ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “R” KALA I – IV

DENGAN PRESENTASE LETAK BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS PAMBOANG

12 FEBRUARI 2015

No. Register :

Tanggal Masuk : 12 Februari 2015, pukul 13.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2015, pukul 13.15 WITA

Tanggal Partus : 12 Februari 2015, pukul 18.30 WITA

Nama Pengkajian : MUHDA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “R” / Tn “S”

Umur : 19 thn / 20 thn
Nikah : 1 Kali / 1 Tahun
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : IRT / Perikanan
Alamat : Rea-rea Luaor

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang di sertai
pelepasan lendir dan darah
STIKES MARENDENG MAJENE
 2. Riwayat Keluhan
Pada pukul 10.00 wita ibu mulai merasa mules-mules, dan pada pukul 13.00
wita ibu datang ke Puskesmas Pamboang dengan keluhan nyeri perut tembus ke
belakang dan di sertai pelepasan lendir dan darah, sifat nyeri hilang dan timbul
lagi sehingga aktifitas ibu terganggu. Pasien berusaha untuk mengatasi nyeri
dengan mengerut bokong, sambil jalan serta mengerut-erut perutnya.
3. Riwayat Keluhan utama
a. Ibu mengatakan bahwa kehamilannya ini yang pertama dan tidak pernak
keguguran
b. Hari pertama haid terakhir 28-5-2014, HTP tanggal 7-3-2015
c. Umur kehamilan 37 minggu 1 hari
d. Pergerakan janin di rasakan sejak umur kehamilan kurang lebih 5 bulan
sampai sekarang
e. Janinnya bergerak kuat terutama di sebelah kanan perut ibu dan tidak ada
nyeri perut yang mengganggu kehamilan ibu
f. Ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 7 kali di Poskesdes dan melahirkan
di Puskesmas pamboang
4. Data Kesehatan Lalu dan Sekarang
a. Tidak ada riwayat penyakit keturunan, tumor dan penyakit menular
b. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM dan Hipertensi
c. Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan alcohol dan obat-obatan
5. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada
6. Riwayat Obstetrik
a. Data Kehamilan Sekarang
- G1 P0A0
- HPHT tanggal 28-05-2014
- HTP tanggal 07-03-2015
- Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
- Ibu mengatakan umur kehamilannya  9 bulan

STIKES MARENDENG MAJENE

 - Gerakan janin dirasakan pertama kali pada umur 5 bulan
- Pergerakan janin kuat lebih sering disebelah kanan perut ibu
b. Riwayat tinjauan kartu ANC

Tindaka
N Keluha Gestas DJ n
Tgl TD BB Letak LAB
o n i J
terapi

15 mg Hb :
1 16/9/2014 Mual 100 40 - - B com
6 hari 10,7

SF,
makan
Sakit 80 sedikit
2 19/9/2014 41 14-16 - -
kepala 40 tapi
sering

Gold
Kepal a:B
80 a
3 8/10/2014 Pusing 44 18-20 + SF, Vit.C
40 Hb :
puka
10,2

Batuk 2 Anjurkan
Kepal
14/10/201 hr, Ke dokter
100 a
4 18-20 140 PKM
4 sesak, 60
panas puki

Kepal
22/10/201 Mimisa 37, a
5 70 20-22 147
4 n 5
puki

STIKES MARENDENG MAJENE

 Hb :
24/11/201 Sesak 80
6 43 22-24 142 SF
4 nafas 60
9,2

Pro /
Sesak 100
7 26/1/2015 45 26-32 145 red B com
nafas 90
(-)

c. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
d. Riwayat Ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius pada kandungannya
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang mengganggu organ
reproduksi ibu
e. Data Psikologi, Spritual, Sosial dan Ekonomi
a. Ibu menikah 1 kali
b. Mengambil keputusan adalah suami
c. Ekspresi ibu Nampak meringis pada saat his
d. Ibu berharap anaknya segera lahir
e. Ibu selalu berdo’a untuk keselamatan diri dan janin yang sedang di
kandungannya
f. Hubungan ibu dengan suami serta keluarga lain baik
g. Data Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi dan Cairan
Kebiasaan
 Pola makan : Nasi, lauk pauk, sayur, buah
 Frekuensi : 3 x / sehari
 Frekuensi minum : 6-8 gelas / hari
Perubahan selama inpartu
 Makan sedikit
 Minum sedikit tapi sering
b. Eliminasi
Kebiasaan
 BAB 1 x / sehari
STIKES MARENDENG MAJENE
  BAK 3-4 x / sehari

