117

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kala I

3.1.1 PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Ibu : Ny.W Nama Suami : Tn. S

Umur : 35 Tahun Umur : 37 tahun

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/bangsa : Sunda /Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta

Alamat : Kp Y RT/RW 09/03 Kec Binong

B. Status Kesehatan

1. Datang pada tanggal : 29-03-2012 Jam : 05.00 WIB

2. Keluhan utama waktu masuk :

Ibu mengeluh mules – mules sejak jam 22.00 WIB pada tgl 28-03-2012,

mules – mules yang semakin sering dan pada jam 05.00 WIB, gerakan

janin tidak dirasakan ibu, keluar lendir bercampur darah dan keluar air-

air dari jalan lahir di sangkal ibu.

3. Riwayat obstetri yang lalu

a. Riwayat haid/menstruasi

- Usia menarche : umur 13 tahun

 118

- Siklus Menstruasi : 30 hari

- Lamanya : 7 hari

- Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut / hari

- Dismenorrhoe : Ada pada hari kedua, tidak

mengganggu

aktifitas

- Teratur /tidak : Teratur

- Keputihan : Ada, menjelang haid, warna putih,tidak

gatal,dan tidak berbau

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Ibu mengatakan ini kehamilanya yang ke dua, sudah

pernah melahirkan dan belum pernah keguguran.

b. HPHT : 04-07-2012

c. Taksiran Persalinan : 11-04-2012

d. Keluhan –keluhan pada

Trisemester I : Ibu mengatakan mengeluh mual

Trisemester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trisemester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

e. Pergerakan anak pertama kali : Usia kehamilan 16 minggu

f. Pergerakan anak tidak dirasakan ibu.

g. Keluhan yang dirasakan

a) Rasa lelah : Tidak ada

b) Mual dan muntah yang lama : Tidak ada

 119

c) Nyeri perut : Tidak ada

d) Panas menggigil : Tidak ada

e) Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada

f) Penglihatan kabur : Tidak ada

g) Rasa nyeri atau panas waktu BAK : Tidak ada

h) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada

i) Pengeluaran cairan pervagina : Tidak ada

j) Nyeri,kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

k) Oedema : Tidak ada

5. Pola kebiasaan sehari-hari

N
Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil
No.
1 Pola Nutrisi
a) Makan
Frekuensi 2 kali / hari 2 kali/hari
Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, daging
Makan pantangan Tidak ada makanan Tidak ada makanan
yang dipantang Yang dipantang
b) Minum
Jenis minuman
Air putih Air putih, susu
Frekuensi
6-7 gelas/hari 7-8 gelas/hari
2 Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 3-4 kali /hari 7-8 kali /hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
b. BAB
Frekuensi
2 kali /hari 1-2 kali /hari
Konsistensi
Lunak Lunak
Warna
Kuning Kuning,kehitam-
hitaman
 120

3 Pola istirahat dan tidur Siang 1 jam, Siang 1-2 jam,

Malam7-8 jam Malam 7-8 jam
4 Personal Hygiene
Mandi 2 kali /hari 2 kali /hari
Gosok gigi 3 kali /hari 3 kali /hari
Keramas 2 hari sekali 2 hari sekali
Perawatan payudara Setiap mandi, 2 kali Setiap mandi, 2 kali
sehari dengan memakai sehari dengan diberi
sabun mandi baby oil lalu
dioleskan memakai
kapas
Perawatan vulva Saat mandi, 2 kali Saat mandi, 2 kali
sehari BAB / BAK sehari BAB / BAK
dibasuh dengan air dibasuh dengan air
bersih dari arah depan bersih dari arah
ke belakang depan ke belakang
5 Pola Aktivitas Ibu hanya Ibu hanya
mengerjakan pekerjaan mengerjakan
rumah tangga pekerjaan rumah
seperti biasa tetapi
lebih ringan
6 Pola Seksual 2-3x /minggu tidak ada 1-2x /minggu tidak
masalah ada masalah

7. Imunisasi TT1 : 04-11-11 TT2 :03-12-11

8. Riwayat KB

- Kontrasepsi yang lalu : KB Suntik 3 bulan

- Keluhan : Tidak ada

- Lama Pemakaian : 2 tahun

- Alasan berhenti : Ingin Punya Anak

9. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita.

a) Jantung : Tidak pernah
 121

b) Ginjal : Tidak pernah

c) Asma / TBC : Tidak pernah
d) Hepatitis : Tidak pernah
e) Diabetes Melitus : Tidak pernah
f) Hipertensi : Tidak pernah
g) Epilepsi : Tidak pernah
h) Lain-lain : Tidak ada
10. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Diabetes Melitus : Tidak ada

