BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

1. Kunjungan Pertama ( 38 Minggu)

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022

Nama Pengkaji : Ny. Y

Tempat Pengkaji : Kp. Cilaku Hilir Desa Sukasari

Jam Pengkajian : 10.30 WIB

a. Identifikasi Data

1) Data Subjektif

a) Identitas/biodata

Nama ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. K

Umur : 32 tahun Umur : 37 tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Pabrik Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Cilaku Hilir Desa Sukasari

b) Status kesehatan

(1) Datang pada : 17 Januari 2022

(2) Alasan kunjungan : Memeriksa kehamilan

(3) Keluhan – keluhan : Tidak ada

c) Riwayat menstruasi

(1) Haid pertama : 15 tahun

(2) Siklus : 28 hari

 (3) Banyaknya : sehari 2-3 x ganti pembalut

(4) Dismenorhoe : Kadang - kadang

(5) Teratur / Tidak : Teratur

(6) Lamanya : 7 hari

(7) Sifat darah : Encer

(8) Keputihan : Ada sebelum menstruasi warna

bening dan tidak berbau

d) Riwayat Kehamilan sekarang

(1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 25 Mei 2021

(2) Taksiran Persalinan (TP) : 2 Februari 2022

(3) Pergerakan anak di rasakan pertama kali pada : usia

kehamilan 4 bulan

(4) Pergerakan dalam 12 jam terakhir : ± 10 x dalam 12

jam

(5) Keluhan-keluhan pada

Trimester I : mual muntah

Trimester II : tidak ada

Trimester III : tidak ada

Kekhawatiran : ada saat mendekati

persalinan

e) Keluhan yang di rasakan (bila ada jelaskan)

(1) Rasa Letih : tidak ada

(2) Mual muntah yang lama : tidak ada

(3) Nyeri perut : ada pada prut

bagian bawah ( kadang-kadang )

 (4) Panas menggigil : tidak ada

(5) Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada

(6) Penglihatan kabur : tidak ada

(7) Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada

(8) Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada

(9) Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: tidak ada

(10) Oedema : tidak ada

f) Riwayat kehamilan yang lalu

Kehamilan Persalinan Bayi

N T

o A Jenis
Usia Jenis K
H Penyulit Tempat Persalin Penyulit BB/PB
Kehamilan kelamin et
U an

1 2007 39 mgg Tidak Rumah Spontan Tidak P 3000gram

ada ada /49cm

2 2015 39 mgg Tidak BPM Spontan Tidak P 2800gram

ada ada /49cm

f) Pola sehari-hari

Tabel 3.1 Pola Sehari-hari

 Pola Sehari - Saat hamil
No Sebelum hamil
hari TM 1 TM 2 TM 3

1. Pola nutrisi

1. Makan

Frekuensi 3x/hari 2x/hari 3x/hari 3x/hari

Jenis Nasi,sayur,daging Nasi,sayur,daging Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur

makanan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Makanan

pantangan

2. Minum

Frekuensi 7 gelas/hari 7 gelas/hari 8gelas /hari 8gelas/hari

Jenis minum Air putih, teh Air putih,susu,teh Air Air putih,susu,

putih,susu,teh the

2. Pola eliminasi

a. BAK

Frekuensi 8x/hari 8x/hari 9x/hari 10x/hari

b. BAB

Frekuensi 1x/hari 1x/hari 2x/hari 2x/hari

konsistensi Padat Padat Padat Padat

warna kecoklatan kecoklatan kecoklatan kecoklatan

3. Pola istirahat

dan tidur

a. Siang 1-2 jam / hari 1-2 jam / hari 1-2 jam / hari 1-2 jam/ hari
 b. Malam 7-8 jam / hari 7-8 jam / hari 7-8 jam / hari 6-7 jam / hari

4. Personal

Hygiene 2x/ hari 2x/ hari 2x/ hari 2x/ hari

a. Mandi Saat mandi Saat mandi Saat mandi Saat mandi

b. Gosok gigi 3x/ minggu 3x/ minggu 3x/ minggu 3x/ minggu

c. Keramas Saat mandi Saat mandi Saat mandi Saat mandi

d. Perawatan Setelah BAB dan Setelah BAB dan Setelah BAB Setelah BAB

Payudara BAK BAK dan BAK dan BAK

e. Perawatan

Vulva

Ibu bekerja dan Ibu bekerja dan Ibu bekerja Ibu bekerja

5. melakukan melakukan dan melakukan dan melakukan

Pola Aktifitas
aktifitas rumah aktifitas rumah aktifitas rumah aktifitas rumah

tangga tangga tangga tangga

3x/ minggu 2x/ minggu 2-3x/ minggu 1-2x/ minggu

6. Pola Seksual

g) Imunisasi TT

TT 1 : Tidak

TT 2 : Tidak
h) Kontrasepsi yang pernah digunakan

Ibu mengatakan selama 5 tahun menggunakan KB suntik 3

bulan, alasan ibu memakai KB suntik karna selama penggunaan

ibu merasa cocok dan tidak mengalami keluhan apapun. Karna

berencana memiliki anak,selanjutnya ibu melepas KB tersebut

dan 2 bulan kemudian ibu hamil.

i) Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat

seperti jantung, ginjal, asma, TBC, hipertensi, diabetes, dan lain-

lain.

j) Riwayat penyakit keluarga (boleh narasi)

(1) Jantung : Tidak ada

(2) Ginjal : Tidak ada

(3) Asma/TBC : Tidak ada

(4) Hipertensi : Tidak ada

(5) Diabetes : Tidak ada

(6) Epilepsi : Tidak ada

k) Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit keluarga

l) Riwayat sosial

(1) Status perkawinan : pertama kali untuk ibu dan

suaminya, status perkawinan ( sah )

(2) Usia ibu saat menikah : 15 Tahun

(3) Ibu dan keluarga menerima dengan : senang dan

direncanakan
 (4) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah :

Direncanakan

(5) lbu tidak mempunyai kebiasaan merokok : Tidak

(6) Tempat dan Petugas kesehatan yang di inginkan dalam

membantu persalinan adalah : Puskesmas

Cilaku

2). Data Objektif

a) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda vital

Tekanan darah : 110/70mmHg

Nadi : 81x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,6˚C

Tinggi badan : 151cm

Berat badan : 61kg

Berat badan sebelum hamil : 50kg

Penambahan berat badan selama hamil : 11kg

b) Kepala

Rambut : Bersih, dan tidak

rontok

Muka : Simetris, tidak ada

oedema
 Mata : Simetris, seklera

putih, konjungtiva

merah muda

Telinga : Simetris, bersih,

pendengaran normal

Hidung : Simetris, bersih,

tidak ada sekret

Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada

sariawan dan caries

gigi

c) Leher

JVP : Tidak ada

peningkatan

KGB : Tidak ada

pembesaran

Kelenjar tiroid : Tidak ada

pembengkakan

d) Dada dan payudara

(1)Dada : Bentuk dan gerak

simetris, paru-paru dan jantung normal.