Perubahan selama inpartu

 BAB belum pernah
 BAK sering
c. Istirahat
Kebiasaan
 Tidur siang ± 2 jam
 Tidur malam ± 7 jam
Perubahan selama inpartu
 Istirahat ibu kurang karena adanya his
 Ibu istirahat secukupnya selama kurang his
d. Personal hygiene
Kebiasaan
 Mandi 2 x / sehari
 Gosok gigi 2 x / sehari
 Keramas 1-2 x seminggu
Perubahan selama inpartu
 Belum pernah melakukan
C. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
- KU : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- BB / TB : 52 kg / 145 cm
- LILA : 23 cm
- TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 24 x/i
S : 36,5 ᵒC
b. Pemeriksaan Khusus

STIKES MARENDENG MAJENE

 1) Wajah
 Tidak ada oedem pada wajah
 Tidak ada nyeri tekan saat palpasi

 Tidak ada topeng kehamilan

 Ekspresi wajah nampak meringis
2) Mata
 Konjungtiva merah muda
 Sklera mata putih
3) Mulut dan gigi
 Mulut nampak bersih
 Tidak Gigi tanggal
 Gigi nampak putih dan nampak ada caries
 Tidak ada stomatitis
 Lidah nampak bersih
4) Hidung
 Nampak bersih
 Tidak ada secret
5) Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Tidak ada pembesaran vena jugularis
6) Payudara
 Simetris kiri dan kanan
 Putting susu menonjol
 Nampak hiperpigmentasi pada areola mammae
 Tidak ada nyeri tekand dan tidak ada benjolan
 Colostrum (+)
7) Abdomen
Inspeksi
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Tidak ada bekas operasi
STIKES MARENDENG MAJENE
  Nampak linea nigra dan striae albicans
 Tonus otot perut tegang

Palpasi

 Leopold I : 32 cm (teraba bokong pada fundus )

Leopold II : PUKI (teraba keras seperti papan pada perut kanan
ibu )
Leopold III : Kepala ( teraba bulat, keras dan melenting )
Leopold IV : BDP (ujung jari tidak saling bertemu ‘Divergen’
berarti kepala sudah masuk panggul)
 Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
 DJJ terdengar pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 146 x /
mnt (normal 120-160)
8) Genetalia
 Tidak ada varises
 Tidak ada oedem pada vagina
 Nampak pengeluaran lendir dan darah
 Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
 Pemeriksaan dalam tanggal 12 Februari 2015 pukul 14.05 wita
Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : tebal
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : Positif (+)
Presentase : Letak Belakang Kepala
Penurunan : H III
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
9) Ekstremitas atas dan bawah
 Simetris kiri dan kanan
STIKES MARENDENG MAJENE
  Tidak ada oedem
 Tidak ada varises
 Refleks patella (+)

D. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 12 Februari 2015
Hb : 9 gr % (normal 11-14 mg / dl)
Protein urine : ( - )

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1 P0 A0, Gestasi 37 minggu 1 hari, PUKI, Presentase kepala,

BDP, Intra uteri, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif,
Keadaan ibu dan janin baik

1. G1 P0 A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
DO : - Tonus otot nampak tegang
- Nampak linea nigra dan striae albicans

Analisa dan Interpretasi Data :

- Linea nigra timbul akibat penumpukan pigmen, di sebabkan karena

konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta
menimbulkan perubahan pada pigmentasi kulit dan pembesaran uterus, dan
garis striae livide menandakan kehamilan yang pertama. ( Sarwono
Prawirohardjo, Hal : 97 dan 200 )
- Dan tonus otot perut tegang menandakan kehamilan yang pertama karena
belum ada peregangan sebelumnya. (Sarwono Prawirohardjo )
2. Gestasi 37 minggu 1 hari
DS : - HPHT tanggal 28-05-2014
- Umur kehamilan 9 bulan lebih