11. Riwayat sosial :

Perkawinan : Ini merupakan perkawinan yang pertama

Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu merasa senang

Status perkawinan : Kawin

Kawin : umur : 20 tahun, dengan suami : umur : 22 tahun

Lamanya : 15 tahun, anak : 1 orang

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. TTV

a) Tekanan : 120/70 mmHg

b) Nadi : 80 X/menit

c) Pernapasan : 22 X/menit

d) Suhu : 36,50C
 122

TB : 154 cm

BB sebelum hamil : 56 kg

BB saat hamil : 65 kg

Kenaikan Berat Badan : 10 kg

IMT = BB sebelum hamil = _56_ = 20,6( Normal )

TB (m)2 (1,54)2

Lila : 28 cm

4. Kepala

a. Rambut : Bersih, tidak rontok, warna hitam tekstur bergelombang,

distribusi merata

b. Muka : Tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata

a) Konjungtiva : Tampak merah muda

b) Sclera : Putih

d. Telinga

a) Bentuk : Simetris

b) Pengeluaran : Tidak ada

c) Fungsi pendengaran : Baik, ditandai dengan ibu dapat

menjawab semua pertanyaan dengan benar.

e. Hidung

a) Bentuk : Simetris

b) Fungsi Penciuman : Baik

c) Polip : Tidak ada

 123

f. Mulut dan Gigi

Bentuk simetris, bibir lembab tidak ada stomatitis, tidak ada

perdarahan di gusi, tidak ada caries pada gigi kedaan bersih dan gigi

tidak berlubang.

5. Leher

a. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

6. Dada dan Payudara

a. Dada

a) Bentuk : Simetris

b) Bunyi Jantung : Normal tidak ada bunyi mur-mur

c) Bunyi Paru- paru : Normal tidak ada bunyi stridor dan

wheezing.

b. Payudara

a) Bentuk : Simetris

b) Keadaan : Bersih

c) Putting susu : Menonjol

d) Benjolan : Tidak ada

e) Pengeluaran : Ada berupa colostrums

f) Rasa nyeri : Tidak ada

g) Lain-lain : Tidak ada

 124

7. Abdomen

a. Inspeksi

a) Membesar : Sesuai umur kehamilan

b) Striae : Ada

c) Bekas Luka Operasi : Tidak ada

d) Linea nigra : Ada

e) Kelainan lain : Tidak ada

b. Palpasi

Leopold I : TFU 30 cm, pada fundus teraba satu bagian bulat,

lunak dan tidak melenting.

Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang

(punggung) dan pada sisi perut bagian kanan ibu

teraba bagian-bagian kecil.

Leopold III : Pada bagian terendah teraba satu bagian bulat keras

dan melenting (kepala) dan bagian terendah janin

sebagian besar sudah masuk PAP.

Leopold IV : Divergent, 1/5.

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA) : (31 cm – 11) x155 = 3100 gram

- Kontraksi : 3 X 10 menit lamanya 42 detik, kuat.

- Kandung Kemih : kosong.

c. Auskultasi

a) DJJ : Tidak Terdengar bunyi jantung bayi

b) Puncum maximum : -
 125

5. Punggung dan pinggang

a. Posisi tulang belakang : Lordosis fisiologis

b. Nyeri pinggang : Ya

6. Ekstremitas

a. Atas

a) Bentuk : Simetris

b) Kebersihan : Bersih

c) Warna kuku : Tampak merah muda

d) Oedema : Tidak ada

e) Pergerakan : Aktif dan normal

b. Bawah

a) Bentuk : Simetris

b) Warna kuku : Tampak merah muda

c) Kebersihan : Bersih

d) Oedema : Ya

e) Pergerakan : Aktif dan normal

f) Varises : Tidak ada

g) Reflek patella : +/+

7. Genetalia

a. Vulva/Vagina

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pengeluaran : Keluar lendir bercampur darah keluar

dari jalan lahir

 126

b. Kelenjar Bartholini

Pembengkakan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

c. Kelenjar skene

Pembengkakan : Tidak ada

Rasa Nyeri : Tidak ada

d. Perineum : Ada luka parut, keadaan normal

e. Kelainan lain : Tidak ada

f. Pemeriksaan dalam

- Portio : Tebal lunak

- Pembukaan : 4 cm

- Ketuban : Mekoneal

- Presentasi : Belakang kepala

- Penurunan kepala : Station - 1

- Sutura sagitalis : Tidak ada molase

- Denominator : UUK kanan depan

- Ada bagian terkecil : Tidak ada

- Bagian yang menumbung : Tidak ada

g. Anus

Haemoroid : Tidak Ada

3.1.2 INTERPRETASI DATA

Diagnosa : G2P1A0 paturient aterm Kala I fase aktif, janin IUFD tunggal

intra uterin, presentasi belakang kepala.

