ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE (INC) FISIOLOGI PADA

NY “ H ” GIIPIA0 DENGAN GESTASI 38 MINGGU

2 HARI DI PUSKESMAS WAMOLO
TANGGAL 13 JANUARI 2024

No medrec :-
Tanggal Masuk : 13 JANUARI 2024, Pukul 13.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 JANUARI 2024, Pukul 13.05 WITA
Nama Pengkaji : MELDA MELINDA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 32 tahun / 38 tahun
Lama nikah : ± 12 Tahun
Suku : JAWA / BUTON
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / PETANI
Alamat : Desa Lolibu, Kab. Buton Tengah
2. Alasan datang ke RS : Ibu mengatakan ingin melahirkan.
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa nyeri perut tembus
belakang yang disertai dengan pelepasan lendir bercampur darah.
4. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : 13 JANUARI 2024, pukul 03.00 Wita
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : pada bagian abdomen tembus ke belakang
d. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh :Mengganggu
 e. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat ditempat tidur
sambil mengelus-elus perutnya, berjalan-jalan dan menarik nafas
panjang.
f. Keluhan lainnya : Tidak ada.
5. Riwayat obstetric
a. Riwayat kehamilan sekarang : GVI PIV AI
1) HPHT : 20-04-2023
2) TP : 27-01-2024
3) Pergerakan janin yang pertama di rasakan pada umur
kehamilan ± 16 Minggu, pergerakan janin dalam 12 jam
terakhir 14 kali dan di rasakan pada bagian kudran kiri perut
ibu.
4) Keluhan saat hamil muda : mual dan muntah
5) Pemeriksaan ANC sejak umur kehamilan 9 Minggu di
puskesmas WAmolo.
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 2 kali
Trimister III : 3 kali
6) Imunisasi
Ibu mengatakan lupa tanggal imunisati TT.
7) Obat yang di konsumsi
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang di berikan
oleh bidan yaitu tablet tambah darah dan tidak pernah
mengkonsumsi jamu-jamuan.
8) Riwayat nyeri perut hebat : ibu mengatakan tidak pernah
mengalami nyeri perut yang hebat.
9) Riwayat spooting/blooding : ibu mengatakan tidak pernah
mengalami spooting/blooding
b. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari, teratur
 3) Sifat darah : encer
4) Lamanya haid : 7 hari
5) Banyaknya : 2-3 kali mengganti pembalut dalam sehari
6) Dismenorhoe : tidak ada
c. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu
GVIPIVAIAhIV
H Persalinan Nifas
a Tangg UK Jenis Peno Kompl J BB/ Lak Komp
m al persa long ikasi K PB tasi likasi
il lahir linan Ib B lahi
k u ay r
e i
1 13- Ate Norm Dokt - - P 100 ya -
10- rm al er 0 gr
2012
2 02- Ate Norm Bida - - P 200 ya -
03- rm al n 0 gr
2015
3 12- Ate Norm Bida - - P 180 ya -
03- rm al n 0 gr
2018

4 29- Ate Norm Bida - - P 200 ya -

08- rm al n 0 gr
2021
5 20- 2 Abort - - - - - - -
10- mi us
2022 mg
g
6 Kehamilan sekarang

6. Riwayat KB
 Ibu mengatakan pernah KB pil selama 2 bulan
7. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit :
a. Infertilitas : Tidak Ada
b. Masa : Tidak Ada
c. Neoplasma : Tidak Ada
d. Operasi : Tidak Ada
8. Riwayat penyakit yang lalu
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita
1) Asma : tidak ada
2) TBC : tidak ada
3) Hepatitis B : tidak ada
4) Jantung : tidak ada
5) Hipertensi : tida k ada
6) Diabetes mellitus : tidak ada
7) Penyakit yang lainnya : tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang di derita keluarga
Tidak ada penyakit menular seperti Diabetes mellitus, TB,
HIV/AIDS, Hepatitis B baik dari pihak suami maupun istri.
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak istri
maupun suami.
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola nutrisi makan minum
Sebelum hamil :
1) Waktu makan terakhir: pukul 15.00 wita pukul 15.00 wita
2) Frekuensi makan : 3 x sehari 6-8 gelas/hari
3) Jenis : nasi, sayur, ikan dll. Air putih
4) Keluhan : tidak ada
5) Pantang makan : tidak ada makanan yang di pantang
 Selama inpartu : ibu hanya makan bubur dan minum air
putih, dengan frekuensi yang tidak menentu dan dalam porsi
yang sedikit.
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil:
1) BAK
a) Frekuensi : 2-3x/hari
b) Warna : kuning jernih
c) Bau : khas amoniak
d) Masalah : tidak ada
Selama inpartu : ibu mengatakan telah BAK 1 kali
2) BAB
Sebelum hamil :
a) Frekuensi : 1-2x/hari
b) Warna : Kuning kecoklatan
c) konsistensi : Lunak
d) masalah : tidak ada
Selama inpartu : ibu mengatakan belum BAB
c. Pola tidur
Kebiasaan :
1) Tidur malam : ± 8 jam ( pukul : 21.00 – 05.00 WITA )
2) Tidur siang : ± 2 jam ( pukul : 13.00 – 15.00 WITA)
3) Masalah : tidak ada
Selama inpartu : Kebutuhan istirahat / tidur terganggu karena
sakit yang ia rasakan.
d. Personal hygiene
Sebelum hamil :
1) Kebiasaan mandi 2 Kali/hari menggunakan sabun mandi
2) Kebiasaan keramas 3 Kali/minggu menggunakan shampo
3) Kebiasaan menggosok gigi 3 kali /hari menggunakan pasta
gigi
 4) Kebiasaan memotong kuku : di potong setiap kali panjang
dan di bersihkan tiap kali kotor.
5) Kebiasaan membersihkan alat kelamin : di bersihkan tiap
kali BAB, BAK dan tiap kali mandi.
6) Kebiasaan mengganti pakaian dalam : diganti tiap kali mandi
dan kotor.
Selama inpartu : ibu belum mandi, keramas, dan pakaian
kotor belum diganti.
e. Aktivitas
1) Kebiasaan : ibu mengatakan aktivitasnya sehari-hari adalah
sebagai ibu rumah tangga.
2) Selama inpartu : ibu lebih sering berbaring di atas tempat
tidur dan berjalan-jalan.
f. Kebiasaan
1) Merokok : tidak ada
2) Jamu-jamuan : tidak ada
3) Minum-minuman keras : tidak ada
4) Makanan/minuman pantang : tidak ada
5) Obat-obatan terlarang : tidak ada
10. Riwayat sosial, ekonomi, dan psikologi menghadapi proses
persalian
a. Kehamilan : di inginkan
b. Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda persalinan dan proses
persalinan : ibu mengetahui dan mengerti tentang tanda-tanda
persalinan dan proses persalinan.
c. Persiapan persalinan yang telah di lakukan (pendamping ibu,
biaya, dll) : ibu telah mempersiapkan semua persiapan
persalinan.
d. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
di hadapi : ibu dan keluarga berharap proses persalinannya
berjalan dengan lancar.
e. Ketaatan ibu dalam beribadah : ibu selalu menjalankan shalat 5
waktu.
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Ibu sebagai pengelola
rumah tangga bermusyawarah dengan suami dalam mengambil
keputusan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
1) Tekanan darah : 100/80 mmHg (100-120/60-80 mmHg)
2) Nadi : 80 x/menit (60-90x/menit)
3) Pernapasan : 20x/menit (16-24x/menit)
4) Suhu : 36,5ºC ( 36,5ºC-37,2ºC)
d. Pengukuran
1) TB : 150 cm
2) BB : sebelum hamil 42 kg, BB sekarang 55 kg
3) LILA : 25 cm
e. Pemeriksaan fisik head to toe (inpeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
1) Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak rontok,
tidak berketombe, rambut hitam dan panjang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ataupun massa.
2) Wajah
Inspeksi : Ibu tampak meringis, tidak ada cloasma.
Palpasi : Tidak ada oedema.
3) Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, penglihatan baik,
pergerakan mata dan penglihatan baik.
Palpasi : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus.

4) Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
ada secret, dan tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah,
lidah dan gigi tampak bersih, tidak ada pembengkakan dan
pendarahan pada gusi, tidak ada caries dan tidak ada gigi
tanggal.
6) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak
ada secret, dan pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
7) Leher
Inspeksi : Leher terbentuk sempurna
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid,
tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, tidak ada
pembengkakan pada arteri carotis, reaksi menelan baik.
8) Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, payudara tampak
bersih, hiperpigmentasi pada ereola mammae dan puting
susu menonjol kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
maupun massa, dan terdapat pengeluaran colostrum.
9) Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus
otot perut tegang, tampak linea nigre, tidak ada luka bekas
operasi.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba bagian-bagian terkecil janin.
palpasi leopold :
Leopold I : TFU 33 cm, 2 jari bawah px (processus
xifoideus)
Leopold II : punggun kanan
Leopoold III : presentasi kepala
 Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen)
10) Auskultasi DJJ
a) Puctum maksimum : kuadran kanan bawah perut ibu
b) Frekuensi : 140 x/menit
c) Kekuatan : terdengar kuat, jelas dan teratur.
11) His
a) Frekuensi : 3 x/10 menit (teratur)
b) Durasi : 42 detik
c) TBJ: 3.200 gr.
12). Ekstremitas Ekstremitas
a) Atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
warna kuku merah muda, kuku tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada oedema.
b) Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap,warna kuku merah muda, kuku tampak bersih,
pergerakan baik dan tidak ada varises.
Palpasi : Tidak ada oedema, reflex patella (+).
13) Genetalia
Adanya pengeluaran lendir campur darah, tidak ada
oedema, tidak ada lesi dan tidak ada varises pada vulva.
14) Anus
1) Oedema : tidak ada
2) Hemoroid : tidak ada
2. Pemeriksaan Obstetrik Khusus Dalam Periode Inpartu
a. Pemeriksaan dalam (VT), tanggal 13-01-2024, pukul 13.00 WITA
1) Vulva/vagina : Normal
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+) utuh dan masih menonjol
 5) Presentase : Kepala, UUK kanan depan
6) Penurunan : Hodge II (perlimaan 3/5)
7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : a. Promontorium tidak teraba.
b. Dinding panggul teraba bulat.
c. Linea terminalis teraba 1/3 bagian.
d. Arkus pubis berbentuk segitiga sudut
tumpul.
e. Os sacrum melengkung.
f. Spina ischiadika menonjol kiri dan
kanan.
g. Otot-otot teraba lunak.
10) Pelepasan : Lendir campur darah
b. Akhir kala I : pukul 17.00 WITA
c. Lamanya kala I : ± 4 jamt
d. Perlangsungan kala I: normal
3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak di lakukan pemeriksaan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa :GVIPIVAI, umur kehamilan 38 minggu 2 hari, intrauteri, janin
tunggal, janin hidup, presentasae kepala, kepala sudah masuk
PAP, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
dilatasi maksimal, dengan masalah nyeri perut tembus
belakang disertai pelepasan lendir campur darah.

1. GVIPIVAI
Data Subyektif (DS) :
- Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keenam kalinya..
Data Obyektif (DO) :
- Tonus otot perut tegang
 - Tampak linea alba
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan ini adalah
kehamilannya yang ke dua kalinya dan hasil pemeriksaan abdomen
yang menunjukkan tonus otot perut kendor akibat peregangan pada
kehamilan sebelumnya. Hal ini menunjukkan bahwa ibu telah hamil
sebanyak dua kali (Manuaba,2012)
- Berdasarkan hasil pemeriksaan abdomen, pada abdomen ibu
tampak linea alba. Linea alba merupakan garis memanjang dari
pusat simphisis yang tampak semakin jelas akibat kehamilan.
(Manuaba, 2012)
2. Umur kehamilan 38 minggu 2 hari
Data Subyektif (DS) :
-Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 20-04-2023
Data Obyektif (DO) :
- Tafsiran persalinan : 27-01-2024
- Tanggal pengkajian : 13-01-2024
- TFU : 2 jari bawah px (prosesus xifoldeus).
Analisa dan interpretasi data :
- Menurut hukum Naeglle, dari HPHT tanggal 20-04-2023 sampai
dengan tanggal pengkajian yaitu 13-01-2024 maka terhitung usia
kehamilan 38 minggu 2 hari.
- Pada usia kehamilan 38 minggu 2 hari pada pemeriksaan leopold
TFU adalah 2 jari di bawah px (prosesus xifoldeus) ( Prawirohardjo,
2014).
3. Intrauterine
Data Subyektif (DS):
- Ibu mengatakan merasakan gerakan janinnya sejak umur
kehamilan 16 minggu sampai sekarang.
Data Obyektif (DO):
- Pada saat palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan.
 - Teraba bagian-bagian janin pada saat dilakukan palpasi.
Analisa dan Interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan merasa gerakan
janinnya sejak umur kehamilan 16 minggu dan tidak pernah
mengalami nyeri perut hebat serta ditunjang dengan hasil
pemeriksaan abdomen dimana teraba sebagian besar janin dan
tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi abdomen merupakan
indikator bahwa janin berada dalam cavum uteri (intrauterine). (Ilmu
Kandungan, Manuaba : 2012).
4. Janin tunggal
Data Subyektif (DS):
- Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya dirasakan pada area
kiri perutnya.
Data Obyektif (DO):
- TFU sesuai umur kehamilan, yaitu 2 jari dibawah px.
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140 x/m
pada kuadran kanan bawah perut ibu.
- Palpasi Leopold II hanya teraba satu bagian tahanan paling besar.
Analisa dan interpetasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan pergerakan
janinnya hanya dirasakan pada area kiri perutnya dan hasil
pemeriksaan pada Leopold II yaitu hanya teraba sa tu bagian
tahanan paling besar janin dan ditunjang dengan hasil auskultasi
DJJ yang hanya terdengar pada salah satu sisi yaitu pada kuadran
kanan bawah perut ibu, yang menandakan ini adalah kehamilan
tunggal (Manuaba, 2012).
5. Janin hidup
Data Subyektif (DS) :
- Ibu mengatakan merakan gerakan janinnya sejak umur kehamilan
16 minggu sampai sekarang.
Data Obyektif (DO) :
 - DJJ (+) 140 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen ibu.
Analisa dan interpetasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian,ibu mengatakan merasa gerakan
janinnya sejak umur kehamilan 16 minggu dan pada pemeriksaan
auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi
140 x/m yang menandakan janin hidup.( Manuaba : 2012).

6. Presentase kepala
Data Subyektif (DS): -
Data Obyektif (DO):
- Pada palpasi leopold I : teraba bokong, yaitu bagian lunak tidak
melenting.
- Pada palpasi Leopold III teraba kepala yaitu bundar, keras dan
melenting.
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pemeriksaan palpasi Leopold I bagian fundus
teraba lunak tidak melenting, yang menandakan presentasi teratas
janin adalah bokong. Sedangkan pada palpasi Leopold III bagian
terendah janin teraba keras, bundar dan melenting yang
menandakan bahwa janin letak kepala atau presentasi kepala
( Manuaba, 2012)
7. Kepala sudah masuk PAP (divergen)
Data Subyektif (DS) : -
Data Obyektif (DO):
- Leopold IV kedua tangan tidak saling bertemu (divergen), dan
kepala janin tidak bisa digerakkan.
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil palpasi Leopold IV kedua telapak tangan tidak
dapat bertemu dan kepala janin tidak bisa digerakkan yang
menandakan telah terjadi penurunan kepal atau bagian terbawah
 janin sudah masuk pintu atas panggul (divergen).(Ilmu Kebidanan,
Hanifah Winkjosastro. 2007).
8. Keadaan ibu baik
Data Subyektif (DS) :
- Ibu dapat berkomunikasi dengan baik.
Data Obyektif (DO):
- Kesadaran : Composmentis
- TTV dalam batas normal yaitu :
a. TD : 100/80 mmHg (100-120/60-80)
b. N : 80 x/m (60-90x/menit)
c. P : 20 x/m (16-24x/menit)
d. S : 36,5°C (36,5 °C-37,2°C)
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, Ibu dapat berkomunikasi dengan
baik, dan hasil pemeriksaan kesadaran ibu composmentis dan TTV
ibu dalam batas normal yang menandakan keadaan umum ibu
baik. TTV merupakan indicator yang menunjukkan keadaan pasien.
TTV normal yaitu TD : 100-120/60-80 mmhg, N : 60-90 x/m, S:
36,5ºC-37,2ºC, dan P : 16-24 x/m(Ilmu kandungan, Manuaba :
2012).
9. Keadaan janin baik
Data Subyektif (DS):
- Ibu mengatakan janinnya mulai bergerak sejak umur kehamilan 16
minggu sampai sekarang.
Data Obyektif (DO) :
- DJJ (+) 140 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran
kanan bawah abdomen ibu.
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan janinnya mulai
bergerak sejak umur kehamilan 16 minggu sampai sekarang dan
hasil auskultasi DJJ yang terdengar jelas, kuat dan teratur pada
 sebelah kanan bawah perut ibu hal ini menunjukkan janin dalam
keadaan baik. Pergerakan janin pada ibu primi gravida dapat
dirasakan sejak umur kehamilan 18 minggu dan pada multigravida
pada umur kehamilan 16 minggu (Ilmu Kebidanan, Manuaba :
2012).

10. Inpartu kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang
yang disertai dengan pelepasan lendir bercampur darah.
Dasar
Data Subyektif (DS) :
- Ibu mengatakan merasa nyeri perut tembus belakang disertai
pengeluaran lendir bercampur darah.
Data Obyektif (DO) :
- Kontraksi uterus adekuat 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 42
detik, pemeriksaan dalam (VT) pukul 13.00 WITA dengan
hasil :vulva/vagina normal, portio tipis, pembukaan 6 cm, ketuban
(+) utuh dan menonjol, Hodge II, tidak ada molase, tidak ada
penumbungan bagian terkecil janin, kesan panggul normal,
pelepasan lendir bercampur darah.
Analisa dan interpretasi data :
- Berdasarkan hasil pengkajian, ibu mengatakan merasa nyeri perut
tembus belakang disertai pelepasan lender bercampur darah.
Menurut teori, nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari
adanya his persalinan (true labour).Mulainya persalinan ditandai
dengan adanya his persalinan dan mulai dipengaruhi oleh system
endokrin ibu dan janin (Manuaba, 2010).
a. Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi
segmen bawah rahim daerah kapiler disekitar rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan darah (Manuaba, 2010).
 b. Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone yang
menstimulasi mulainya persalinan yang disebut oxytosin
prostaglandin. Kedua hormone ini dialirkan dari janin masuk ke
sirkulasi darah ibu, kemudian merangsang penigkatan produksi
oxytosin dan prostaglandin dari ibu sendiri. Hal iniah yang
menjelaskan bahwa persalinan terjadi karena adanya factor yang
berasal dari ibu dan janin.Pada saat yang bersamaan plasenta
mengalami insufisiensi oleh karena terbentuknya fibrin yang
menggangu fungsi plasenta, sehingga poroduksi progesterone dan
estrogen sebaliknya mengakibatkan uterus berkontraksi sebagai
tanda awal persalinan ( Manuaba, 2010).

