai jadwal yang telah ditentukan, ibu
bersedia datang sesuai dengan jadwal yang telah ditentikan.
Tanggal 28 Maret 2016, pukul 10.40 wita.
a. Ibu mendapatkan suntikan depoprogestin.
b. Ibu bersedia datang kembali sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

101

Nor. Register : 054

d) Pergerakan janinnya dirasakan pertama kali pada umur

(b) Selama hamil

e) Punggung dan pinggang

akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan

dimana kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala

suhu tubuh normal yaitu 36,5-37,5°c, dari hasil pemeriksaan tanda-

i. Keadaan janin baik

mengalami peningkatan karena kehamilan.

4) Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu :

saat persalinan suplemen asam folat 200 hingga 400

6) Beri support mental dan spiritual bagi ibu

1) Menjelaskan tentang gizi ibu hamil yaitu mengkonsumsi

6) Sakit kepala yang hebat di daerah frontal (dahi)

a) HPHT : Tgl ? -05-2015

(1) Selama hamil

(c) Sikat gigi : Belum pernah

5) Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas Yang Lalu

Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas Yang Lalu

8) Pemeriksaan Head To- Toe

(9) Kesan panggul : Normal

II. Langkah II Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

b) Umur kehamilan : ± 9 bulan

Analisa dan Interpretasi Data

Leopold IV yang bertujuan untuk mengetahui apakah bagian

minggu (multi) dan auskultasi terdengar denyut jantung janin

h. Keadaan ibu baik

hasil pemeriksaan terdengar denyut jantung janin 134 x/menit.

f) Inpartu kala 1 fase aktif

janin menjadi lurus sehingga menarik kutub atas janin bersentuhan

IV. Langkah IV Tindakan Emergency / Kolaborasi

Rasional : Komunikasi yang baik dapat memudahkan dalam

6) Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih setiap 2 jam.

Rasional : Apabila wanita mengedan sebelum pembukaan

11) Anjurkan keluarga untuk mengusap atau memijat bokong ibu

a. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, komunikasi terjalin

h. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi dengan cara

satu tangan yang akan melakukan

Tanggal 16-02-2016, pukul 15.40 wita

12. Meminta keluarga untuk membantu

23. Setelah kedua bahu lahir geser tangan

26. Mengeringkan tubuh bayi di mulai dari

(lindungi perut bayi) melakukan

Selasa, KALA III

secara tiba-tiba dan berhenti.

6. Memeriksa kedua bagian plasenta

larutan clorin 9,5 % bersihkan noda

kontraksi uterus baik, TFU 1

(4) Pukul 14.57 wita : TD 120/80

yang sesuai, semua bahan yang telah

18. Memberikan imunisasi HB 0 di paha

C. BAYI BARU LAHIR

c. Anamnesa, Tanggal 16 Februari 2016, pukul 15.55 wita

d. Riwayat Persalinan Sekarang

AFGAR MENIT MENIT

e. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

2) Ibu sangat menyanyagi bayinya

(1) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

V. Langkah V Rencana Tindakan /Intervensi

Rasional : Dengan tehnik menyusui yang baik dan benar dapat

timbul pada bayi. (Helen varney, 2008)