 127

Dasar :

- Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ke dua, sudah pernah satu

kali melahirkan dan belum pernah keguguran

- HPHT : 04-07-2011

- Taksiran Persalinan : 11-04-2012

- Ibu mengeluh mules-mules sejak jam 22.00 WIB tgl 28-03-2012

- His teratur 3 x 10 menit, lamanya 42 detik.

- DJJ tidak terdengar bunyi jantung janin

- Pemeriksaan dalam :

Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban mekoneal, presentasi

belakang kepala, penurunan kepala station -1, molase tidak ada, posisi

UUK kanan depan, tidak ada bagian terkecil, bagian yang menumbung

tidak ada.

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

3.1.3 DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

3.1.4 TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
 128

3.1.5 PERENCANAAN

a. Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

b. Observasi TTV, his, dan kemajuan persalinan tiap 4 jam.

c. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB.

d. Berikan dukungan moril agar ibu tidak cemas dalam menghadapi

proses persalinan, ibu dan keluarga dianjurkan untuk banyak berdo’a

supaya diberi kemudahan dalam persalinannya.

e. Berikan informasi tentang teknik relaksasi dan pengurangan rasa nyeri.

f. Anjurkan ibu makan dan minum jika tidak ada mules

g. Berikan kebutuhan nutrisi dan cairan.

h. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

3.1.6 PELAKSANAAN

a. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera

melahirkan.

b. Mengobservasi TTV, his, dan pembukaan atau kemajuan persalinan

tiap 4 jam.

c. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB serta

dianjurkan untuk turun ke kamar mandi dibantu oleh keluarga.

d. Memberikan dukungan moril supaya ibu tenang dan menganjurkan

untuk banyak berdo’a supaya diberi kelancaran dalam proses

persalinan.
 129

e. Memberikan ibu makan sedikit-sedikit dan minum teh manis untuk

menambah tenaga.

f. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri atau sesuai keinginan supaya

ibu tetap merasa nyaman.

g. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

3.1.7 EVALUASI

a. Ibu dan keluarga merasa khawatir setelah mengaetahui hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan oleh bidan bahwa tidak terdapat

bunyi jantung janin dan ibu dalam keadaan baik.

b. Hasil observasi His, kemajuan persalinan, dan TTV :

- Keadaan umum : Ibu tampak kesakitan

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/ mt

Suhu : 36, 5 0C

Pernafasan : 20 x/ menit

- Kontraksi : 3 X dalam 10 menit lamanya 42 detik, kuat.

- DJJ tidak terdengar

- Pembukaan : 4 cm, ketuban mekoneal

 130

c. Ibu mengrti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan jika ibu ingin

BAK dan BAB tidak akan ditahan dan bila ibu ingin ke kamar mandi akan

didampingi oleh suami atau anggota keluarga lainnya.

d. Ibu tidak cemas dalam mengahdapi proses persalinan, ibu dan keluarga

berdo’a supaya diberi kemudahan dalam persalinan.

e. Ibu dapat melakukan teknik relaksasi dengan baik dan merasa lebih

tenang.

f. Ibu bersedia melakukan dengan anjuran yang diberikan.

g. Sudah dilakukan.

3.2 Asuhan Kala II

Jam 06.30 WIB

3.2.1 DATA SUBJEKTIF

Ibu gelisah ingin mengedan, dan ibu merasa ingin BAB

3.2.2 DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Inspeksi terlihat tanda dan gejala kala II :

1. Ibu ingin meneran.

2. Terlihat ada tekanan pada anus.

3. Perineum tampak menonjol.

4. Vulva dan sinker ani membuka

- HIS semakin kuat 5 X 10 menit lamanya > 55 detik kuat.

- DJJ tidak terdengar bunyi jantung janin.

 131

- Pemeriksaan dalam

a. Portio : Tidak Teraba

b. Pembukaan : Lengkap

c. Ketuban : Mekoneal

d. Presentasi : Belakang kepala

e. Penurunan kepala : Station 0

f. Sutura sagitalis : Tidak ada molase

g. Denominator : Ubun-ubun kecil di depan

h. Ada bagian terkecil : Tidak ada

i. Bagian yang menumbung : Tidak ada

3.2.3 ASSESMENT

Diagnosa : G2 P1 A0 parturient aterm kala II, janin IUFD tunggal

intra uterin presentasi belakang kepala.

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

3.2.4 PLANNING

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu

boleh mengedan jika ada mules dan apabila tidak ada mules ibu tidak usah

mengedan dan beristirahat.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukannya.

2. Mendekatkan semua peralatan partus dan segala keperluan persalinan dan

kelahiran bayi

Evaluasi : Peralatan sudah disiapkan dan perlengkapan ibu dan bayi sudah
 132

disiapkan.

3. Menyiapkan ruangan bebas dari gangguan, jaga privacy pasien, dan siapkan

penerangan yang cukup.