Masalah : Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir

bercampur darah.
Kebutuhan : istrahat atau jalan-jalan

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV I DENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tanggal 09-01-2023, pukul 10.15 WITA
A. Tujuan
1. Kala I fase aktif berlangsung dengan normal.
2. Kondisi ibu dan janin tetap baik.
3. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.
B. Kriteria
1. Pembukaan berlangsung mulai 5-10 cm terjadi ± 4 jamt
 2. TTV dalam batas normal
a. TTV ibu
1) TD : 100-120/60-80 mmhg
2) N : 60-90 x/m
3) S : 36,5ºC-37,5ºC
4) P : 16 – 24 x/m
b. DJJ bayi 120-160 x/m, yang terdengar jelas, kuat dan teratur .
3. Kontraksi uterus adalah hal yang fisiologis pada proses persalinan
dan d iharapkan ibu bisa memahami hal tersebut.
C. Rencana Asuhan
Tanggal Tanggal 13-01-2024, pukul 13.15 WITA
1. Bina hubungan baik antara ibu dan bidan (senyum, sapa,salam,
sentuh, dan santun).
Rasional :
Agar terjalin komunikasi yang baik saat melakukan tindakan.
2. Jelaskan tindakan yang dilakukan
Rasional :
Agar ibu tidak merasa keberatan dan dapat mengetahui
perkembangan kesehatannya.
3. Observasi keadaan ibu dan tanda-tanda vital setiap 4 jam kecuali
nadi setiap 30 menit.
Rasional :
Observasi TTV merupakan salah satu indicator untuk mengetahui
keadaan ibu dan indikator untuk di lakukan tindakan segera.
4. Observasi DJJ setiap 30 menit.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan janin, apabila DJJ < 120 x/m atau >
160 x/m mulai waspada tanda awal gawat janin maka kita bisa
mengambil suatu indicator tindakan lebih lanjut.
5. Observasi his setiap 30 menit.
Rasional :
 Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan kemajuan
persalinan baik.
6. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinannya.
Rasional :
Mengurangi reaksi mental dan emosional ibu yang negative dengan
menghadirkankeluarga dan petugas maka ibu merasa diperhatikan.
7. Ajarkan pada ibu relaksasi/pengaturan nafas panjang.
Rasional :
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat
berkurang jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat
pengeluaran nafas dari mulut.
8. Anjurkan kepada ibu untuk makan dan minum.
Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta
memberi kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
9. Anjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
Rasional :
Kandung kemih yang penuh dapat menggangu HIS dan penurunan
kepala, serta dapat menyebabkan nyeri, kesulitan dalam lahirnya
plasenta, pendarahan post partum dan kemungkinan urine akan
memancar keluar saat ibu meneran.
10. Anjurkan ibu untuk posisi miring dan tidak boleh tidur terlentang.
Rasional :
Untuk membantu penurunan kepala serta mempercepat kemajuan
persalinan, jika tidur terlentang akan menekan vena cava inferior
yang mengakibatkan trauma aliran darah dari sirkulasi ibu ke
plasenta, kondisi ini dapat menyebabkan hipoksia pada janin.
11. Berikan dukungan emosional pada ibu.
Rasional :
 Dengan memberikan dukungan emosional pada ibu akan
mengurangi perasaan tegang dan dapat membantu proses
persalinan.
12. Anjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri
kepada tuhan serta memberikan dukungan.
Rasional :
Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih
sabar dan tenang dalam menghadapi persalinanya.
13. Lakukan VT tiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi.
Rasional :
Untuk mengetahui seberapa jauh turunnya kepala janin dibawah
sympisis ibu dan untuk mengetahui kemajuan persalinan.
14. Siapkan alat dan bahan dalam menolong persalinan.
Rasional :
Untuk memperlancar dalam menolong proses persalinan
15. Dokumentasi dengan patograf informasi tentang kemajuan
persalinan.
Rasional :
Nilai dan catat asuhan yang diberikan kepada ibu selama masa
persalinan dalam masa pengawasan inpartu untuk memungkinkan
penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat
keputusan klinik yang sesuai. Selain itu, catatan persalinan yang
lengkap dan benar dapat digunakan untuk menilai atau memantau
sejauh mana pelaksanaan asuhan persalinan yang aman dan
bersih.

LANGKAH VI MPLEMENTASI
Tanggal, 13-01-2024, pukul 13.15 WITA
1. (Pukul 13.15 WITA) Membina hubungan yang baik antara ibu dan
bidan ( senyum, sapa, salam dan sentuh )
2. (Pukul 13.15 WITA) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
kepada ibu tujuanya agar mengetahui keadaan ibu secara umum
3. (Pukul 13.16 WITA) Mengobservasi TTV ibu setiap 4 jam sekali
terkecuali nadi setiap 30 menit sekali
4. (Pukul 13.16 WITA) Mengobservasi DJJ setiap 30 menit
5. (Pukul 13.17 WITA) Mengobservasi HIS setiap 30 menit
6. (Pukul 13.17 WITA) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu
selama proses persalinan
7. (Pukul 13.18 WITA) Menganjurkan pada ibu untuk bernapas panjang
dan mengeluarkannya melalui mulut pada saat HIS
8. (Pukul 13.18 WITA) Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum
diantara kontraksi terutama makanan yang banyak mengandung kalori
9. (Pukul 13.19 WITA) Menganjurkan pada ibu untuk BAK setiap 2 jam
10. (Pukul 13.19 WITA) Menganjurkan pada ibu untuk posisi tidur miring
kiri dan tidak boleh tidur terlentang lebih dari 10 menit
11. (Pukul 13.20 WITA) Memberikan dukungan emosional pada ibu
12. (Pukul 13.20 WITA) Menganjurkan kepada ibu untuk selalu
mengingat/ mendekatkan diri kepada tuhan serta memberikan
dukungan.
13. (Pukul 13.21 WITA) Melakukan VT setiap 4 jam sekali atau bila ada
indikasi seperti ibu memiliki keinginan untuk meneran.
14. (Pukul 13.21 WITA) Mempersiapkan alat dan bahan dalam menolong
persalinan yaitu :
a. Di dalam partus set : 3 pasang handskun, 2 buah klem, 1 buag ½
koher, 1 buah spuit 3 cc, 1 buah gunting tali pusat, 1 buah
gunting episiotomsi, pengikat tali pusat, kapas DTT dan kassa
secukupnya, kateter nelaton 1 buah
b. Di luar partus set :1 buah naer bekken, pita ukur, timbangan bayi,
TTV ibu dan Bayi, celemek, handuk, tempat sampah kering dan
basah, tempat plasenta, tempat pakaian kotor, infus set, cairan
infus, larutan clorin 0,5 % dan air DTT, oxytosin 1 amp, vit k,
 salep mata oxytitacycylin, uniject hepatitis B, handuk dan selimut
ibu dan bayi
c. Hecting set : tampon dan kassa secukupnya, 1 buah gunting
benang, 1 buah pinset anatomi, 1 buah nalpuder, 1 buah jarum
hecting, benang cut gut
d. Persiapan pakaian
Untuk ibu : sarung , baju, bra, celana dalam, softex, gurita, kain
yang di lipat segitiga
Untuk bayi : sarung, baju, topi, loyor, kaos tangan dan kaos kaki.
15. (Pukul 13.23 WITA) Mendokumentasikan dengan patograf informasi
tentang kemajuan persalinan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13-01-2024, Pukul 13.25 WITA
1. (pukul 13.25 WITA) Telah membina hubungan yang baik dengan ibu
dan ibu merespon dengan baik.
2. (pukul 13.25 WITA) Telah menjelaksan tindakan yang akan dilakukan.
3. Tabel tekanan darah dan suhu tiap 4 jam
( Pukul 13.26 Wita)