(2)Payudara (kanan dan kiri)

Bentuk : Simetris

Keadaan : Baik

Putting susu : Menonjol

 Pengeluaran : Sudah ada

pengeluaran kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

e) Abdomen

(1)Inspeksi

Striae : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

Linea nigra : Tidak ada

Linea alba : Tidak ada

(2)Palpasi

TFU : 32cm

Leopold 1 : Bagian pundus teraba bundar,lunak, tidak

melenting ( bokong )

Leopold 2 : Bagian kanan ibu teraba bagian

memanjang,keras seperti papan ( punggung ),bagian kiri

perut ibu teraba bagian-bagian kecil ( extremitas janin )

Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba bulat, keras,

dan melenting ( kepala ), sebagian kecil kepala sudah

masuk pintu atas panggul.

Leopold 4 : Divergen

Perlimaan :4/5

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA): (32- 11) x 155= 3255

gram

Auskultasi
 DJJ : 142x/menit Reguler

Punctum maximum: Sebelah kanan perut ibu

f) Ekstremitas Atas dan Bawah

1) Atas

Bentuk :Simetris

Oedema :Tidak ada

Kekuatan Otot :Baik

Pergerakan :Aktif

LILA :26cm (Normal)

2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Refleks Patella : Positif

Kekuatan Otot : Baik

Pergerakan : Aktif

g) Genetalia (tidak dilakukan pemeriksaan)

h) Anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

i) Pemeriksaan Laboratorium

(a) Hb : 12,3 gr%

(b) Urine : Negatif

b. Interpretasi data

1) Diagnosa : G3P2A0 gravida 38 minggu janin tunggal

hidup intrauterine presentasi kepala.

> Dasar
 (1) Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga

dan belum pernah keguguran

(2) HPHT : 25-05-2021

(3) TP : 02 – 02 – 2022

(4) TFU : 32 cm

Leopod I : Bokong janin

Leopod II : Punggung kanan (Puka)

Leopod III : Kepala janin, bagian kecil kepala

sudah masuk PAP

Leopod IV : Divergen

Perlimaan : 4/5

TBBJ : (TFU-Masuk PAP) x 155

(32-11) x 155 = 3.255 gram

(5) DJJ : 142x/menit Reguler

(6) Punctum Max : Sebelah kanan perut ibu

(7) Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12,3 gr%

Protein Urine : Negatif

Glukosa : Negatif

2) Masalah

Tidak Ada

3) Kebutuhan

a) Informasi mengenai persalinan

b) Persiapan persalinan
 c) Dukungan dan Motivasi dari keluarga serta tenaga

kesehatan

c. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

Tidak ada

d. Identifikasi dan kebutuhan tindakan segera

Tidak ada

Perencanaan

Tanggal 16 Januari 2022 pukul 10.30 WIB

1) Beritahukan kepada ibu hasil pemeriksaan.

2) Beritahukan kepada ibu usia kehamilan dan tafsiran

persalinan.

3) Berikan konseling mengenai :

a. Ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III

b. Pola istirahat

c. Asupan nutrisi

d. Personal hygiene

e. Tanda bahaya kehamilan trimester III

f. Tanda persalinan

g. Persiapan persalinan

4) Kunjungan Ulang

e. Pelaksanaan

Tanggal 17 Februari 2022 Waktu : 10.30 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil

pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.

2. Memberitahukan pada ibu bahwa usia kehamilannya saat

ini adalah 38 minggu perut membesar sesuai umur kehamilan dan

tafsiran pesalinannya 02 Februari 2022

3. Memberikan Konseling pada ibu mengenai :

a. Memberikan informasi ketidaknyamanan pada

trimester III seperti sering BAK, pegal-pegal pada

daerah kaki, merasa gerah karena suhu tubuh

meningkat, nyeri pinggang dan sebagainya. Tetapi

hal ini merupakan hal yang normal karena

perkembangan janin yang membesar sesuai dengan

usia kandungannya.

b. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur

siang kurang lebih 2 jam, tidur malam kurang lebih 8

jam dan menganjurkan ibu untuk mengurangi

aktivitas berat.

c. Memberikan informasi tentang asupan nutrisi yang

baik saat hamil yaitu ibu harus banyak makan

sedikit-sedikit namun sering, pola nutrisi seperti

sayuran, buah-buahan, lauk pauk tercukupi.

d. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal

hygiene dengan cara membersihkan daerah

kemaluan menggunakan handuk/kain bersih yang

lembut setiap habis BAK dan BAB.

e. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda – tanda

bahaya pada kehamilan yaitu keluar banyak darah

 dari jalan lahir, penglihatan kabur, mual muntah

yang berlebihan, pusing/sakit kepala yang

berkepanjangan, nyeri pada perut, bengkak pada

muka dan kaki, tidak merasakan pergerakan janin,

rasa nyeri/panas pada saat BAK. Apabila terjadi hal-

hal seperti tersebut diatas, maka sesegera mungkin

untuk datang ke bidan atau pelayanan kesehatan

lain yang terdekat.

f. Memberikan informasi kepada ibu tentang tanda-

tanda persalinan yaitu keluar cairan/lendir bercampur

darah, mules yang sering dan lama serta tidak hilang

jika dibawa jalan dan keluar air banyak yang tidak

tertahankan (ketuban) dan menganjurkan ibu untuk

segera ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda-

tanda seperti tersebut di atas.

g. Memberitahukan kepada ibu mengenai manfaat

pemberian tablet Fe (penambah darah) dan cara

mengkonsumsi 1 x 1 per hari karena pada ibu hamil

cenderung mengalami anemia/kekurangan darah,

selama hamil mengkonsumsi tablet Fe ± 90 tablet.

Efeknya akan merasa mual, oleh karena itu

dianjurkan untuk mengkonsumsi nya sebelum tidur

dengan air putih tidak dianjurkan dengan air teh, air

kopi maupun susu.

 h. Membicarakan dan mendiskusikan dengan Ibu dan

keluarga mengenai persiapan persalinan dan

persiapan jika terjadi kegawatdaruratan. Ketika

mengambil keputusan bermusyawarah. dengan

keluarga

f. Evaluasi

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Ibu mengetahui tentang usia kehamilannya yaitu sekitar 39

minggu.