4. Mengatur posisi yang nyaman bagi ibu dan apabila tidak his ibu miring kiri

kembali.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukannya.

5. Menganjurkan ibu agar selalu didampingi oleh keluarga selama proses

persalinan dan kelahiran bayinya, dukungan dari suami, orang tua dan kerabat

Evaluasi : Ibu didampingi keluarga pada saat mau menghadapi proses

Persalinan.

6. Menganjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu

untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makan dan

minum, memberikan ibu minum teh manis agar ada tenaga untuk mengedan

7. Mengajarkan dan membimbing ibu untuk meneran saat ada kontraksi, seperti:

meneran pada saat puncak his, tangan merangkul dalam lipatan paha, kepala

melihat kearah perut ibu, mata tidak boleh terpejam, tarik nafas panjang,

meneranseperti BAB, dan jika tidak ada mules anjurkan ibu untuk istirahat

8. Memimpin persalinan dan saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm ) siapkan

kain atau handuk bersih diatas perut ibu ( untuk mengeringkan bayi segera

setelah bayi lahir) dan letakan kain bersih da kering dilipat 1/3nya dibawah

bokong ibu

9. Membantu kelahiran bayi dengan cara ketika kepala suboksiput terlihat

divulva, tangan kanan menahan perineum dari robekan dan tangan kiri
 133

menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi secara cepat, lalu

kepala lahir berturut-turut, ubun-ubun besar, dahi,mulut, dan seluruh kepala

bayidan meminta ibu untuk mengatur nafas pendek dan ibu tidak usah

mengedan lagi

10. Setelah itu mengecek apakah ada lilitan tali pusat atau tidak. Dan ternyata

tidak ada lilitan tali pusat. Setelah itu menunggu bayi melakukan putaran

paksi luar secara sepontan bayi tidak menlakukan putarab paksi luar, di

lakukan manual putaran paksi liar, biparietal lalu tarik kebawah searah kurva

jalan lahir untuk mengeluarkan bahu belakang lalu tangan kanan menyanggah

dan kemudian tangan kiri menyusuri tangan kanan,punggung lalu bokong

sampai kaki sampai seluruh tubuh bayi.

Evaluasi : Bayi lahir meninggal jam 07.00 WIB bayi lahir spontan tidak

terdapat tanda kehidupan, dengan jenis kelamin laki-laki,berat badan 2800

gram, panjang badan 48 cm, tidak ada kelainan, lalu bayi dibersihkan dan

dibungkus kain.

11. Terdapat laserasi derajat 1.

12. Memberitahu pada ibu bahwa bayinya sudah meninggal.

13. Memberikan asuhan pada bayi baru lahir mati, yaitu dengan membersihkan

kotoran yang tersisa lalu membungkus jasat bayi dengan kain.

14. Mengecek apakah ada bayi ke dua atau tidak dan hasilnya tidak ada bayi

kedua.
 134

3.3 Asuhan Kala III

Jam : 07.00 WIB

3.3.1 DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih mules dan lemas.

3.3.2 DATA OBJEKTIF

a. Kontraksi uterus : Baik.

b. TFU satu jari di atas pusat.

c. Belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.

d. Palpasi : tidak ada bayi kedua, kandung kemih kosong.

3.3.3 ASSESMENT

Diagnosa : P1+1A0 Parturient kala III normal

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

3.3.4 PLANNING

1. Memberikan informasi pada ibu bahwa plasenta belum lahir, menjelaskan pada

ibu bahwa plasenta akan dilahirkan.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2. Melakukan manajemen aktif kala III, Memberitahu ibu akan di suntik oxsytosin

10 IU 1 ampul IM di 1/3 paha kanan atas bagian distal lateral (melakukan

aspirasi sebelum menyuntikan oxsytosin 1 menit setelah bayi lahir).

Evaluasi : Oxsytosin sudah disuntikan

3. Melakukan pemotongan tali pusat, 2 cm dari klem pertama dan 3cm dari klem

ke 2 lalu dengan cara membalikan klem untuk melindungi perut bayi, lalu tali
 135

pusat dipotong kemudian mengikatnya dengan benang tali pusat dengan

kencang.

4. Memindahkan klem 5–10 cm di depan vulva, kemudian melakukan peregangan

tali pusat terkendali (PTT), untuk memastikan plasenta sudah lepas atau belum,

kemudian tangan kanan meregangan tali pusat, tangan kiri berada diperut ibu

tepat di atas simpisis, apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta

sudah lepas dari dinding rahim, kemudian melahirkan plasenta, klem

dipindahkan lebih dekat ke depan vulva 3 – 4 cm, tangan kiri di atas sympisis

mendorong ke arah dorso kranial, tangan kanan meregangkan tali pusat sampai

terlihat 2/3 bagian plasenta ada di vulva kemudian ke dua tangan menerima

plasenta dan lahirkan selaput plasenta searah jarum jam.