Waktu Tekanan Darah Suhu

13.16 wita 100/80 mmHg 36,50C

Tabel nadi
Waktu Nadi
13.26-13.56 80 x/m

4. Mengobservasi DJJ setiap 30 menit

(Pukul 13.28 Wita)
His DJJ Keterang
Waktu
Frekuen Identitas Durasi
 si
an
13.28- 139x/ Ibu
III K,K,K, 42,41,42
13.58 menit makan
5. (pukul 13.30 WITA) Keluarga bersedia untuk mendampingi ibu dalam
proses persalinanya.
6. (pukul 13.31 WITA) Ibu menarik nafas panjang lewat hidung dan
mengeluarkan lewat mulut saat HIS.
7. (pukul 13.32 WITA) Ibu mau makan dan minum.
8. (pukul 13.33 WITA) Ibu telah BAK.
9. (pukkul 13.34 WITA)Ibu bersedia tidur miring dan tidak tidur
terlentang..
10. (pukul 13.35 WITA) Telah memberikan dukungan emosional.
11. (pukul 13.36 WITA ) Ibu bersedia mendekatkan diri kepada Tuhan dan
selalu beristigfar setiap kali sakit.
12. (pukul 13.37 WITA) Telah dilakukan Pemeriksaan dalam (VT), dengan
hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 06 cm
d. Ketuban : (+) utuh dan menonjol
e. Presentase : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge II, Perlimaan 3/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
13. (pukul 10.39 WITA) Telah menyiapkan alat dan bahan yaitu :
a. Dalam partus set : 3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah
gunting tali pusat, 1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy,
benang tali pusat, kapas DTT secukupnya dan kasa steril
secukupnya.
 b. Di luar partus set : spuit, bak partus, keranjang sampah basah
dan kering, tempat plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan
klorin, tensimeter, stetoskop, thermometer ibu dan bayi, pita ukur,
infus set, larutan infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot,
handuk pribadi, washlap, underpet, timbangan BB, pengisap
lendir.
c. Obat-obatan esensial : Oxytosyn, oxytetra, Vit. K, uniject,
lidocaine, kapas alcohol, dan betadine.
d. Hecting set : 1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset
sirurgi, 1 buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting
hecting, tampon dan kasa secukupnya.
e. Persiapan ibu dan bayi :
1) Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
2) Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut,
dan topi.
14. (pukul 13.41 WITA) Telah mendokumentasikan dengan partograf
informasi tentang kemajuan persalinan.
 ASUHAN KALA II PERSALINAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu ingin BAB.
3. Ibu mengatakan nyeri dan sakit yang dirasakannya semakin kuat dan
sering.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
1) TD : 120/80 mmHg (100-120/60-80)
2) N : 81 x/m (60-90x/menit)
3) P : 20 x/m (16-24x/menit)
4) S : 36,9 °C (36,5 °C-37,5°C)
4. Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ (+) yang terdengar
jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu
dengan frekuensi 148 x/m.
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 47 detik.
6. Vulva dan anus membuka.
7. Perineum menonjol.
8. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 17.00 WITA dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) pecah, pukul 17.00 WITA
e. Presentase : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
 g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul: Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu kala II, KU ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala II
Data Subyektif (DS) :
- Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
- Ibu ingin BAB.
- Ibu mengatakan nyeri dan sakit yang dirasakannya semakin kuat
dan sering.
Data Obyektif (DO) :
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda – tanda vital TD :
1. TD : 120/80 mmHg (100-120/60-80)
2. N : 81 x/m (60-90x/menit)
3. P : 20 x/m (16-24x/menit)
4. S : 36,5 °C (36,5 °C-37,2°C)
- Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ (+) yang terdengar
jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu
dengan frekuensi 134 x/m.
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 55 detik.
- Vulva dan anus membuka.
- Perineum menonjol.
- Pemeriksaan dalam (VT), pukul 17.00 WITA dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
 d. Ketuban : (-) pecah, pukul 17.00 WITA
e. Presentase : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
Analisa dan interpretasi data :
His yang sempurna, membuat dinding korpus yang terdiri dari otot-otot
menjadi lemah, lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah
uterus dan serviks yang mengandung sedikit otot dan banyak
mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis
dan membuka dengan adanya tekanan dari air ketuban pada
permulaan Kala I dan kepala janin makin masuk kerongga panggul dan
mengadakan tekanan pada serviks hingga pembukaan lengkap. Pada
saat mengedan menambah kekuatan uterus yang sedang optimum itu
dengan mengadakan kontraksi diafragma dan dinding-dinding otot
abdomen sehingga kepala janin didorong membuka diafragma pelvis
dan vulva, dan bayi lahir dalam presentase belakang kepala.
(Darmayanti, 2014).
2. Keadaan ibu dan janin baik
Data Subyektif (DS : -
Data Obyektif (DO) :
- Tanda – tanda vital
a. TD :120/80 mmHg (100-120/60-80)
b. N : 81 x/m (60-90x/menit)
c. P : 20 x/m (16-24x/menit)
d. S : 36,5 °C (36,5 °C-37,2°C)
- DJJ (+) yang terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah abdomen ibu dengan frekuensi 144 x/m.
 Analisa dan interpretasi data :
- Kondisi ibu dan janin baik dimanatanda-tanda vital dan denyut
jantung janin dalam batas normal yang menandakan keadaan ibu
dan janin baik (Kumalasari, 2015).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV IDEBTIFIKASI KOLABORASI / TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.00 WITA
Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. KU ibu baik
3. Tidak terjadi partus macet
A. Kriteria
1. Kala II tidak lebih dari satu jam
2. TTV dalam batas normal, yaitu
a. TD : 110-120/60-80 mmhg
b. N : 60-90 x/m
c. S : 36,5ºC-37,5ºc
d. P : 16-24 x/m
3. Bayi lahir spontan langsung menangis kuat.
B. Rencana Asuhan
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II yaitu ibu merasa ada
dorongan yang kuat untuk meneran, perineum tampak menonjol,
vulva dan anus membuka, dan peningkatan pengeluaran lender
bercampur darah.
 Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala
II, pada saat ada his ibu sudah bisa dianjurkan untuk mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan, obat-obatan esensial, serta
pakaian ibu dan bayi.
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan serta
pakaian ibu dan bayi dalam proses persalinan akan memperlancar
jalannya proses persalinan.
3. Pakai alat perlindungan diri, yaitu celemek, masker, kaca mata,
handuk pribadi dan sepatu bot.
Rasional : Dengan menggunakan alat perlindungan diri, dapat
melindungi tubuh penolong dari kontaminasi cairan, lendir dan
darah dari pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong.
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke
pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT hanya pada tangan kanan.
Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah
terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytosin 1 ampul dalam spoit, dengan menggunakan
teknik satu tangan. Setelah itu letakkan spoit dalam partus set,
kemudian lengkapi p emakaian sarung tangan DTT.
Rasional : Kesiapan oxytosin untuk memudahkan penolong
saat melakukan tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman
yang berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah
lengkap, sehingga bisa dilakukan amniotomi jika ketuban utuh dan
memastikan tidak teraba lagi bagian-bagian kecil janin dan
penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang.
10. Lakukan pemeriksaan DJJ.
Rasional : Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran
pada saat his.
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi
setengah duduk pada saat meneran.
Rasional : Posisi setengah duduk dapat membantu
mempercepat penurunan kepala.
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat
untuk meneran.
Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik.
14. Anjurk an ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Rasional :
Posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri.
15. Letakan handuk bersih diperut ibu jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm.
Rasional : Handuk bersih dapat mengeringkan bayi segera
setelah lahir.
16. Letakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat
persalinan kepasien dan untuk menyokong perineum.
17. Buka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
Rasional : Untuk mencegah kekurangan alat dan bahan saat
menolong persalinan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Rasional : Untuk mencegah infeksi pada ibu.
19. Pimpin meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan istirahat
diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil menyokong
perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang cepat.
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik
dapat mempercepat kelahiran. Beristirahat diantara his agar ibu
tidak dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Rasional : untuk mengetahui apakah terjadi lilitan tali pusat
atau tidak.
21. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : bayi akan melakukan putaran paksi luar secara
spontan searah dengan punggung bayi.
22. Lahirkan kedua bahu dengan memegang kepala secara biparietal.
Rasional : Untuk mencegah laserasi pada perineum.
23. Lahirkan badan bayi dengan tangan menyangga bayi.
Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan.
24. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri
punggung sampai tungkai.
Rasional : Untuk memudahkan proses kelahiran tungkai.
25. Letakan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian sepintas.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan bayi.
26. Keringkan bayi dengan segera dari kepala, badan hingga kaki dan
menggantikan handuk dangan kain yang bersih dan kering
Rasional : Untuk mencegah hipotermi.
27. Periksa kembali uterus
Rasional : Untuk memastikan bayi tunggal.
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin.
Rasional :
Agar ibu tidak kaget saat disuntik.
29. Suntik ibu dengan oxytosin
 Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik.
30. Jepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3 cm dari imbilicus dan
klem kedua yaitu 2 cm dari klem pertama.
Rasional : Untuk mencegah pendarahan pada tali pusat saat
dipotong.
31. Potong tali pusat diantara dua klem tersebut dengan menggunakan
gunting tali pusat, kemudian lakukan pengikatan tali pusat.
Rasional : Untuk memudahkan pengikatan tali pusat.
32. Letakan bayi tengkurap di dada ibu, selimuti serta gunakan topi
pada bayi.
Rasional : Agar kontak bayi dan ibu tetap ada (IMD).