3. Evaluasi konseling mengenai:

a) Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bisa

menyebutkan kembali tentang ketidaknyamanan pada

trimeser III.

b) Ibu mengetahui dan memahami tentang pola istirahat dan

asupan nutrisi yang baik saat hamil.

c) Ibu mengetahui pentingnya menjaga personal hygiene dan

akan menjaga personal hygiene.

d) Ibu mengetahui dan dapat menyebutkan kembali tentang

tanda – tanda bahaya pada kehamilan.

e) Ibu mengetahui dan dapat menyebutkan kembali tentang

tanda-tanda persalinan.

f) Ibu mengetahui manfaat tablet Fe (penambah darah).

g) Ibu sudah mulai mempersiapkan persalinan dan persiapan

jika terjadi kegawatdaruratan.

2. Kunjungan Ulang

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2021

Nama Pengkaji : Tanti Karuniati

Tempat Pengkaji : Cilaku Hilir Desa Sukasari

Jam Pengkajian : 09.00 WIB

a. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Ibu :

1. Ibu mengatakan kondisinya saat ini baik dan tidak ada keluhan

DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Nadi : 81x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,4˚C

d) Berat badan : 61 kg

Penambahan berat badan : 11 kg

e) Muka

Oedema : Tidak ada

Cloasma Gravidarum : Tidak ada

f) Mata : Simetris, sklera

putih, konjungtiva merah muda

g) Mulut : Bersih, tidak ada

sariawan dan caries gigi

h) Leher

JVP : Tidak ada

peningkatan

Kelenjar getah bening : Tidak ada

pembesaran

Kelenjar tiroid : Tidak ada

pembengkakan

i) Dada dan payudara

(1) Dada

Jantung : Normal

Paru- paru : Normal

(2) Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

j) Pemeriksaan Abdomen

(1) Inspeksi

Bentuk : Simetris

Striae : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

(2) Palpasi
 TFU : 32cm

Leopold I : Bagian pundus

teraba bundar, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Bagian kanan ibu

teraba bagian memanjang, keras seperti papan

(punggung), Bagian terendah janin teraba bulat, keras,

dan melenting (kepala), sebagian kecil kepala sudah

masuk pintu atas panggul.

Leopold III :Bagian terendah

janin teraba bulat, keras, dan melenting (kepala),

sebagian kecil kepala sudah masuk pintu atas panggul.

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 4/5

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (32-11) x 155 = 3255

gram

(3) Auskultasi

DJA : 140x/menit Reguler

j) Ekstremitas atas dan bawah

(1) Atas

Bentuk : Simetris

Oedema : Tidak ada

Kekuatan Otot : Baik

Pergerakan : Aktif

Lila : 26 cm
 (2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflek patella : Positif

Kekuatan otot : Baik

Pergerakan : Aktif

k) Genetalia (tidak dilakukan pemeriksaan)

l) Anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

b. Data penunjang

Laboratorium

Hb : 12,3 gr %

Glukosa : Negatif

Prot. Urine : Negatif

c. ANALISA

1) Diagnosis : G3P2A0 gravida 38 minggu

janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala.

a) Dasar

1. Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan

ketiga dan tidak pernah keguguran.

2. HPHT : 25 Mei 2021

3. TP : 02 Februari 2022

4. TFU : 32 cm

Leopold I : Bokong janin

 Leopold II : Punggung Kanan (Puka)

Leopod III :Kepala janin

Leopod IV : Divergen

Perlimaan : 4/5

TBBJ : (TFU-Masuk PAP) X 155

(32-11) x 155 = 3.255 gr

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan

a. Informasi mengenai kebutuhan istirahat yang baik.

b. Informasi mengenai asupan nutrisi yang baik.

c. Informasi mengenai tanda – tanda persalinan.

d. Informasi mengenai persiapan persalinan.

2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN

Tanggal 22 Januari 2022 Jam 09.00 WIB

Tanggal 18 April 2021 Pukul 11.00 WIB

1) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil

pemeriksaaan bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin

dalam keadaan baik.

2) Memberitahukan kepada ibu mengenai usia kehamilannya yaitu 38

minggu dan taksiran persalinan 02 Februari 2022

 Evaluasi : Ibu mengetahui tentang usia kehamilannya sekitar 38

minggu dan taksiran persalinannya 02 februari 2022

3) Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa kehamilan ibu yang

telah memasuki TM III tepatnya usia kehamilan 9 bulan akan

terjadi kontraksi atau penegangan hingga menjelang persalinan

dan ini merupakan hal yang normal. Apabila hal tersebut terulang

kembali untuk mengatasinya ibu dapat melakukan relaksasi

dengan mengatur napas.

Evaluasi : Ibu mengerti dan menjadi lebih tenang serta akan

mencoba melakukan relaksasi sesuai anjuran.

4) Mengingatkan kembali tentang ketidaknyamanan TM III yaitu

pegal-pegal, sakit pinggang dan sering BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

5) Memberitahukan dan mendiskusikan kepada ibu dan keluarga

mengenai persiapan persalinan dan persiapan jika terjadi

kegawatdaruratan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mempersiapkan alat

transportasi, persiapan biaya, pembuat keputusan, tempat rujukan

dan persiapan perlengkapan bayi.

6) Memberikan informasi kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan

yaitu keluar cairan atau lendir bercampur darah, mules yang sering

dan lama serta tidak hilang jika dibawa jalan dan keluar air banyak

yang tidak tertahankan (air ketuban). Apabila terjadi hal-hal seperti

tersebut, maka sesegera mungkin untuk datang ke bidan atau

pelayanan kesehatan lain yang terdekat.

 Evaluasi : Ibu mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan

akan segera datang ke bidan atau pelayanan kesehatan jika

terasa tanda-tanda tersebut.

7) Menganjurkan istirahat yang cukup yaitu tidur siang minimal ±2

jam dan malam ±8 jam.

Evaluasi : Ibu bersedia melakukan anjuran tersebut.

8) Menganjurkan kepada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi

seperti ikan, kacang-kacangan, telur, sayuran dan buah-buahan.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan bersedia melakukan anjuran

tersebut.

9) Melakukan pendokumentasian.

Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA INTRANATAL

1. Asuhan Kala I Fase Aktif

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 04.00 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cilaku

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

Keluhan :

Ibu datang ke PKM tanggal 25 Januari 2022 pukul 04.00 WIB, mengeluh

mules-mules yang dirasakan sejak pagi jam 11.20 WIB dari pinggang ke

depan perut, sudah keluar lendir bercampur darah tetapi belum ada

cairan berupa air ketuban dan gerakan janin masih dirasakan

b. DATA OBJEKTIF

1) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,6˚C

2) Kepala

Muka : Simetris, tidak ada oedema

Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah

muda

Mulut : Bersih, tidak ada sariawan dan caries gigi

3) Dada dan payudara

a) Dada

Jantung : Normal

Paru- paru : Normal

b) Payudara

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Baik

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Sudah ada pengeluaran kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

4) Pemeriksaan Abdomen

(a) Inspeksi

1. Striae : Tidak ada

2. Bekas luka : Tidak ada

3. Linea nigra : Tidak ada

4. Linea alba : Tidak ada

(b) Palpasi

TFU : 32 cm

Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak,

tidak

melenting (bokong).

Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian

besar,
 memanjang, keras seperti papan

(punggung), bagian kiri perut ibu teraba

bagian-bagian kecil (ektstermitas janin).

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat,

keras, dan melenting (kepala). Sebagian

besar kepala sudah masuk pintu atas

panggul.

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 3/5 bagian

TBBJ : (32-11) x155= 3255 gram

HIS : 3x10 menit lamanya 35 detik

(c) Auskultasi

DJA : 140x/menit Reguler

3) Ekstremitas atas dan bawah

a) Atas

Oedema : Tidak ada

Pergerakan : Aktif

b) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

4) Genitalia

Inspeksi

Keadaan : Baik

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Oedema : Tidak ada

 Varices : Tidak ada

Bartholini & Skene : Tidak ada kelainan

Perineum : Tidak ada bekas luka

Pemeriksaan Dalam

Vulva/ vagina : Lendir darah

Portio : Tebal dan lunak

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : Utuh

Persentasi : Kepala

Posisi : Ubun-ubun Kecil

Penurunan Kepala : Hodge II

Bagian Menumbung : Tidak Ada

b) Anus

Hemoroid : Tidak ada

b. ANALISA

1) Diagnosis : G3P2A0 parturien 38 minggu kala I fase

aktif, janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala.

a) Dasar

(1) Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga

dan tidak pernah keguguran.

(2) Ibu mengaku usia kehamilannya sudah 9 bulan.

(3) Ibu mengeluh mules yang semakin sering sejak pagi pukul

04.00 WIB

(4) HPHT : 25 Mei 2021

(5) TP : 02 Februari 2022

 (6) TFU : 32 cm

Leopold I : Bagian fundus teraba bundar, lunak,

tidak melenting (bokong).

Leopold II : Bagian kanan ibu teraba bagian

besar, memanjang, keras seperti papan (punggung), bagian

kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil (ektstermitas janin).

Leopold III : Bagian terendah janin teraba

bulat,

keras melenting (kepala). Sebagian besar kepala sudah

masuk pintu panggul atas.

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 3/5 bagian

TBBJ : (32-11)x155= 3255 gram

HIS : 3x10 menit lamanya 35 detik

(7) DJJ : 140/menit teratur

(8) Pemeriksaan Dalam

Vulva/ vagina : Lendir, darah

Portio : Tipis dan Lunak

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : Utuh

Persentasi : Kepala

Posisi : Ubun-ubun Kecil

Penurunan Kepala : Hodge II

Bagian Menumbung : Tidak ada

b) Masalah : Tidak ada

 c) Kebutuhan

(1) Kebutuhan ibu akan asuhan sayang ibu pada kala I

(2) Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi

rasa sakit yang dirasakan karena his

2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

c. PENATALAKSANAAN

Tanggal 25 Januari 2022, Jam 04.00 WIB

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil

pemeriksaan. Bahwa pada saat ini ibu sudah mulai memasuki

masa persalinan dan menganjurkan agar ibu melakukan

relaksasi menarik napas panjang untuk mengurangi rasa sakit

karena his, tetap tenang dan sabar dalam menghadapinya serta

menganjurkan ibu untuk terus berdoa.

Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa ibu sudah memasuki masa

persalinandan ibu berusaha tetap tenang dan berdoa

2. Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa mules yang

dirasakan merupakan hal yang normal pada masa persalinan,

hal ini akan membantu penurunan kepala bayi. Ibu diberi

pengertian agar tetap sabar dengan sakit yang dirasakan oleh

ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti bahwa mules yang dirasakan merupakan

hal yang normal pada masa persalinan, ibu tetap sabar dengan

sakit yang dirasakannya.

3. Menjelaskan bahwa dalam proses persalinan ini bertujuan agar

bayi ibu bisa keluar, maka mulut rahim harus terbuka dan

pembukaan yang dibutuhkan untuk pengeluaran bayi adalah 10

cm sedangkan ibu baru memasuki pembukaan 6 cm. Ibu

dianjurkan untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran tersebut

4. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri yang bertujuan

mempercepat proses penurunan kepala, menarik nafas panjang

saat mules dan istirahat disela mules serta menganjurkan ibu

untuk tidak menahan BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran

tersebut.

5. Memberikan asuhan sayang ibu meliputi :

a) Memberikan kesempatan ibu untuk ditemani suami atau

keluarga selama persalinan

b) Membantu ibu melakukan perubahan posisi

c) Memberikan sentuhan (memijat dan menggosok) bagian

punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

d) Mengajarkan ibu teknik bernafas (relaksasi)

e) Menjaga BAK dan privasi ibu

f) Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan

cairan

Evaluasi : Asuhan sayang ibu telah diberikan, ibu terlihat nyaman

dan tenang.
 6. Menjelaskan pada ibu agar tetap tenang dan tidak terlalu cemas

karena persalinan merupakan proses alamiah dan ibu harus cepat

memberitahukan jika ingin mengedan yang tidak dapat ditahan.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan ibu akan

segera memberitahukan jika ingin mengedan yang tidak dapat

ditahan.

7. Menyiapkan alat partus set, resusitasi set dan perlengkapan ibu

serta bayinya.

Evaluasi : Peralatan dan perlengkapan sudah siap.

8. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin

setiap 30 menit serta mencatatnya di partograf.

Evaluasi : Observasi sudah dilakukan.

Observasi Kala 1 Fase Aktif

Tgl Jam K/U TFU His DJJ TD N R S

25/01/2022 04.00 Baik 32cm 3x10’35 140x/m 110/70mmH 82x/m 22x/ 36,6˚C
04.30 Baik ” 140x/m g 82x/m m 36,6˚C
05.00 Baik 4x10’40 141x/m 110/70mmH 82x/m 22x/ 36,6˚C
” g m
5x10’50 110/70mmH 22x/
” g m
2. Asuhan Kala II

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 05.00 WIB

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

Keluhan :

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering, kuat dan tidak tertahan

lagi serta keluar air-air pada jam 05.00 WIB. Ibu merasa ada

dorongan ingin mengedan dan ingin buang air besar.

b. DATA OBJEKTIF

1) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,6˚C

2) Abdomen

His : 5x10’50”