DO : - HTP tanggal 07-03-2015

STIKES MARENDENG MAJENE

 - TFU : 32 cm (teraba bokong pada fundus)

Analisa dan Interpretasi Data :

- Rumus Neaggle digunakan untuk menentukan Hari Perkiraan Lahir ( HTP )
rumus ini berlaku untuk wanita dengan siklus haid 28 hari sehingga ovulasi
terjadi pada hari ke – 14 caranya tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan di
kurang 3 untuk bulan tua dan tahun di tambah 1, serta bulan muda caranya
tanggal di tambah 7 dan bulan di tambah 9 serta tahun tetap. ( Perawatan ibu
hamil, fotokopian bu Mandar )
- Berdasarkan rumus Neaggle yang dihitung dari HPHT tanggal 28-05-2014 ke
tanggal pengkajian 12-02-2015 maka diperoleh umur kehamilan 37 minggu 1
hari. (Ilmu Kebidanan, Hal 91 : 2009)
3. Punggung kiri
DS : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan
DO : - Leopold II (teraba keras seperti papan sebelah kiri)
- DJJ terdengar sebelah kanan dengan frekuensi 146 x / mnt
Analisa dan Interpretasi Data :
DJJ terdengar jelas dan teratur disisi kiri perut ibu dan pada loepold II sangat jelas
teraba bagian-bagian janin yaitu tangan dan kaki sebelah kiri perut ibu dan teraba
keras seperti papan di sebelah kanan perut ibu. (Ilmu Kebidanan, Hal 156 : 2009 )
4. Presentase Kepala
DS : - Ibu mengatakan ada tekanan yang semakin kuat pada perut sebelah
bawah ibu
DO : - Leopold III (teraba bulat keras dan melenting yaitu kepala )
Analisa dan Interpretasi Data :
Pada palpasi Leopold III teraba bulat keras dan melenting dibagian syimpisis ini
merupakan bagian terendah janin yaitu kepala.
(Ilmu Kebidanan Sarwono, Hal 156 : 2009)
5. BDP ( divergen )
DS : - Ibu mengatakan selalu ingin buang air kecil
DO : - Leopold IV ( ujung jari tidak saling bertemu ‘Divergen’)
STIKES MARENDENG MAJENE
 Analisa dan Interpretasi Data
Pada leopod IV kedua tangan tidak saling bertemu lagi, hal ini menandakan bagian
terendah janin sudah masuk kebagian dalam panggul sehingga bagian terendah
janin menekan kandung kemih yang mengakibatkan ibu selalu ingin kencing.
( Ilmu Kebidanan, Hal 119 : 2009)
6. Intra Uteri
DS : - Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
- Ibu tidak merasakan nyeri tekan pada saat palpasi
- Ibu mengatakan adanya gerakan janin

DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- DJJ terdengar sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 146 x / mnt
(normal 120 - 160 x / mnt)
- Saat palpasi secara leopold, bagian-bagian janin dapat teraba

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil serta tidak
ada nyeri tekan pada abdomen menandakan janin berada dalam uterus.

(Ilmu Kebidanan, Hal 120 : 2009)

7. Tunggal
DS : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kanan perut ibu

DO : - DJJ terdengar pada satu tempat dengan frekuensi 146 x / mnt

Palpasi :

Leopold I : 32 cm (teraba bokong pada fundus)

Leopold II : PUKI (teraba seperti papan pada perut kiri ibu)

Leopold III : Kepala ( teraba bulat keras dan melenting )

Leopold IV : BDP (ujung jari tidak saling bertemu ‘Divergen’)

STIKES MARENDENG MAJENE

 Analisa dan Interpretasi Data :

Dengan pergerakan janin dirasakan hanya satu tempat, pada palpasi Leopold teraba
1 kepala, 1 bokong, 1 punggung dan bagian-bagian kecil janin menandakan
tunggal. (Ilmu Kebidanan, Hal 89 : 2009)

8. Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan sampai
sekarang
DO : DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 146 x / mnt (normal 120-160 x / mnt)
Analisa dan Interpretasi Data
Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin mulai bergerak pada umur kehamilan
18 minggu (primi) dan pada umur kehamilan 16 minggu (multi) dan auskultasi DJJ
yang menandakan janin hidup. (Ilmu Kebidanan, Hal 129 : 2009)
9. Inpartu Kala 1 Fase Aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan
darah dan ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang
DO : Kontraksi uterus 5x / 10 menit durasi > 40 detik dan pembukaan 6 cm

Analisa dan Interpretasi Data

- Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi kortisol dan endrogen, kedua
hormon ini masuk ke dalam sirkulasi darah ibu yang memungkingkan
merangsang produksi estrogen dan prostaglandin dan ibu sendiri pada saat
plasenta menjadi tua terjadi insufisiensi sehingga progesteron menurun dan
estrogen meningkat sehingga terjadi pengeluaran oxytosin yang
mengakibatkan uterus berkontraksi. ( Ilmu Kebidanan Sarwono , hal : 181 )
- Terjadi peningkatan lendir serviks yang lebih kental sehingga pada saat
kontraksi SBR teregang dan tertarik, pembuluh darah kapiler sekitar mulut
rahim pecah dan lendir serviks akan keluar melalui vagina bercampur darah.
(Ilmu Kebidanan Sarwono Edisi III, hal : 182 )

STIKES MARENDENG MAJENE

 - Masuknya kepala pada segmen bawah rahim di sebabkan karena tekanan intra
uteri dari fundus, kekuatan mengedan dan melurusnya anak. Ilmu Kebidanan
Sarwono , 2010 )

10. Keadaan ibu baik

DS : - Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : - KU : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 110/80 mmHg S : 36,5 ᵒC

N : 80 x/i P : 24 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Dilihat dari TTV dalam batas normal TD : systole 120-130, diastole 70-90 mmHg,
N : 60-100 x / mnt, S : 36,5-37,5 ᵒC, P : 18-20 x / mnt dan keadaan ibu baik serta
kesadaran composmentis menunjukkan ibu dalam keadaan baik. (Ilmu Kebidanan,
Hal 80 : 2009)

11. Keadaan janin baik

DS : - Ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : - DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 146 x / mnt ( normal 120-160 x /
mnt )
Analisa dan Interpretasi Data
Dengan ibu merasakan pergerakan janin yang kuat serta DJJ terdengar jelas dengan
frekuensi 146 x / mnt ( normal 120-160 x / mnt ) menandakan bahwa janin baik.
(Obstetric Fisiologi, Hal 171 : 2002)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

STIKES MARENDENG MAJENE
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal 12 Februari 2015

Diagnosa : G1 P0 A0, Gestasi 37 minggu 1 hari, PUKI, Presentase kepala,

BDP, Intra uteri, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif,
Keadaan ibu dan janin baik