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.00 WITA
1. (pukul 17.00 wita) Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
2. (pukul 17.01 wita) Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-
obatan esensial.
b. Dalam partus set : 3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah
gunting tali pusat, 1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy,
benang tali pusat, kapas DTT secukupnya dan kasa steril
secukupnya.
c. Di luar partus set : spuit, bak partus, keranjang sampah basah dan
kering, tempat plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan klorin,
tensimeter, stetoskop , thermometer ibu dan bayi, pita ukur, infus
set, larutan infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot, handuk
pribadi, washlap, underpet, timbangan BB, pengisap lendir.
d. Obat-obatan esensial : Oxytosyn, oxytetra, Vit. K, uniject, lidocaine,
kapas alcohol, dan betadine.
e. Hecting set : 1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset
sirurgi, 1 buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting
hecting, tampon dan kasa secukupnya.
 f. Persiapan ibu dan bayi :
1) Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
2) Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut, dan
topi.
3. (pukul 17.03 wita) Memakai alat perlindungan diri (celemek, handuk
pribadi, masker, kaca mata, dan sepatu bot).
4. (pukul 17.04 wita) Mencuci tangan.
5. (pukul 17.04 wita) Memakai sarung tangan DTT.
6. (pukul 17.05 wita) Mengisi spoit dengan oxytosin1 ampul dengan
menggunakan teknik satu tangan.
7. (pukul 17.06 wita) Membersihkan vulva dan perineum dengan
menggunakan kapas DTT.
8. (pukul 17.07 wita) Melakukan pemeriksaan dalam (VT).
9. (pukul 17.09 wita) Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah
dipakai VT.
10. (pukul 17.10 wita) Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop
leanec.
11. (pukul 17.11 wita) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik.
12. (pukul 17.11 wita) Menganjurkan kepada keluarga /suami untuk
mengatur posisi ibu setengah duduk pada saat meneran.
13. (pukul 17.12 wita) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada
dorongan kuat untuk meneran.
Ibu pada saat meneran nanti kaki ibu diletakkan di tempat tidur dan
tangan ibu memegang belakang paha ibu, kepala ibu sandarkan di
dada ibu serta mata ibu melihat perut ibu.
14. (pukul 17.13 wita) Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang
nyaman.
15. (pukul 17.14 wita ) Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. (pukul 17.14 wita) Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong
ibu.
17. (pukul 17.14 wita) Membuka penutup partus set dan pastikan kembali
kelengkapan alat dan bahan.
18. (pukul 17.15 wita) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. (pukul 17.15 wita) Melakukan pimpinan meneran pada ibu jika ada his
dan anjurkan istirahat diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala
sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi yang cepat.
20. (pukul 17.16 wita) Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
21. (pukul 17.17 wita) Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi
luar.
22. (pukul 17.17 wita) Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
23. (pukul 17.17 wita) Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga
bayi.
24. (pukul 17.18 wita) Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri
menyusuri punggung sampai tungkai
25. (pukul 17.18 wita) Meletakkan bayi diatas dada ibu dan melakukan
penilaian sepintas
26. (pukul 17.18 wita) Mengeringkan bayi dengan segera dari kepala,
badan, hingga kaki serta mengganti handuk bayi dengan kain yang
bersih dan kering
27. (pukul 17.19 wita) Memeriksa kembali uterus.
28. (pukul 17.19 wita) Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
29. (pukul 17.19 wita) Menyuntik ibu dengan oxytosin 1 ampul secara IM di
1/3 paha lateral.
30. (pukul 17.20 wita) Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3 cm
dari umbilicus, klem kedua 2 cm dari klem pertama.
31. (pukul 17.20 wita) Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
menggunakan guntingtali pusat dan kemudian mengikat tali pusat.
32. (pukul 17.20 wita) Meletakan bayi tengkurap didada ibu, selimuti serta
menggunakan topi pada bayi.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.23 WITA
1. (pukul 17.23 wita) Telah memastikan tanda dan gejala kala II.
2. (pukul 17.23 wita) Alat dan bahan serta obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan telah lengkap.
3. (pukul 17.24 wita) Telah memakai alat perlindungan diri.
4. (pukul 17.24 wita) Telah mencuci tangan.
5. (pukul 17.25 wita) Telah memakai sarung tangan DTT.
6. (pukul 17.25 wita) Spoit telah diisi dengan oxytosyn 1 ampul.
7. (pukul 17.26 wita)Telah dilakukan vulva hygiene.
8. (pukul 17.26 wita)Telah dilakukan VT, dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) pecah, pukul 17.00 Wita
e. Presentase : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
9. (pukul 17.27 wita) Sarung tangan DTT yang digunakan saat VT telah
didekontaminasi.
10. (pukul 17.28 wita) DJJ (+) 148 x/m, terdengar jelas, kuat dan teratur.
11. (pukul 17.29 wita)Ibu telah mengetahui kondisinya.
12. (pukul 17.30 wita) Suami telah membantu ibu dalam posisi setengah
duduk untuk meneran.
13. (pukul 17.31 wita) Telah melakukan bimbingan meneran pada saat ada
kontraksi.
14. (pukul 17.31 wita) Ibu telah mengambil posisi yang nyaman, yaitu
posisi miring kiri.
15. (pukul 17.32 wita) Handuk telah diletakkan diatas perut ibu saat kepala
bayi tampak membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. (pukul 17.33 wita) Kain segitiga telah diletakkan dibawah bokong ibu.
17. (pukul 17.34 wita) Alat dalam partus set lengkap.
18. (pukul 17.35 wita) Telah memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan.
19. (pukul 17.35 wita) Telah melakukan pimpinan meneran, sambil
menyokong perineum dan menahan kepala bayi.
20. (pukul 17.36 wita) Tidak ada lilitan tali pusat.
21. (pukul 17.36 wita) Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. (pukul 17.37 wita) Bahu telah dilahirkan.
23. (pukul 17.38 wita) Tangan kanan telah menyangga kepala bayi.
24. (pukul 17.39 wita) Seluruh tungkai bayi telah dilahirkan.
25. (pukul 17.39 wita) bayi lahir langsung menangis
Hasil : bayi lahir spontan, cukup bulan, tonus otot aktif, jenis kelamin
perempuan.
26. (pukul 17.40 wita) Bayi telah dikeringkan dan telah diselimuti dngan
kain yang bersih dan kering.
27. (pukul 17.40 wita) TFU setinggi pusat.
28. (pukul 14.41 wita) Ibu bersedia untuk disuntik oxytosyn.
29. (pukul 17.41 wita) Ibu telah disuntik oxytosyn.
30. (pukul 17.41 wita) Tali pusat telah diklem.
31. (pukul 17.42 wita) Tali pusat telah dipotong dan diikat.
32. (pukul 17.43 wita) Bayi telah diletakkan diatas dada ibu dan
telahdikenakan topi, serta ibu dan bayi telah di selimuti.
 ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.

B. DATA OBJEKTIF
1. Plasenta belum lahir.
2. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
3. TFU setinggi pusat.
4. Kandung kemih kosong.
5. Keadaan ibu baik.
6. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Adanya semburan darah tiba-tiba.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala III Persalinan ( Pengeluaran uri )
Data Subyektif (DS):
- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
- Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.
Data Obyektif (DO) :
- Plasenta belum lahir.
- Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
- TFU 1 jari bawah pusat
- Kandung kemih kosong
 - Keadaan ibu baik.

- Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :

a. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Adanya semburan darah tiba-tiba.
Analisa dan interpretasi data :
- Setelah bayi lahir, uterus teraba bundar dan keras serta fundus
uteri setinggi pusat, beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi yang menyebabkan penciutan cavum uteri tempat
implantasi plasenta akibatnya akan lepas dari tempat
implantasinya. Biasanya plasenta lepas dalam ± 6 - 15 menit
setelah bayi lahir (Manuaba, 2012).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV IDENTIFIKASI KOLABORASI/TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.44 WITA
Tujuan
1. Kala III berlangsung normal.
2. Kontraksi uterus baik.
3. Plasenta lahir lengkap.
4. Tidak terjadi pendarahan.
A. Kriteria
1. Plasenta lahir dalam 10 menit
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
 3. Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap.
4. Tidak terjadi pendarahan, pendarahan ± 100 cc.
B. Rencana Asuhan
33. Pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Rasional : Untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
34. Letakan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi atas
sympisis, untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan tangan yang lain
menegangkan tali pusat.
Rasional : Untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau
belum dari tempat implantasinya dan untuk memudahkan proses
kelahiran plasenta.
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas
(dorso cranial) secara hati-hati.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya inversion uteri.
36. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong meregangkan tali
pusat sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros
jalan lahir.
Rasional : Untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
37. Saat plasenta muncul introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Setelah plasenta lahir, tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
Rasional : Agar plasenta lahir lengkap dan selaputnya tidak robek.
38. Lakukan masasse fundus uteri.
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia
uteri.
39. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum dan bila
ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif dan tampak
 adanya perlukaan jalan lahir akibat ruptur, maka segera lakukan
penjahitan perineum
Rasional : Untuk memastikan adanya laserasi pada vagina dan
perineum serta untuk menghentikan perdarahan dan
mengembalikan jaringan yang robek ke posisi semula.
40. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Rasional : Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput
ketuban yang tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban
yang tertinggal tersebut bisa menghalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebabkan pendarahan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.44 WITA
33. (pukul 17.44 wita) Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva.
34. (pukul 17.44 wita) Meletakan satu tangan diatas kain pada perut
ibu, ditepi atas simpisis untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan
tangan yang lain menegangkan tali pusat.
35. (pukul 17.45 wita) Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali
pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus
kearah belakang-atas ( dorsokranial ) secara hati-hati.
36. (pukul 17.45 wita) Melakukan penegangan dan dorongan dorso
cranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil
penolong menegangkan tali pusat sejajar lantai dan kemudian
kearah atas mengikuti poros jalan lahir.
37. (pukul 17.46 wita) Saat plasenta muncul introitus vagina,
melahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin. plasenta lahir dan
ditempatkan di tempat yang telah disediakan.
38. (pukul 17.46 wita) Melakukan masasse fundus uteri.
 39. (pukul 17.47 wita) Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput
ketuban.
40. (pukul 17.48 wita) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina
dan perineum, dan bila ada robekan yang menimbulkan
perdarahan aktif dan tampak adanya perlukaan jalan lahir akibat
ruptur maka segera lakukan penjahitan perineum

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.50 WITA
33. (pukul 17.50 wita) Telah memindahkan klem didepan vulva .
34. (pukul 17.50 wita) Tangan kiri telah diletakkan diatas kain diperut
ibu, dan tangan kanan telah menegangkan tali pusat.
35. (pukul 17.51 wita) Telah melakukan penegangan tali pusat dan
dorso-cranial setiap kali uterus berkontraksi.
36. (pukul 17.51 wita) Tali pusat telah ditegangkan mengikuti poros jalan
lahir.
37. (pukul 17.52 wita) Plasenta lahir pada pukul 03.25 WITA dan telah
ditempatkan didalam wadah yang telah disediakan.
38. (pukul 17.52 wita) Telah melakukan masase uterus.
39. (pukul 17.53 wita) Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh,
insersi tali pusat sentralis, jumlah kotiledon 18 buah.
40. (pukul 17.54 wita) Tidak terjadi laserasi.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan merasa lelah.
 2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah.
3. Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan Tanda – tanda vital
a. TD :120/80 mmHg (100-120/60-80)
b. N : 82 x/m (60-90x/menit)
c. P : 20 x/m (16-24x/menit)
d. S : 36,8 °C (36,5 °C-37,2°C)
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
3. Plasenta lahir pukul 17.46 WITA
4. TFU 2 jari bawah pusat.
5. Perkiraan darah yang keluar ±100 cc.
6. Kandung kemih kosong.
7. Tampak pengeluaran Lochia rubra.
8. Tidak terdapat robekan pada perineum

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala IV Persalinan ( Kala Pengawasan )
Data Subyektif (DS) :
- Ibu mengatakan merasa lelah.
- Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah.
- Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir.