Kandung kemih : Kosong

DJJ : 141x/ menit Reguler

3) Tanda-tanda persalinan

a) Keluar cairan/lendir bercampur darah

 b) mules yang sering dan lama serta tidak hilang

4) Pemeriksaan Dalam

a) Vulva/ vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Tidak teraba

c) Pembukaan : 10cm (Lengkap)

d) Ketuban : Pecah Spontan jam 05.00 WIB

e) Persentasi : Kepala

f) Posisi : Ubun-ubun kecil

g) Penurunan Kepala : 1/5

h) Molase :0

i) Bagian Menumbung : Tidak ada

c. ANALISA

1) Diagnosa : G3P2A0 parturien aterm kala II

persalinan

a) Dasar

(1) Terdapat tanda gejala kala II yaitu dorongan untuk meneran,

tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka

(2) HIS : 5x10 menit lamanya 50 detik

(3) DJJ : 141×/ menit Reguler

(4) Pemeriksaan Dalam

Vulva/ vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm (Lengkap)

Ketuban : Jernih

Persentasi : Kepala
 Posisi : Ubun-ubun Kecil

Penurunan Kepala : Hodge III+

Bagian Menumbung : Tidak Ada

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan :

(1) Informasi dan konseling cara meneran yang baik

(2) Asuhan sayang ibu pada kala II

(3) Pertolongan persalinan

2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 25 Januari 2022 Jam : 05.00 WIB

1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu akan segera

melahirkan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan. Ibu

mendapat dukungan dari keluarganya.

2) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan

esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan

komplikasi ibu dan bayi baru lahir.

Evaluasi : Peralatan sudah lengkap

3) Memberikan asuhan sayang ibu, meliputi:

 a) Mengajarkan dan membimbing ibu cara meneran yang baik,

yaitu ibu harus mengedan pada saat mules yang kuat, dengan

cara mengedan seperti batuk atau sedang buang air besar

yang keras, mengangkat kepala kearah dada ibu, serta mata

melihat ke perut dan menarik paha ke arah perut untuk

menambah kekuatan menurun.

b) Membantu ibu mengambil posisi yang sesuai dengan pilihan

ibu yang bisa mempermudah proses persalinan ibu.

c) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi,

meminta keluarga untuk membantu memberi semangat dan

memberi minum disela-sela kontraksi.

Evaluasi: Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan

dan ibu terlihat bersemangat untuk mengedan dan ibu bersedia

mengikuti anjuran yang diberikan.

4) Memberikan kesempatan kepada ibu untuk ditemani selama

persalinan, ibu mengatakan ingin ditemani suaminya.

Evaluasi: Ibu ditemani oleh suaminya.

5) Menolong persalinan

a) Memimpin ibu meneran pada saat ada his dengan cara

meneran seperti BAB yang susah, serta meneran harus

diarahkan kebokong atau perut dan bukan ke leher. Minta ibu

untuk istirahat diantara kontraksi. Meminta ibu saat meneran

untuk tidak mengangkat bokongnya, menganjurkan pada ibu

untuk minum jika ibu haus dan kelelahan.

 b) Mendekatkan alat-alat untuk proses persalinan: meletakkan

handuk diperut ibu dan memasang alas bokong yang sudah

dilipat 1/3 bagian dan memasangkan dibawah bokong ibu.

c) Mempersiapkan diri untuk menolong persalinan dengan alat

perlindungan diri.

d) Memimpin persalinan setelah terlihat kepala bayi di introitus

vagina 5-6 cm digunakan 1/3 dari atas bokong untuk menahan

perineum dengan tangan kanan (lakukan tekanan yang lembut

dan tidak menghambat pada kepala bayi) serta membiarkan

kepala bayi keluar perlahan-lahan dan 3 jari tangan tengah dan

tangan kiri diletakkan diatas oksiput kepala bayi dan setelah

kepala lahir meminta ibu untuk menghembuskan nafas secara

lembut dan panjang.

e) Setelah kepala lahir, mengecek pada leher bayi apakah terjadi

lilitan tali pusat atau tidak, hasil tidak ada.

f) Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.

g) Melahirkan kepala dengan tangan secara biparietal, melahirkan

bahu dan badan bayi dengan menyusuri bahu sampai dengan

melahirkan badan secara keseluruhan sesuai dengan

mekanisme persalinan dan jalan jahir.

Evaluasi: Bayi lahir spontan pada jam 05.20 WIB, langsung

menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif.

6) Meletakan bayi diperut ibu dan mengeringkan tubuh bayi kecuali

telapak tangan dan kaki, ganti menggunakan handuk kering

Evaluasi: Bayi telah kering dan hangat

 7) Mengecek uterus untuk memastikan adanya bayi kedua atau tidak.

Evaluasi: Tidak ada bayi kedua

3. Asuhan Kala III

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 05.20 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cilaku

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya dan ibu

mengeluh perutnya mules serta merasa kelelahan.

b. DATA OBJEKTIF

1) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2) Abdomen

TFU : Sepusat

Uterus : Globuler

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

3) Genetalia

Tanda pelepasan plasenta : Tampak tali pusat memanjang,

semburan darah tiba-tiba dan uterus membundar.

c. Analisa

1) Diagnosa : P3A0 Kala III persalinan

 a) Dasar

(1) Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga dan tidak pernah

keguguran.

(2) Bayi lahir spontan jam 05.20 WIB langsung menangis, warna

kulit kemerahan, tonus otot baik, tidak ada cacat bawaan,

JK: Perempuan.

(3) Abdomen

TFU : Sepusat

Uterus : Globuler

Kontraksi : Keras

Kandung kemih : Kosong

(4) Genetalia

Tanda pelepasan plasenta : Tampak tali pusat

memanjang

semburan darah tiba-tiba dan

uterus membundar.

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan

(1) Manajemen aktif kala III

(2) Dukungan penuh dari keluarga dan serta asupan cairan.

2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 25 Januari 2022 Jam : 05.20 WIB

1) Memberitahukan pada ibu bahwa mules yang dirasakan

merupakan hal yang biasa yang berguna untuk pelepasan dan

kelahiran plasenta.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan mengerti apa yang dijelaskan oleh

bidan.

2) Memberitahu bahwa ibu akan di suntik oksitosin dan melakukan

penyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha kanan atas

bagian luar untuk membantu kelancaran kala III agar tidak terjadi

perdarahan.

Evaluasi : Ibu bersedia dan oksitosin telah disuntikkan.

3) Melakukan penjepitan tali pusat menggunakan klem dengan

jarak 2-3 cm dari pusat bayi , kemudian jepitan kedua dengan

jarak 2 cm dari jepitan pertama, lalu potong tali pusat kemudian

ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril dengan kuat dan

benar.

Evaluasi : Tali pusat sudah dipotong dan diikat.

4) Melakukan inisiasi menyusu dini (IMD) selama 1 jam.

Evaluasi : Bayi di letakan di perut ibu dan bayi berhasil

menemukan putting susu ibu dan mulai menghisap.