Evaluasi : Plasenta lahir spontan jam 07.10 WIB Kontraksi uterus baik, teraba

bulat dan keras.

3.4 Asuhan Kala IV

3.4.1 DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan lega bahwa bayinya telah lahir dengan selamat.

- Ibu mengeluh lelah.

3.4.2 DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum ibu : Baik

- Kontraksi uterus : Baik.

- Tanda-tanda vital

 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 136

 Denyut nadi : 84 X/menit

 Pernapasan : 23 X/menit

 Suhu : 37,0 0C

- TFU 2 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus baik.

- Kandung kemih kosong.terdapat laserasi derajat I.

- Perdarahan : Normal

3.4.3 ASSESMENT

Diagnosa : P1+1A0 parturient kala IV normal

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

3.4.3 PLANNING

1. Mengobservasikan kontraksi uterus dengan cara massase.

Evaluasi : Kontraksi uterus baik.

2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengecek dan meraba serta massase
uterus.
Evaluasi : ibu dan keluarga sudah bisa melakukan massase uterus,
kontraksi uterus baik.
3. Mendekontaminasikan alat-alat ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10

menit dan membersihkan ibu agar merasa nyaman, kemudian membersihkan

tempat persalinan dengan larutan klorin dan membilasnya dengan air DTT.
 137

4. Memberikan ibu minum dan makanan serta melakukan ambulasi dini

dengan cara melakukan gerakan-gerakan ringan seperti miring kanan dan ke

kiri dan bila tidak pusing ibu boleh turun dari tempat tidur.

Evaluasi : Ibu mau melakukan gerakan ringan seperti miring kekanan dan

ke kiri.

5. Mengobservasi tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, tinggi fundus uteri,

kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit sekali pada jam pertama dan

pada jam kedua setiap 30 menit sekali.

6. Melakukan pendokumentasian seluruh tindakan yang dilakukan pada

partograf.

3.5 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

3.3.1 Asuhan Kebidanan Masa Nifas 6 Jam

Tanggal : 29-03-2012

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : Bps Bd. X

PENGKAJIAN DATA

A. Identitas / Biodata

Nama : Ny W Nama Suami : Tn S

Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku/kebangsaan: Sunda/indonesia Suku/Kebangsaan : Sunda/indonesia

Agma : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMA

 138

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Y , Desa Y Kec. Binong Kab Subang

B. Anamnesa

1. Tanggal : 29-03-2012 Pukul: 13.00 WIB

2. Keluhan : Ibu mengatakan daerah perineum terasa ngilu dan Ibu

mengeluh masih merasakan mules pada perutnya

3. Riwayat obstetri yang lalu.

a. Riwayat haid/menstruasi

- Usia menarche : 13 tahun

- Siklus Menstruasi : 30 hari

- Lamanya : 7 hari

- Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut / hari

- Dismenorrhoe : Ada pada hari kedua, tidak mengganggu

aktifitas

- Teratur /tidak : Teratur

- Keputihan : Ada, menjelang haid, warna putih,tidak

gatal,dan tidak berbau

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 04-07-2011

b. Taksiran persalinan : 11-04-2012

c. Keluhan-keluhan pada :

Trisemester I : Ibu mengatakan mengeluh mual

Trisemester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

 139

Trisemester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

d. Pergerakan anak pertama kali : Usia kehamilan 16 minggu

e. Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : tidak terasa gerakan janin.

f. Keluhan yang dirasakan

a. Rasa lelah : Tidak ada

b. Mual dan muntah yang lama : Tidak ada

c. Nyeri perut : Tidak ada

d. Panas, menggigil : Tidak ada

e. Sakit kepala berat / terus-menerus : Tidak ada

f. Penglihatan kabur : Tidak ada

g. Rasa nyeri /panas waktu BAK : Tidak ada

h. Rasa gatal pada vulva vagina : Tidak ada

i. Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada

j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

k. Oedema : Tidak ada

5. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tempat melahirkan : Polindes Bd. X

Ditolong oleh : Bidan dan Mahasiswa

b. Jenis persalinan : Spontan

c. Komplikasi kelainan dalam persalinan : Tidak ada

d. Plasenta lahir spontan, lengkap, kelainan tidak ada, sisa placenta tidak

ada.