-
Data Obyektif (DO) :
- Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan :
1. TD :120/80 mmHg (100-120/60-80)
2. N : 82 x/m (60-90x/menit)
3. P : 20 x/m (16-24x/menit)
4. S : 36,8 °C (36,5 °C-37,5°C)
 - Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).
- TFU 2 jari bawah pusat.
- Perkiraan darah yang keluar ± 100 cc.
- Kandung kemih kosong.
- Tampak pengeluaran Lochia rubra.
- Tidak terdapat robekan pada perineum
Analisa dan interpretasi data :
- Setelah bayi dilahirkan uterus yang selama persalinan mengalami
kontraksi dan relaksasi akan menjadi keras, sehingga dapat
menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas
implantasi. Otot rahim terdiri dari tiga lapis otot yang membentuk
anyaman sehingga pembuluh darah dapat tertutup sempurna,
dengan demikian dapat terhindar dari perdarahan postpartum.
(Manuaba, 2012 ).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV IDENTIFIKASI KOLABORASI/TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal.
2. KU ibu baik.
3. Tidak terjadi pendarahan / hal-hal yang tidak di inginkan selama ± 2
jam pengawasan.

B. Kriteria
1. TTV dalam batas normal, yaitu:
 a. TD : 100-120/60-80 mmHg
b. N : 60-90 x/m
c. P : 16-24 x/m
d. S : 36,5-37,5 °C
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. Pendarahan ± 100 cc.

C. Rencana Asuhan
Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.55 WITA
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uterus baik atau tidak dan
untuk mengetahui jumlah perdarahan
42. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan pastikan kandung kemih
kosong.
Rasional : Untuk mengetahui apakah uterus berkontraksi dengan
baik atau tidak dan kandung kemih kosong
43. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan DTT
kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan
tubuh, bilas dengan air didensifikasi tingkat tinggi (DTT) dan
keringkan.
Rasional : Untuk menbersihkan noda darah dan cairan tubuh yang
mengenai penolong.
44. Menggajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan
cara menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi uterus yang
jelek.
Rasional : Agar ibu/keluarga mengetahui cara melakukan massase
uterus
45. Periksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Rasional : Untuk mengetahui TTV ibu dalam batas normal atau
tidak.
46. Evalusi dan estiminasi jumlah kehilangan darah
Rasional : Untuk mengetahui jumlah kehilangan darah
47. Pantau keadaan bayi dan p astikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
Rasional : Untuk mengetahui keadaan bayi, apakah bayi bernafas
dengan baik atau tidak.
48. Bersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air (DTT)
Rasional : Agar ibu bersih dan merasa nyaman
49. Pastikan ibu merasa nyaman bantu ibu memberikan ASI dan
anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman/makanan yang
diinginkannya
Rasional : Agar ibu dapat memberikan ASI pada bayinya dan untuk
mengembalikan energi ibu
50. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas peralatan setelah
didenkontaminasi
Rasional : Untuk membunuh kuman dan tindakan pencegahan
infeksi
51. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai
Rasional : Untuk mencegah infeksi
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
Rasional : Untuk membunuh kuman
53. Celupkan sarung tangan kotor dalam larutan klorin 0,5% dan
lepaskan secara terbalik
Rasional : Untuk menbunuh kuman
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan tangan dengan handuk pribadi.
Rasional : Untuk membunuh kuman
 55. Pakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi
Rasional : Untuk mencegah infeksi dan untuk mengetahui apakah
fisik bayi normal atau tidak
56. Dalam satu jam pertama. Beri antibiotika salep mata dan suntikan
vitamin k1 mg IM dipaha kiri anterolateral
Rasional : Untuk mencegah glaukoma dan untuk mencegah
perdarahan tali pusat.
57. Setelah 1 jam pemberian vit k1, berikan imunisasi hepatitis B
dipaha kanan anterolateral
Rasional : Untuk mencegah penyakit hepatitis B
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam 10
menit dilarutan klorin 0,5%
Rasional : Untuk membunuh kuman
59. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
keringkan dengan handuk bersih dan kering
Rasional : Untuk membunuh kuman
60. Lengkapi partograf
Rasional : Untuk dokumentasi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.55 WITA
41. (pukul 17.55 wita) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan pervaginam.
42. (pukul 17.56 wita) Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan
memastikan kandung kemih kosong
43. (pukul 17.57 wita) Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan DTT kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan
cairan tubuh kemudian bilas dengan air didesinfeksi tingkat tinggi
(DTT) dan keringkan.
44. (pukul 17.58 wita) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massae
uterus dan cara menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi
uterus yang jelek.
45. (pukul 17.59 wita) Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan
umum ibu baik.
46. (pukul 18.00 wita) Mengevalusi dan estimiasi jumlah kehilangan
darah.
47. (pukul 18.01 wita) Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa
bayi bernafas dengan baik.
48. (pukul 18.02 wita) Membersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan
tubuh dengan menggunakan air (DTT).
49. (pukul 18.03 wita) Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu
memberikan ASI dan anjurkan keluarga untuk memberi ibu
minuman/makanan yang diinginkannya.
50. (pukul 18.04 wita) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam
larutan klorin 0,5% untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas
peralatan setelah didenkontaminasi.
51. (pukul 18.05 wita) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
ketempat sampah yang sesuai.
52. (pukul 18.06 wita) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan
klorin 0,5%.
53. (pukul 18.07 wita) Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan
klorin 0,5%.
54. (pukul 18.08 wita) Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air
mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk pribadi.
55. (pukul 18.09 wita) Memakai sarung tangan bersih DTT untuk
melakukan pemeriksaan fisik bayi.
56. (pukul 18.10 wita) Dalam satu jam pertama, memberikan antibiotika
salep mata dan menyuntikan vitamin k1 mg IM dipaha kiri
anterolateral.
57. (pukul 18.11 wita) Setelah 1 jam pemberian vit k1, memberikan
imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral secara IM.
58. (pukul 18.12 wita) Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik
dan rendam selama 10 menit dilarutan klorin 0,5% .
59. (jam 18.13 wita) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian mengeringkan tangan dengan handuk bersih dan kering.
60. (jam 18.14 wita) Melengkapi partograf.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 18.14 WITA
41. (pukul 18.14 wita) Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
42. (pukul 18,14 wita) Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, teraba
keras dan bundar.
43. (pukul 18.15 wita) Telah mencelupkan tangan kedalam larutan clorin
0.5% dan telah membersihkan tubuh dari noda darah dan cairan tubuh,
dan telah dibilas dengan air DTT.
44. (pukul 18.16 wita) Ibu dan keluarga tau cara masase uterus dan
menilai kontraksi.
45. (pukul 18.17 wita) Keadaan umum ibu baik
46. (pukul 18.18 wita) Jumlah kehilangan darah ± 100cc.
47. (pukul 18.18 wita) Keadaan umum bayi baik dan bayi bernafas 48x/m
48. (pukul 18.19 wita) Ibu telah dibersihkan dengan air DTT.
49. (pukul 18.20 wita) Ibu telah merasa nyaman, telah memberikan ASI
kepada bayinya, dan ibu telah makan dan minum.
50. (pukul 18.21 wita) Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi.
51. (pukul 18.22 wita) Barang-barang yang terkontaminasi telah dibuang ke
tempat sampah yang sesuai.
52. (pukul 18.23 wita) tempat bersalin telah didekontaminasi
53. (pukul 18.24 wita) Sarung tangan DTT telah didekontaminasi.
54. (pukul 18.25 wita) Kedua tangan telah dicuci.
55. (pukul 18.26 wita) Telah memakai sarung tangan DTT.
56. (pukul 18.27 wita) Setelah 1 jam pertama, bayi telah diberikan salep
mata dan telah disuntikkan Vit. K 1.
57. (pukul 18.28 wita) Setelah 1 jam pemberian salep mata dan Vit. K, bayi
diberikan imunisasi hepatitis B.
58. (pukul 18.29 wita) Telah melepaskan dan mendekontaminasi sarung
tangan DTT.
59. (pukul 18.29 wita) Telah mencuci tangan.
60. (pukul 18.30 wita) Partograf telah dilengkap.
ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE (INC) FISIOLOGI PADA NY “S ”
GVIPIVAI DENGAN GESTASI 38 MINGGU
3 HARI DI PUSKESMAS WAMOLO
TANGGAL 13 JANUARI 2024
(SOAP)

No medrec :
Tanggal Masuk : 13 Januari 2024, Pukul 18.50.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2024, Pukul 18.50 WITA
Nama Pengkaji : Melda Melinda

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 32 tahun / 38 tahun
Lama nikah : ± 13 Tahun
Suku : Jawa / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Desa Lolibu, Kab. Buton Tengah

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang keenam kalinya.