5) Memantau pelepasan plasenta.

Evaluasi : Terlihat tanda pelepasan plasenta yaitu semburan

darah , tali pusat memanjang dan uterus membundar.

6) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan melahirkan

plasenta dengan cara tangan kiri menekanan kearah dorso

kranial dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat.

 Evaluasi : Plasenta 5-6 cm di vulva, lalu lahirkan plasenta

dengan cara diputar perlahan searah, plasenta lahir spontan

pukul 05.30 WIB.

7) Segera melakukan masase uterus setelah plasenta lahir selama

15 detik.

Evaluasi : Uterus membundar, kontraksi baik.

8) Mengecek kelengkapan plasenta.

Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap,yaitu kotiledon

utuh tidak ada yang tertinggal, dan pendarahan normal.

9) Melihat adanya laserasi perineum.

Evaluasi : Tidak ada luka laserasi.

4. Asuhan Kala IV

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 05.35 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cilaku

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayi dan plasentanya,

tetapi masih merasa mules dan lelah

b. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital : TD : 100/70mmHg N : 81x/menit

R : 21x/menit S : 36,6˚C

2. Abdomen

TFU : Sepusat

Kontraksi Uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

3. Genetalia

Vulva vagina : Keadaan Baik

Pengeluaran : Normal

Perineum : Tidak ada luka jahitan

c. ANALISA

1) Diagnosa : P3A0 post partum kala IV

a) Dasar

(1) Bayi lahir spontan jam 05.20 WIB langsung menangis,

warna kulit kemerahan, tonus otot baik, tidak ada cacat

bawaan, JK: Perempuan.

(2) Plasenta lahir spontan jam 05.30 WIB, lengkap.

(3) Abdomen

TFU : Sepusat

Kontraksi : Keras

Kandung kemih : Kosong

(4) Genetalia

Vulva/vagina : Keadaan baik

Perdarahan : ±150 cc

Perineum : Tidak terdapat laserasi

a) Masalah : Tidak ada

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan

(1) Observasi kala IV

(2) Asuhan sayang ibu (support)

(3) Istirahat, asupan cairan dan nutrisi

1) Masalah Potensial : Tidak ada

2) Tindakan Segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN

Tanggal 25 Januari 2022 Pukul : 05.35 WIB

1) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan

kedalam larutan klorin 0,5% dan mencelupkan ke air DTT dan

keringkan.

Evaluasi : Sarung tangan sudah bersih dan kering.

2) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan memeriksa

darah yang keluar.

Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan pendarahan keluar normal.

3) Membersihkan perineum ibu dan tubuh ibu, kemudian

membersihkan tempat tidur ibu , dan menggunakan pakaian ibu

yang bersih dan kering serta memasang pembalut atau diapers.

Membiarkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi nyaman.

Evaluasi : Ibu dan tempat tidur telah di bersihkan, ibu pun

merasa lega dan nyaman.

4) Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi asupan nutrisi

dan cairan kepada ibu untuk memulihkan kondisi setelah

melahirkan.

Evaluasi : Keluarga mengerti serta ibu mau minum dan makan .

5) Mendekontaminasikan semua peralatan di dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit, setelah 10 menit di cuci dengan sabun

dan di bilas dengan air bersih kemudian di sterilisasi.

Evaluasi : Semua peralatan sudah di bersihkan dan dalam

proses sterilisasi.

6) Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi.

Memberikan salep mata oxytetrasiklin dan vit k 1 mg 0,5 cc

setelah 1 jam bayi lahir.

 Evaluasi : Jam 06.20 WIB berat badan 3400 gram , panjang

badan 52 cm , LK 32 cm, LD 34 cm. Pemberian salep mata dan

vit k diberikan jam 06.20 WIB.

7) Memantau dan mencatat kala IV, setiap 15 menit pada jam

pertama dan 30 menit pada jam kedua.

Evaluasi : Observasi telah dilakukan.

8) Mendokumentasikan semua hasil temuan dan masukan ke

dalam patograf.

Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan dan dipindahkan

kedalam patograf.
 Tabel Pemantauan Kala IV persalinan

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung Perdar
Waktu Nadi Suhu Fundus
ke Darah Uterus Kemih ahan
Uteri

1. 05.35 100/70mmHg 80x/m 36,6˚ Sepusat Keras Kosong Normal

05.50 100/70mmHg 80x/m C Sepusat Keras Kosong Normal

06.05 110/70mmHg 80x/m 36,6˚ 1 jari bwh Keras Kosong Normal

C pusat

06.20 110/70mmHg 80x/m 36,6˚ 1 jari bwh Keras Kosong Normal

C pusat

2. 06.50 120/80mmHg 82x/m 2 jari bwh Keras Kosong Normal

36,6˚ pusat

07.20 120/80mmHg 82x/m C 2 jari bwh Keras Kosong Normal

pusat

36,5˚

36,5˚

C
C. Asuhan Kebidanan Masa Nifas

1. Asuhan Nifas 6 Jam

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 11.20 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cilaku

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

1) Identitas / Biodata

Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn K

Umur : 32 thn Umur : 37 thn

Suku :Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan :SD

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan :Buruh

Alamat rumah : Cilaku Hilir Alamat rumah : Cilaku Hilir

2) Status Kesehatan

a) Keluhan : Ibu mengatakan kondisinya saat ini baik

 b) Riwayat Ambulasi : Ibu sudah bisa berganti posisi dan

kekamar mandi

c) Pola Sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil Post Partum

1. Pola nutrisi

a. Makan 3x/hari 3x/hari 1x/hari

Frekwensi Nasi,sayur,daging Nasi,lauk,sayur Bubur ayam

Jenis makanan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Makanan pantangan

b. Minum

Jenis minum 7 gelas/hari 8 gelas/hari 3 gelas

Frekwensi Air putih, teh Air putih,teh,susu Air putih

2. Pola eliminasi

a. BAK

Frekwensi 8x/hari 9-10x/hari 2x

Warna Jernih/ Jernih/kekuningan Bercampur darah

c. BAB kekuningan

Frekwensi 1x/hari Belum BAB

Konsistensi 1x/hari Padat

Warna Padat Kecoklatan

Kecoklatan

3. Pola istirahat dan tidur 8 jam/hari 8 jam/hari Belum

4. Personal Hygiene

Mandi 2x/hari 2x/hari Belum

 Gosok gigi Saat mandi Saat mandi Belum

Keramas 3x/minggu 3x/minggu Belum

Perawatan payudara Saat Mandi Saat mandi Belum

Perawatan vulva Saat mandi Saat mandi Belum

5. Pola aktivitas Ibu bekerja dan Ibu bekerja dan Belum

melakukan melakukan beraktivitas

aktivitas rumah aktivitas rumah

tangga tangga yang

ringan

6. Pola seksual 3x/minggu 1-2x/minggu Belum

B. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82×/menit

Respirasi : 22×/menit

Suhu : 36,7°C

b) Kepala

Rambut : Bersih, tidak ada ketombe

Muka : Tidak ada oedema

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Telinga : Bersih tidak ada kotoran