e. Panjang tali pusat 50 cm

 140

f. Perineum : Tidak terdapat laserasi

g. Perdarahan

- Kala I : Normal

- Kala II : Normal

- Kala III : Normal

- Kala IV : Normal

h. Tindakan lain : Tidak ada

i. Ketuban bercampur mekonium

j. Bayi

 Lahir tanggal : 29-03-2011 Pukul 07.00WIB

 BB : 2800 gram PB : 48 cm

 Nilai APGAR : 0/0

 Cacat bawaan : Tidak ada

 Masa Gestasi : 38 minggu

 Komplikasi

Kala I : Tidak ada

Kala II : Tidak ada

 141

6. Pola Sehari-hari

No. Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil

1. Pola Nutrisi
a.makan
Frekuensi 2 kali / hari 2 kali/hari
Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, daging
Makan pantangan Tidak ada makanan Tidak ada makanan
yang dipantang Yang dipantang
b.minum
Jenis minuman
Air putih Air putih, susu
Frekuensi
6-7 gelas/hari 7-8 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
a.BAK
Frekuensi 3-4 kali /hari 7-8 kali /hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
b.BAB
Frekuensi
2 kali /hari 1-2 kali /hari
Konsistensi
Lunak Lunak
Warna
Kuning Kuning,kehitam-
hitaman

3. Pola istirahat dan tidur Siang 1 jam, Siang 1-2 jam,

Malam7-8 jam Malam 7-8 jam
4. Personal Hygiene
Mandi 2 kali /hari 2 kali /hari
Gosok gigi 3 kali /hari 3 kali /hari
Keramas 2 hari sekali 2 hari sekali
Perawatan payudara Setiap mandi, 2 kali Setiap mandi, 2 kali
sehari dengan memakai sehari dengan diberi
sabun mandi baby oil lalu
dioleskan memakai
kapas
Perawatan vulva Saat mandi, 2 kali Saat mandi, 2 kali
sehari BAB / BAK sehari BAB / BAK
dibasuh dengan air dibasuh dengan air
 142

bersih dari arah depan bersih dari arah

ke belakang depan ke belakang
5. Pola Aktivitas Ibu hanya Ibu hanya
mengerjakan pekerjaan mengerjakan
rumah tangga pekerjaan rumah
seperti biasa tetapi
lebih ringan
6. Pola Seksual 2-3x /minggu tidak ada 1-2x /minggu tidak
masalah ada masalah

7 Imunisasi TT1 Tanggal : 14-11-11 TT2 Tanggal : 03-12-11

8. Riwayat KB

Ibu mengatakan bahwa ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan

selama 2 tahun.

Rencana menggunakan kontrasepsi : Ada

Kapan : 40 hari selesai masa nifas

Jenis kontrasepsi : Suntik

Alasan : Menunda kehamilan.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Respirasi : 23 x/menit

- Nadi : 78 x/menit.

- Suhu : 36.5 0C

BB : 57 Kg
 143

TB : 154 cm

LILA : 30 cm

Kepala

 Rambut : Warna hitam, tekstur lurus, distribusi merata,

keadaan bersih dan tidak rontok.

 Muka : Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum.

 Mata

a. Konjungtiva : Merah muda

b. Sclera : Putih

 Telinga

a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi pendengaran : Baik, ditandai dengan ibu dapat

menjawab semua pertanyaan dengan

baik.

 Hidung

a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi penciuman : Baik

c. polip : Tidak ada

 Mulut dan gigi : Bentuk bibir simetris tida ada stomatitis tidak ada

perdarahan di gusi dan tidak ada caries pada gigi,

bersih dan tidak berlubang.

 Leher
 144

a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.

 Dada dan Payudara

- Dada

Bentuk : Simetris

Bunyi jantung : Regular tidak ada bunyi mur-mur

Bunyi paru-paru : Normal tidak ada bunyi wheezing dan

Stridor

- Payudara

Bentuk : Simetris

Keadaan : Bersih

Putting susu : Menonjol Kanan-kiri

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : Ada berupa kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

 Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk : Simetris

Bekas luka operasi : Tidak ada

b. Palpasi

Inovasi uterus : TFU : 2 jari bawah pusat

kontraksi uterus : Baik

 145

Diastasi recti : (- ) Negatif

Kandung kemih : Kosong

 Punggung dan pinggang

a. Bentuk : Simetris

b. Pinggang nyeri : Tidak ada

 Ekstremitas

Atas

a. Kebersihan : Bersih

b. Warna kuku : Merah muda

c. Oedema : Tidak ada

d. Pergerakan : Aktif dan normal

Bawah

a. Warna kuku : Merah muda

b. Keberhasilan : Bersih

c. Oedema : Tidak ada

d. Pergerakan : Aktif dan normal

e. Varices : Tidak ada

f. Refleks Patella : +/+

g. Homman sign: Tidak

 Genetalia

a. Vulva/vagina

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

 146

Keadaan : Bersih

Pengeluaran pervagina ( lochea) : Rubra, bau khas

Perdarahan : 2 kali ganti pembalut

b. Kelenjar Bartholini

Pembengkakan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

c. Perineum

Luka parut (keadaan) : Normal

d. Kelainan : Tidak ada

 Anus

Haemoroid : Tidak ada.