2. Ibu mengatakan pernah melahirkan empat kali sebelumnya.
3. Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran.
4. HPHT tanggal 20-04-2023
5. Ibu merasakan pergerakan janinnnya pada umur kehamilan 16 minggu
sampai sekarang dan di rasakan pada bagian kuadran kiri perut ibu.
6. Ibu mengatakan merasa nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 13
Januari 2024 pukul 03.00 WITA disertai pelepasan lendir bercampur
darah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat badan (BB)
a. BB sebelum hamil : 42 Kg
b. BB saat hamil : 55 Kg
c. Kenaikan BB selama hamil : 13 kg
4. Tinggi Badan(TB) : 150 cm
5. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg (100-120/60-80 mmHg)
b. Nadi : 85 x/menit (60-90x/menit)
c. Pernapasan : 20 x/menit (16-24x/menit)
d. Suhu : 36,5ºC ( 36,5ºC-37,5ºC)
6. LILA : 25 cm (≥ 23 cm)
7. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak rontok, tidak
berketombe, rambut hitam dan panjang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ataupun massa.
b. Wajah
Inspeksi : Ibu tampak meringis, tidak ada cloasma.
Palpasi : Tidak ada oedema.
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, penglihatan baik, pergerakan
mata dan penglihatan baik.
 Palpasi : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterus.
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret, dan tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, lidah
dan gigi tampak bersih, tidak ada pembengkakan dan pendarahan
pada gusi, tidak ada caries dan tidak ada gigi tanggal.
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada
secret, dan pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Leher
Inspeksi : Leher terbentuk sempurna
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan pada vena jugularis, tidak ada pembengkakan
pada arteri carotis, reaksi menelan baik.
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, payudara tampak bersih,
hiperpigmentasi pada ereola mammae dan puting susu menonjol
kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun
massa, dan terdapat pengeluaran colostrum.
i. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot
perut kendor, tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi
1) Leopold I : 34 cm, 3 jari bawah px
2) Leopold II : Punggung kanan (PUKA)
3) Leopoold III : Presentase kepala
 4) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)

Auskultasi DJJ : DJJ (+) 140 x/m, terdengar kuat, jelas dan teratur
pada kuadran kanan bawah abdomen ibu.

Kontraksi : 3 kali dalam 10 menit dengan frekuensi 42 detik.

j. Genetalia
Adanya pengeluaran lendir campur darah, tidak ada oedema,
tidak ada lesi dan tidak ada varises pada vulva.
Pemeriksaan dalam (VT),tanggal 13-01-2024, pukul 13.15 WITA :
1) Vulva/vagina : Normal
2) Portio : tipis
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+) utuh dan masih menonjol
5) Presentase : Kepala, UUK kanan depan
6) Penurunan : Hodge II, perlimaan 3/5
7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir campur darah
k. Anus
Inspeksi : Tidak ada hemoroid dan tidak ada oedema.
l. Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap,warnakuku merah muda, kuku tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada oedema.
2) Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,warna
kuku merah muda, kuku tampak bersih, dan tidak ada varises.
Palpasi : Tidak ada oedema, reflex patella (+).
 m. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan.

ASESSMENT (A)

Diagnosa :GVIPIVAI,umur kehamilan 38 minggu 2 hari, punggung kanan,

presentasae kepala, kepala sudah masuk PAP, intrauterine,
janin tunggal, janin hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang
disertai pelepasan lendir campur darah.

PLANNING (P)

Tanggal 13-01-2024, pukul 13.25 WITA

1. Membina hubungan baik antara ibu dan bidan (senyum, sapa,
salam,sentuh).
Hasil : Telah membina hubungan yang baik dengan ibu dan ibu
merespon dengan baik.
2. .Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Telah menyampaikan pada ibu setiap tindakan yang dilakukan.
3. Tabel-Tabel pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi,DJJ dan HIS :
( Pukul 13.26 Wita)
Waktu Tekanan Darah Suhu
13.16 110/80 mmHg 36,50C
wita

Tabel nadi
Waktu Nadi
13.26-13.56 85 x/m
4. Mengobservasi DJJ setiap 30 menit
(Pukul 10.28 Wita)
His
Waktu Keterang
Frekuen DJJ
Identitas Durasi an
si
13.26-
IV s,s,s,s, 55,55,55,55 144x/menit
13.56
5. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan.
Hasil : Keluarga bersedia untuk mendampingi ibu dalam proses
persalinanya.
6. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan menarik nafas panjang dari
hidung dan menghembuskan nafas dari mulut.
Hasil : Ibu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan
lewat mulut saat HIS.
7. Menganjurkan ibu utuk makan dan minum terutama makanan yang
mengandung kalori.
Hasil : Ibu mau makan dan minum.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
Hasil : Ibu telah BAK.
9. Menganjurkan ibu agar posisi miring kiri dan tidak boleh tidur
terlentang.
Hasail : Ibu bersedia tidur miring dan tidak tidur terlentang.
10. Memberikan dukungan emosional pada ibu.
Hasil : Telah memberikan dukungan emosional.
11. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan
diri kepada Allah swt dengan cara berdoa dan beristighfar.
Hasil : Ibu bersedia mendekatkan diri kepada Tuhan dan selalu
beristigfar setiap kali sakit.
12. Melakukan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
Hasil : (Pemeriksaan dalam (VT), pukul 13.00 WITA, dengan hasil :
 a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tebal
c. Pembukaan : 6 cm
d. Ketuban : (+) utuh dan menonjol
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge II, perlimaan 3/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
13. Menyiapkan alat dan bahan untuk menolong proses persalinan.
Hasil : Telah menyiapkan alat dan bahan yaitu :
a. Dalam partus set :
3 pasang sarung tangan, 2 klem koher, 1 buah gunting tali pusat,
1 buah 1/2 koher, 1 buah gunting episiotomy, benang tali pusat,
kapas DTT secukupnya dan kasa steril secukupnya.
b. Di luar partus set :
spuit, bak partus, keranjang sampah basah dan kering, tempat
plasenta, nierbeken, kom, larutan DTT dan klorin, tensimeter,
stetoskop, thermometer ibu dan bayi, pita ukur, infus set, larutan
infus, masker, kaca mata, celemek, sepatu bot, handuk pribadi,
washlap, underpet, timbangan BB, pengisap lendir.
c. Obat-obatan esensial :
Oxytosyn, oxytetra, Vit.K, uniject, lidocaine, kapas alcohol, dan
betadine.
d. Hecting set :
1 buah jarum hecting, benang cut gut, 1 buah pinset sirurgi, 1
buah pinset anatomi, 4 buah nolpoder, 1 buah gunting hecting,
tampon dan kasa secukupnya.
e. Persiapan ibu dan bayi :
 Pakaian ibu : baju 1 pasang, bra, celana dalam, softex 2 buah,
gurita dan sarung.
Pakaian bayi : baju, loyer, kaos tangan, kaos kaki, selimut, dan
topi.
14. Mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang kemajuan
persalinan.
Hasil : Telah mendokumentasikan dengan partograf informasi tentang
kemajuan persalinan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu ingin BAB.
3. Ibu mengatakan nyeri dan sakit yang dirasakannya semakin kuat dan
sering.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum : Ibu baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital
a. TD : 120/80 mmHg (100-120/60-80)
b. N : 80 x/m (60-90x/menit)
c. P : 20 x/m (16-24x/menit)
d. S : 36,5 °C (36,5 °C-37,5°C)
4. Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ (+) yang terdengar jelas,
kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen ibu dengan
frekuensi 148 x/m
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 47 detik.
6. Vulva dan anus membuka.
7. Perineum menonjol.
8. Pemeriksaan dalam (VT), pukul 17.00 WITA dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) pecah, pukul 17.00 WITA
e. Presentase : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