 Hidung : Bersih, tidak ada sekret

Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada sariawan dan tidak

ada caries gigi.

c) Leher

JVP : Tidak ada peningkatan

KGB : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan

d) Dada dan Payudara

(1) Dada

Jantung : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

(2) Payudara

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Baik

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Ada (kolostrum)

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

e) Pemeriksaan Abdomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

Diastasis rekti : Normal

f) Ekstremitas atas dan bawah

(1) Atas
 Bentuk : Normal

Oedema : Tidak ada

Kekuatan otot : Baik

Pergerakan : Aktif

(2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflek patella : Positif

Kekuatan otot : Baik

Pergerakan : Aktif

Homan sign : Tidak ada

g) Genetalia

Keadaan : Baik

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Kel. Bartholini & Skene: Tidak ada kelainan

Perineum : Tidak ada luka jahitan

Lochea : Rubra (Berwarna merah kehitaman,

konsistensi cair, bau anyir, jumlah ±30 cc)

h) Anus

Haemoroid : Tidak ada

C. ANALISA

1) Diagnosa :

P3A0 post partum 6 jam dengan keadaan baik

a) Dasar
 (1) Ibu mengatakan ini kelahiran yang ke tiga dan tidak pernah

keguguran.

(2) Bayi lahir spontan jam 05.20 WIB langsung menangis, warna

kulit kemerahan, tonus otot baik, tidak ada cacat bawaan,

JK: Perempuan, BB: 3400 gram, PB: 52 cm.

(3) Plasenta lahir spontan jam 05.30 WIB, lengkap.

(4) TFU : 2 jari dibawah pusat

(5) Lochea : Normal (Lochea Rubra)

b) Masalah : Tidak ada

c) Kebutuhan

(1) Konseling kebutuhan dasar masa nifas

(2) Konseling ASI eksklusif

(3) Konseling teknik menyusui yang benar

(4) Konseling tanda bahaya post partum

2) Masalah Potensial : Tidak ada

3) Tindakan Segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal 25 Januari 2022 Pukul 11.30 WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu secara

keseluruhan baik.

Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan, ibu sangat tenang.

2) Memberitahu ibu tentang nutrisi yang baik yaitu gizi seimbang

dengan menganjurkan ibu memperbanyak mengkonsumsi sayuran

hijau dan protein serta banyak minum air putih.

 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia

melakukan anjuran tersebut.

3) Menganjurkan ibu untuk tidur atau istirahat yang cukup, tidurlah

pada saat bayi tidur, serta menganjurkan suami atau keluarga

untuk bergantian menjaga bayinya agar ibu bisa istirahat yang

cukup.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh

bidan dan ibu mau melakukan anjuran tersebut

4) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga dan merawat kebersihan

daerah kemaluan setiap hari yaitu dengan cara membasuh daerah

kemaluan dari arah depan ke belakang dibilas dengan air bersih

dingin dan dikeringkan dengan handuk setiap habis BAB dan BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia

melakukan anjuran tersebut.

5) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI esklusif pada bayinya

sampai 6 bulan tanpa makanan pendamping ASI lainnya dan

memberikan ASI nya sesering mungkin.

Evaluasi : Ibu bersedia melakukan anjuran tersebut.

Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yaitu dengan

menyanggah payudara ibu dari pangkal payudara, mengeluarkan

ASI dan sedikit oleskan pada puting susu untuk melembabkan

puting agar tidak lecet, kemudian tempelkan puting susu pada pipi

6) Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yaitu dengan

menyanggah payudara ibu dari pangkal payudara, mengeluarkan

ASI dan sedikit oleskan pada puting susu untuk melembabkan

 puting agar tidak lecet, kemudian tempelkan puting susu pada pipi

bayi, biarkan bayi mencari puting dan masukan putting susu ibu

kedalam mulut bayi hingga daerah areola ibu tertutupi mulut bayi.

Badan bayi harus menghadap ke badan ibu agar bayi tidak sakit

badan. Biarkan bayi menyusu dengan puas.

Evaluasi : Ibu mengerti mengenai teknik menyusui dan bisa

mempraktekannya serta bayi menyusu dengan kuat.

7) Menjelaskan tanda-tanda bahaya postpartum yaitu demam tinggi,

perdarahan yang banyak, sakit kepala hebat, bendungan ASI,

mastitis, dll. Bila ibu menemukan salah satu tanda tersebut, ibu

harus segera menghubungi bidan atau tempat pelayanan

kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengetahui tentang tanda-tanda bahaya post

partum dan akan segera ke petugas tenaga kesehatan jika

terdapat tanda bahaya tersebut.

8) Memberikan obat Paracetamol 3x1 (10 tablet)

Memberikan obat Amoxcilin 3x1 (10 tablet)

Memberikan Vit A 1x1 (2 tablet) langsung diminum setelah 6 jam

pasca melahirkan, Tab Fe 1x1 (10 tablet)

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

D. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)

1. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) 6 Jam

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 11.20

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cilaku

Pengkaji : Tanti Karuniati

a. DATA SUBJEKTIF

1) Identitas

Nama Bayi : By Ny.Y

Tanggal Lahir : 25 Januari 2022

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 3400 gram

Panjang Badan : 52 cm

Jenis Persalinan : Spontan

Nama Ibu : Ny.Y Nama Suami : Tn.K

Umur : 32 thn Umur : 37 th

Suku : Sunda Suku : Sunda

 Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Buruh

Alamat Rumah : Kp Cilaku Hilir

2) Status Kesehatan

a) Riwayat penyakit kehamilan

(1) Perdarahan : Tidak ada

(2) Pre eklampsia : Tidak ada

(3) Eklampsia : Tidak ada

(4) Penyakit kelamin : Tidak ada

b) Kebiasaan waktu hamil

(1) Makanan : Tidak ada pantangan

(2) Obat – obatan/ jamu : Tidak

(3) Merokok : Tidak

Lain – lain : Tidak ada

c)Riwayat persalianan sekarang

(1) Jenis persalinan : Spontan

(2) Ditolong oleh : Bidan

(3) Lama persalinan

Kala I : 6 jam

Kala II : 20 menit

(4) Ketuban pecah : spontan

Warna : Jernih,

Bau : tidak berbau

Jumlah : 600ml
 (5) Komplikasi persalinan

Ibu : Tidak ada

Bayi : Tidak ada

d) Riwayat Eliminasi : Belum

e) Riwayat Pemberian Obat : Pemberian salep mata dan

suntik Vit K 1 jam setelah bayi lahir

(1) Riwayat Menyusui : Sudah menyusui

b. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan fisik

(a) Keadaan Umum : Baik

Menagis : Spontan

Pergerakan : Aktif

Kulit : Kemerahan

Tanda-tanda Vital

Denyut Jantung : 140x/menit

Respirasi : 45x/menit

Suhu : 36,6˚C

Ukuran BB : 3400 gram

Ukuran PB : 52 cm

(b) Kepala

Ubun – ubun : Datar

Sutura, molase : Normal, 0

Pembengkakan : Tidak ada

Ukuran lingkar kepala : 32 cm

Caput sucedanium : Tidak ada

Cepal haematum : Tidak ada

a) Mata

Bentuk : Simetris

Tanda – tanda infeksi : Tidak ada

Perdarahan pada kornea : Tidak ada

Refleks pupil : Positif

Refleks mengedip : Positif

b) Telinga

Bentuk : Normal

Hubungan letak mata dan telinga: Simetris

Keadaan : Bersih

Pengeluaran : Tidak ada

c) Hidung

Bentuk : Simetris

Keadaan : Tidak ada kelainan

Pengeluaran : Tidak ada.

d) Mulut

Bibir dan langit – langit : Normal

Periksa adanya sumbing : Tidak ada sumbing

Refleks rooting : Ada

Refleks sucking : Ada

Refleks swallowing : Ada

e) Leher

Pembengkakan : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

 Refleks tonic neck : Ada

f) Dada

Bentuk : Simetris

Putting : Ada, tidak menonjol

Frekuensi bunyi nafas : 50x/menit, bunyi normal

Frekuensi dan bunyi jantung : 135x/menit, bunyi normal

Pembesaran mammae : Tidak ada

Sekresi mammae : Tidak ada

g) Bahu, lengan dan tangan

Gerakan : Normal

Bentuk : Normal, simetris

Jumlah jari : Lengkap kanan kiri

Refleks grasping : Positif

h) Sistem saraf

Refleks moro : Positif

i) Abdomen

Bentuk : Datar, simetris

Benjolan tali pusat (saat menangis): Ada

Perdarahan tali pusat : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

j) Genitalia

Bentuk : Simetris

Vagina berlubang : Ada

Uretra berlubang : Ada

Labia minora dan mayora : Ada

 Miksi dalam 24 jam : Sudah

k) Tungkai dan kaki

Gerakan : Aktif

Bentuk : Simetris

Jumlah jari : Lengkap kanan kiri

Refleks walking : Positif

Refleks babinsky : Positif

l) Punggung

Pembengkakan : Tidak ada

Cekungan : Tidak ada

m) Anus

Lubang Anus anus : Ada

Pengeluaran mekonium : Ada

Warna mekonium : Hijau kehitaman

n) Kulit

Verniks : Ada

Warna : Kemerahan

Pembengkakan : Tidak ada

Tanda lahir : Tidak ada

Bercak hitam : Tidak ada

Lanugo : Ada

1) Data penunjang

Laboratorium : Tidak dikaji

A. ANALISA

1) Diagnosa :
 Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan 6 jam dengan

keadaan baik

a) Dasar

(1) Usia kehamilan 38 minggu

(2) Bayi lahir pada tanggal 25 Januari 2022 jam 05.20 WIB.

(3) Bayi lahir spontan langsung menangis, warna kulit

kemerahan, tonus otot baik, tidak ada cacat bawaan, JK:

Perempuan, BB: 3400 gram, PB: 52 cm.

a) Masalah : Tidak ada

b) Kebutuhan

(1) Kebutuhan bayi akan tindakan pencegahan hipotermi

(2) Perawatan tali pusat

(3) Asi eksklusif

(4) Kebutuhan bayi akan rasa hangat

(5) Kebutuhan bayi akan rasa aman dan kebersihan

1) Masalah Potensial : Tidak ada

2) Tindakan Segera : Tidak ada

B. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 25 Januari 2022 Pukul : 11.20 WIB

1) Memberitahukan ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan

bahwa pada saat ini bayinya dalam keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan

merasa senang.

2) Melakukan penanganan bayi baru lahir yaitu memberikan salep

mata, vit K setelah 1 jam bayi lahir.

 Evaluasi : Salep mata, vit K sudah diberikan.

3) Menjaga kehangatan dan kebersihan bayi dengan

menggunakan kain kering.

Evaluasi : Bayi diselimuti oleh kain kering dan selimut.

4) Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa jika baju bayi

basah, baik terkena BAK atau BAB ataupun terkena tumpahan

air maka baju tersebut harus segera diganti. Jangan pernah

membiarkan bayi dalam kondisi pakaian basah. Jaga ruangan

agar tetap hangat. Jangan membuka jendela lebar-lebar dan

jangan sering membuka pintu.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa bayi tidak boleh

kedinginan terlalu lama.

5) Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat meliputi :

a) Tali pusat dicuci setiap hari dan apabila terlihat kotor.

b) Tidak memberi ramuan apapun pada tali pusat.

c) Tidak mengompres tali pusat dengan alcohol dan betadine.

d) Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan

kering.

Evaluasi : Ibu mengetahui cara perawatan tali pusat dengan

baik dan benar.

6) Memberitahukan ibu agar memberikan ASI esklusif untuk

bayinya sampai dengan usia 6 bulan. Setelah bayinya berusia

lebih dari 6 bulan, baru bisa diberikan makanan pendamping

ASI dengan terus memberikan ASI hingga bayi berusia 2 tahun.

 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan

memberikan ASI eksklusif.

7) Memberitahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya pada

bayi yaitu:

a) Bayi tidak mau menetek

b) Bayi demam

c) Bayi kejang

d) Warna kulit bayi menjadi sangat kuning

Jika ibu dan keluarga menemukan salah satu tanda bahaya

diatas maka segera menghubungi petugas kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya pada bayinya dan

segera menghubungi petugas kesehatan jika terdapat tanda

bahaya tersebut.

1) Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya minimal 3 jam sekali,

bangunkan bayi saat tidur tiap 3 jam pada siang hari.

Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa bayi harus sering menyusu

minimal 3 jam sekali.

2) Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari

kurang lebih 10-15 menit bagian depan dan 10-15 menit bagian

belakang, manfaatnya untuk mencegah bayi kuning.

Evaluasi : Ibu akan menjemur banyinya pada pagi hari.

3) Mengajarkan kepada ibu cara memandikan bayi menggunakan

air hangat. Jangan terlalu lama dalam proses memandikan

untuk mencegah hipotermi.

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan

melaksanakannya.