3.3.2 INTERPRETASI DATA

Diagnosa : P1+1A0 postpartum 6 jam Normal

Dasar : - Ibu mengatakan telah melahirkan anak yang kedua

dan belum pernah mengalami keguguran.

- Ibu melahirkan bayi normal di tolong oleh bidan, jenis

kelamin laki-laki.

- TD: 120/80mmHg, Nadi: 78 x/menit,

Respirasi: 23x/menit, Suhu: 36,50C.

- Berat badan bayi 2800 gram PB 48 cm

- Abdomen TFU 2 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus baik

 147

- Genitalia keadaan bersih, terdapat lochea ruba, bau khas

- Luka perineum masih basah.

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Istirahat

3.3.4 DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

3.3.5 KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

3.3.6 PERENCANAAN

1. Beritahukan hasil pemeriksaan

2. Berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka di perineum

dan keberhisan vulva/vagina.

3. Berikan informasi tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas.

4. Jadwalkan kunjungan ulang

3.3.7 PELAKSANAAN

1. Memberitahukan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu

dalam keadaan baik dan sehat.

2. Mengajarkan ibu tentang perawatan perineum dan vulva yaitu ibu

dianjurkan untuk cebok dengan air dingin, bersih dengan sabun,

 148

ceboknya dari arah depan ke belakang, jaga agar tetap kering, ganti

pembalut minimal 2 kali/hari.

3. Memberikan informasi tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas

seperti :

 Demam tinggi

 Payudara nyeri atau panas

 Nyeri pada abdomen

 Oedem pada tangan dan muka

 Cairan vagina dengan bau yang tidak enak

 Perdarahan yang tiba-tiba banyak dari jalan lahir

 Rasa sakit waktu BAK.

Apabila ibu menemukan tanda-tanda bahaya tersebut diatas segera

menghubungi petugas kesehatan.

4. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tgl 04-04-2012

3.3.8 EVALUASI

1. Hasil observasi, ibu dalam keadaan baik

2. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan mengenai perawatan personal

haygiene

3. Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan akan

menghubungi petugas apabila ada tanda-tanda bahaya tersebut

4. Ibu mengatakan akan datang pada tgl 04-04-2012 sesuai dengan jadwal

kunjungan.
 149

3.6 Asuhan Kebidanan Masa Nifas 6 Hari

Tanggal : 04 april 2012

Jam : 09.00 WIB

3.6.1 DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang di rasakan

3.6.2 DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik

1 - Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- Suhu : 36 0C

- Respirasi : 22 x/menit

2 Kepala

 Rambut : Warna hitam, tekstur lurus, distribusi merata,

keadaan bersih dan tidak rontok

 Muka : Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum

 Mata

a. Konjungtiva : Merah muda

b. Sclera : Putih

 Telinga
 150

a. bentuk : Simetris

b. Fungsi pendengaran : Baik, ibu mampu mendengar dan

komunikatif

 Hidung

a. Bentuk : Simetris

b. Fungsi penciuman : Baik

c. Polip : Tidak ada

 Mulut dan gigi : Bentuk bibir simetris, tidak ada stomatitis

tidak ada perdarahan di gusi, tidak ada caries

pada gigi dan tidak berlubang.

3. Leher

a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.

4. Dada dan Payudara

a. Dada

- Bentuk : Simetris

- Jantung : Regular, tidak ada bunyi mur-mur.

- Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi wheezingdan Stridor

b. Payudara

- Bentuk : Simetris

- Puting Susu : Menonjol Kanan-kiri

- Pengeluaran : Ada berupa ASI

- Areola mamae : Hitam merata

 151

- Retraksi : Tidak ada

- Rasa nyeri : Tidak ada

- Benjolan : Tidak ada

- Keadaan : Bersih.

5. Abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi

b. Palpasi : - TFU 3 jari atas simpisis

- Kandung kemih kosong

- Kontraksi uterus baik

6. Genetalia

- Vulva/vagina : - Tidak ada oedema, tidak ada varises

- Lochea sangoelenta dan tidak bau.

- Kelenjar bartholini : Tidak ada kelainan

- Kelenjar skene : Tidak ada kelainan

- Perineum : luka parut normal

7. Anus

Haemorhoid : Tidak ada

3.6.3 ASSESMENT

Diagnosa : P1+1A0 post partum 6 hari normal

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

 152

3.6.4 PLANNING

1.Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik.

Evaluasi : ibu merasa senang dan mengerti tentang hasil pemeriksaan .

2. Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang bergizi karena pada

masa nifas kebutuhan akan gizi sangat diperlukan untuk meningkatkan

kesehatan ibu dan meningkatkan produksi ASI

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakan

3. Mengingatkan pada ibu untuk selalu meminum obat yang diberikan oleh

bidan diantaranya suplemen zat besi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan meminum obat yang telah diberikan oleh

bidan

4. Mengingatkan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada nifas

diantaranya

- Keluar darah dari jalan lahir

- Sakit kepala yang hebat

- Bengkak pada muka dan tangan

- Lochea berbau

- Demam tinggi

Bila ibu mengalami tanda-tanda bahaya tersebut, maka ibu di anjurkan

untuk segera datang ke petugas kesehatan

Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberkan

 153

5. Memberikan tablet Amoxcilin 10 butir 3x1, Paracetamol 10 butir 3x1, Fe 10

butir 1x1.

Evaluasi : Obat sudah diberikan.

6. Memberitahukan ibu untuk datang melakukat kunjungan ulang 1 minggu

kemudian apabila tidak ada keluhan, yaitu tanggal 11 -03 - 2012.

Evaluasi : ibu mengatakan akan datang tepat pada waktunya

3.7 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

3.7.1 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Tgl. Pengkajian : 29-03-2011

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : BPS Bd. X

3.7.2 DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata

Nama Bayi : By. Ny. W

Umur bayi : 1 jam

Tgl/lahir : 29 -03 - 2012 pukul : 07.00 WIB

Jenis kelamin : Laki-Laki

Berat badan : 2800 gram

Panjangbadan : 48 cm
 154

Nama Ibu : Ny.W Nama Suami : Tn. S

Umur : 35 Tahun Umur : 37 tahun

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/bangsa : Sunda /Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta

Alamat : Kp Y RT/RW 09/03 Kec Binong

B. Status Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Kehamilan

a. Perdarahan : tidak ada

b. Pre eklampsia : tidak ada

c. Eklampsia : tidak ada

d. Penyakit Kelamin : tidak ada

2. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan : 3 kali sehari, nasi, lauk pauk, sayuran, Tidak ada

makanan yang di pantang

b. Obat-obatan/Jamu : Tidak mengkosumsi obat-obatan dan jamu

c. Merokok : Tidak merokok

d. Lain-lain : Tidak ada

3. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan : Spontan

b. Ditolong oleh : Bidan

 155

c. Ketuban Pecah : Spontan

Warna : Mekoneal

d. Komplikasi Persalinan

- Ibu : tidak ada

- Bayi : tidak ada

3.7.3 DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Bayi Baru Lahir

Tanda 0 1 2 Jumlah

Menit Frekuensi Jantung (V )Takada ( )< 100 ( )> 100

Ke-1 Usaha Bernafas (V)Takada ( )Lambat tak teratur ( ) menangis kuat

Tonus Otot (V)Lumpuh ( ) Ext. Fleksi sedikit ( ) Gerakan aktif

0
Refleks (V)Takbereaksi ( ) Gerakan sedikit ( ) Menangis

Warna ( V)Biru/pucat ( )Tubuh, tangan & kaki ( ) Kemerahan

Kemerahan

Menit Frekuensi Jantung ( V)Takada ( )< 100 ( V ) > 100

Ke-5 Usaha Bernafas ( V)Takada ( )Lambat tak teratur ( V ) menangis kuat

Tonus Otot ( V)Lumpuh ( ) Ext. Fleksi sedikit ( V ) Gerakan aktif

0
Refleks ( V)Takbereaksi ( ) Gerakan sedikit ( V ) Menangis

Warna ( V) Biru/pucat ( V ) Tubuh, tangan & kaki ( ) Kemerahan

Kemerahan

• Nilai Apgar : 1 menit: 0 5 menit: 0

2. Antropometri

a. BeratBadan : 2800 gr
 156

b. Panjang Badan : 48 cm

c. Lingkar Lengan : 8 cm

d. Lingkar Kepala :

- Fronto Occipitalis : 34 cm

- Mento Occipitalis : 35 cm

- Suboccipito bregmatika : 32 cm

e Lingkar dada : 33 cm

3.7.3 ASSESMENT/ANALISA

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan keadaan (†). ‘

Dasar :

- Bayi lahir jam : 07.00 WIB

- Berat badan : 2800 gram

- Panjang badan : 48 cm

- Lingkar lengan : 8 cm

- Lingkar kepala : 32 cm

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

3.7.4 PERENCANAAN

1. Beritahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga

2. Bersihkan bayi dengan baby oil.

3. Kapani bayi sesuai dengan permintaan keluarga

 157

3.7.5 PELAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa bayinya sudah

meninggal di dalam kandungan.

2. Membersihkan bayi dengan baby oil.

3. Mengkapani bayi menggunakan kain samping berdasarkan permintaan

keluarga.

3.7.6 EVALUASI

1. Ibu terlihat sedih setelah mengetahui keadaan bayinya telah meninggal.

2. Bayi sudah dibersihkan.

3. Bssayinya sudah di bungkus dengan kain.