Tanggal 13-01-2024, Pukul : 17.00 WITA

1. (pukul 17..00 wita) Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
Hasil : Telah memastikan tanda dan gejala kala II
2. (pukul 17.01 wita) Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-
obatan esensial.
Hasil : Alat dan bahan serta obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan telah lengkap
3. (pukul 17.02 wita) Memakai alat perlindungan diri (celemek, handuk
pribadi, masker, kaca mata, dan sepatu bot)
Hasil : Telah memakai alat perlindungan diri.
4. (pukul 17.03 wita) Mencuci tangan.
 Hasil :Telah mencuci tangan
5. (pukul 17.04 wita) Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT
6. (pukul 17.05 wita) Mengisi spoit dengan oxytosin 1 ampul dengan
menggunakan teknik satu tangan.
Hasil : Spoit telah diisi dengan oxytosyn 1 ampul
7. (pukul 17.05 wita) Membersihkan vulva dan perineum dengan
menggunakan kapas DTT.
Hasil : Telah dilakukan vulva hygiene.
8. (pukul 17.06 wita) Melakukan pemeriksaan dalam (VT).
Hasil :
a. Vulva/vagina : Normal
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) pecah, pukul 17.00 WITA
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, perlimaan 0/5
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir bercampur darah.
9. (pukul 17.07 wita) Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah
dipakai VT.
Hasil : Sarung tangan DTT yang digunakan saat VT telah
didekontaminasi.
10. (pukul 17.08 wita) Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop
leanec.
Hasil : DJJ (+) 140 x/m, terdengar jelas, kuat dan teratur.
11. (pukul 17.09 wita) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu telah mengetahui kondisinya.
12. (pukul 17.10 wita) Menganjurkan kepada keluarga/suami untuk
mengatur posisi ibu setengah duduk pada saat meneran.
Hasil : Suami telah membantu ibu dalam posisi setengah duduk.
13. (pukul 17.10 wita) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada
dorongan kuat untuk meneran.
Hasil : Telah melakukan bimbingan meneran pada saat ada kontraksi.
14. (pukul 17.11 wita) Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang
nyaman.
Hasil : Ibu telah mengambil posisi yang nyaman, yaitu posisi miring kiri.
15. (pukul 17.12 wita) Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
Hasil : Handuk telah diletakkan diatas perut ibu saat kepala bayi
tampak membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. (pukul 17.13 wita) Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong
ibu.
Hasil : Kain segitiga telah diletakkan dibawah bokong ibu.
17. (pukul 17. 13 wita) Membuka penutup partus set dan pastikan kembali
kelengkapan alat dan bahan.
Hasil : Alat dalam partus set lengkap.
18. (pukul 17.14 wita) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. (pukul 17.15 wita) Melakukan pimpinan meneran pada ibu jika ada his
dan anjurkan istirahat diantara kontraksi kemudian lahirkan kepala
sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi yang cepat.
Hasil : Telah melakukan pimpinan meneran, sambil menyokong
perineum dan menahan kepala bayi.
20. (pukul 17.16 wita) Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat.
21. (pukul 17.17 wita) Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi
luar.
 Hasil : Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. (pukul 17.18 wita) Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
Hasil : Bahu telah dilahirkan.
23. (pukul 17.19 wita) Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga
bayi.
Hasil : Tangan kanan telah menyangga kepala bayi.
24. (pukul 17.20 wita) Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri
menyusuri punggung sampai tungkai.
Hasil : Seluruh tungkai bayi telah dilahirkan.
25. (pukul 17.20 wita) Meletakkan bayi diatas dada ibu dan melakukan
penilaian sepintas
Hasil : bayi lahir langsung menangis, berjenis kelamin perempuan
dengan Apgar score :9 / 10 / 10.
26. (pukul 17.20 wita) Mengeringkan bayi dengan segera dari kepala,
badan, hingga kakiserta mengganti handuk bayi dengan kain yang
bersih dan kering.
Hasil : Bayi telah dikeringkan dan telah diselimuti dngan kain yang
bersih dan kering.
27. (pukul 17.21 wita) Memeriksa kembali uterus..
Hasil : TFU 1 jari bawah pusat pusat.
28. (pukul 17.21 wita) Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
Hasil : Ibu bersedia untuk disuntik oxytosyn.
29. (pukul 17.22 wita) Menyuntik ibu dengan oxytosin 1 ampul secara IM di
1/3 paha lateral
Hasil : Ibu telah disuntik oxytosyn.
30. (pukul 17.22 wita) Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3cm
dari umbilicus, klem kedua 2 cm dari klem pertama.
Hasil : Tali pusat telah diklem.
31. (pukul 17.22 wita) Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
menggunakan guntingtali pusat dan kemudian mengikat tali pusat.
Hasil :Tali pusat telah dipotong dan diikat.
32. (pukul 17.22 wita) Meletakan bayi tengkurap didada ibu, selimuti serta
menggunakan topi pada bayi.
Hasil : Bayi telah diletakkan diatas dada ibu dan telahdikenakan topi,
serta ibu dan bayi telah di selimuti.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lelah.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Plasenta belum lahir.

2. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
3. TFU setinggi pusat.
4. Kandung kemih kosong.
5. Keadaan ibu baik.
6. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk uterus yaitu teraba keras dan bundar.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Adanya semburan darah tiba-tiba.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Kala III Persalinan ( Pengeluaran uri )

PLANNING (P)
Tanggal 13-01-2024, pukul 17.25 Wita
33. (pukul 17.25 wita) Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva.
Hasil : Telah memindahkan klem didepan vulva.
34. (pukul 17.26 wita) Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu,
ditepi atas simpisis untuk mendeteksi kontraksi, sedangkan tangan
yang lain menegangkan tali pusat.
Hasil : Tangan kiri telah diletakkan diatas kain diperut ibu, dan tangan
kanan telah menegangkan tali pusat.
35. (pukul 17.27 wita) Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat
kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
belakang-atas ( dorso kranial ) secara hati-hati.
Hasil : Telah melakukan penegangan tali pusat dan dorso-cranial
setiap kali uterus berkontraksi.
36. (pukul 17.29 wita) Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial
hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong
menegangkan tali pusat sejajar lantai dan kemudian kearah atas
mengikuti poros jalan lahir.
Hasil : Tali pusat telah ditegangkan mengikuti poros jalan lahir.
37. (pukul 17.30 wita) Saat plasenta muncul introitus vagina, melahirkan
plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin. Ketika plasenta lahir ditempatkan di tempat
yang telah disediakan.
Hasil : Plasenta lahir pada pukul 14.46 WITA dan telah
ditempatkan.didalam wadah yang telah disediakan.
38. (pukul 17.31 wita) Melakukan masasse fundus uteri.
Hasil : Telah melakukan masase uterus.
39. (pukul 17.32 wita) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina
dan perineum, dan bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan
aktif dan tampak adanya perlukaan jalan lahir akibat ruptur maka
segera lakukan penjahitan perineum.
Hasil : Tidak terjadi laserasi.
40. (pukul 17.33 wita) Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput
ketuban.
Hasil : Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, insersi tali pusat
sentralis, jumlah kotiledon 18 buah

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan merasa lelah.

2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah.
3. Ibu mengatakan merasakan ada pengeluaran dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik yang di tandai dengan :

a. TD :120/80 mmHg (100-120/60-80)
b. N : 85 x/m (60-90x/menit)
c. P : 20 x/m (16-24x/menit)
d. S : 36,5 °C (36,5 °C-37,2°C)
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ).
3. Plasenta lahir pukul 17.46 WITA
4. TFU 2 jari bawah pusat.
5. Perkiraan darah yang keluar ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong.
7. Tampak pengeluaran Lochia rubra.
8. Tidak terdapat robekan pada perineum.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Kala IV Persalinan (Kala Pengawasan).

Masalah potensial : Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah
potensial.

Tindakan segera : Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya

tindakan segera.

PLANNING (P)

tanggal 13-01-2024, pukul 17.35 WITA

41. (pukul 17.35 wita) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
42. (pukul 17.36 wita) Mengevaluasi kembali kontraksi uterus dan
memastikan kandung kemih kosong.
Hasil : Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, teraba keras dan
bundar
43. (pukul 17.37 wita) Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan DTT kedalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan
cairan tubuh kemudian bilas dengan air didesinfeksi tingkat tinggi
(DTT) dan keringkan.
Hasil : Telah mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0.5% dan
telah membersihkan tubuh dari noda darah dan cairan tubuh, dan telah
dibilas dengan air DTT.
44. (pukul 17.38 wita) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massae
uterus dan cara menilai kontraksi uterus yang baik dan kontraksi
uterus yang jelek.
Hasil : Ibu dan keluarga tau cara masase uterus dan menilai kontraksi.
45. (pukul 17.39 wita) Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan
umum ibu baik.
Hasil : Keadaan umum ibu baik.
46. (pukul 17.40 wita) Mengevalusi dan estimiasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Jumlah kehilangan darah ± 100 cc.
47. (pukul 17.41 wita) Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa
bayi bernafas dengan baik.
Hasil : Keadaan umum bayi baik dan bayi bernafas 48x/m..
48. (pukul 17.42 wita) Membersihkan ibu dari pakaian darah dan cairan
tubuh dengan menggunakan air (DTT).
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan air DTT.
49. (pukul 17.43 wita) Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu
memberikan ASI dan anjurkan keluarga untuk memberi ibu
minuman/makanan yang diinginkannya.
Hasil : Ibu telah merasa nyaman, telah memberikan ASI kepada
bayinya, dan ibu telah makan dan minum.
50. (pukul 17.44 wita) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam
larutan klorin 0,5% untuk didekontaminasi (10 menit) dan bilas
peralatan setelah didenkontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi.
51. (pukul 17.45 wita) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
ketempat sampah yang sesuai.
Hasil : Barang-barang yang terkontaminasi telah dibuang ke tempat
sampah yang sesuai.
52. (pukul 17.46 wita) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan
klorin 0,5%.
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi.
53. (pukul 17.47 wita) Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan
klorin 0,5%.
Hasil : Sarung tangan DTT telah didekontaminasi.
54. (pukul 17.48 wita) Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air
mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk pribadi.
Hasil : Kedua tangan telah dicuci.
55. (pukul 17.49 wita)Memakai sarung tangan bersih DTT untuk
melakukan pemeriksaan fisik bayi.
Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT.
56. (pukul 17.50 wita) Dalam satu jam pertama, memberikan antibiotika
salep mata dan menyuntikan vitamin k1 mg IM dipaha kiri
anterolateral.
Hasil : Setelah 1 jam pertama, bayi telah diberikan salep mata dan
telah disuntikkan Vit. K 1.
57. (pukul 17.53 wita) Setelah 1 jam pemberian vit k1, memberikan
imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral secara IM.
Hasil :Setelah 1 jam pemberian salep mata dan Vit. K, bayi diberikan
imunisasi hepatitis B.
58. (pukul 17.55 wita) Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik
dan rendam selama 10 menit dilarutan klorin 0,5%.
Hasil : Telah melepaskan dan mendekontaminasi sarung tangan DTT.
59. (pukul 17.56 wita) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian mengeringkan tangan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil : Telah mencuci tangan.
60. (pukul 17.57 wita) Melengkapi partograf.
Hasil : Partograf telah dilengkapi