a. Tujuan
 Kala 1 Fase Aktif berlangsung normal
 Keadaan ibu dan janin baik
b. Kriteria
 Kala 1 Fase Aktif tidak lebih dari 8 jam
 Penurunan H IV dan 0/5
 Kontraksi uterus 4 x / 10 menit dengan durasi > 40 detik
 TTV dalam batas normal
TD : systole 120-130, diastole 70-90 mmHg
N : 60-100 x / mnt
S : 36,5-37,5 ᵒC
P : 18-20 x/i
 DJJ dalam batas normal 120-160 x / mnt
 Ada pergerakan janin
c. Intervensi
Tanggal 15 Februari 2015
1) Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa untuk
sementara proses persalianan berlangsung normal
Rasional : salah satu pemenuhan kebutuhan dasar ibu selama persalinan
yaitu pemenuhan kebutuhan rasa aman dan memberikan
informasi tentang proses persalinan atau tindakan yang akan
dilakukan, selain itu keyakinan mengenai filosopi bahwa
individu berhak untuk mengetahui apa yang terjadi pada tubuh
STIKES MARENDENG MAJENE
 mereka, bidan perlu menjelaskan proses dan kemajuan
persalinan sebagai upaya intervensi pada siklus takut, tegang,
nyeri yang di jelaskan sebelumnya, penjelasam ini akan
mengurangi rasa takut tentang hal yang tidak di ketahui dengan
demikian nyeri timbul karena rasa takut juga berkurang.
( Verney’s Midwevery vol 2, hal 718 dan perawatan ibu
bersalin, hal 56 )
2) Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memperlambat penurunan
bagian terendah janin dan cuci kaki untuk mencegah infeksi
3) Anjurkan ibu untuk berjalan atau berdiri
Rasional : karena berjalan pada awal kehamilan dapat menstimulasi
persalinan sebagian besar ibu akan merasa rileks dan mampu
mengatasi persalinan mereka dengan lebih baik ketika mereka
dapat berjalan.
( Verney’s Midwevery vol 2, hal 697 )
4) Berikan minum yang secukupnya
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan energy dan menghindari
terjadinya dehidrasi
5) Observasi TTV
Rasional : dengan observasi TTV maka keadaan ibu dapat dipantau
6) Observasi DJJ tiap 30 menit
Rasional : untuk memantau keadaan janin
7) Observasi His tiap 30 menit
Rasional : untuk memantau adanya kemajuan persalinan
8) Berikan dukungan fisik dan psikologis kepada ibu
Rasional : dengan memberikan dukungan fisik dan psikologis, ibu dapat
optimis dan bersemangat
9) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup diantara kontraksi
Rasional : dengan mencegah keluhan dan mengupayakan istirahat di
antara kontraksi merupakan upaya mendukung dan
meningkatkan kenyamanan yang lain.
10) Jelaskan penyebab nyeri pada ibu

STIKES MARENDENG MAJENE

 Rasional : agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialami

11) Berikan makan dan minuman yang cukup

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan energy dan menghindari
terjadinya dehidrasi
12) Anjurkan ibu untuk miring kiri
Rasional : agar pembuluh darah tidak tertekan sehingga sirkulasi darah
dari ibu kejanin lebih lancar
13) Anjurkan ibu untuk relaksasi dengan cara mengambil dan mengeluarkan
nafas dalam-dalam setelah kontraksi
Rasional : teknik ini berfungsi ganda tidak hanya meningkatkan relaksasi
tetapi juga berfungsi memberikan nafas dengan
menghilangkan kemungkinan hiperpentilasi selama
kontrakrasi atau untuk memutuskan pola nafas cepat pada saat
yang sama. ( verney’s Vol 2. Hal 716 ).
14) Anjurkan ibu cara mengedan yang baik yaitu tidak mengedan sebelum
pembukaan serviks lengkap dan mengambil nafas saat meneran.
Rasional : apabila wanita mengedan sebelum pembukaan serviks lengkap
dorongan konstan bagian presentasi terhadap serviks yang
belum berdilatasi hanya akan mengakibatkan odem serviks,
jika oedem yang terjadi cukup para maka dapat menghambat
persalinan atau setidaknya meningkatkans
15) Libatkan keluarga untuk memberikan support
Rasional : dengan dukungan anggota keluarga merupakan salah satu
upaya yang mungkin sangat membantu kenyamanan ibu. ( APN, Hal 59 )

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 12 Februari 2015

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa untuk

sementara proses persalianan berlangsung normal
Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki
STIKES MARENDENG MAJENE
 Hasil : ibu melakukan apa yang telah di anjurkan

3. Menganjurkan ibu untuk berjalan atau berdiri

Hasil : ibu berjalan-jalan di antara kontraksi
4. Memberikan minum yang secukupnya
Hasil : ibu minum-minum
5. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : 110 / 80 mmHg
N : 86 x / mnt
S : 36,9 ºC
P : 24 x / mnt
6. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit
Hasil : DJJ 140 x / mnt
7. Mengobservasi His tiap 30 menit
Hasil : His 3 – 4 kali dalam 10 menit durasi 40 detik
8. Memberikan dukungan fisik dan psikologis kepada ibu
Hasil : ibu menerima dukungan dari petugas
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup diantara kontraksi
Hasil : ibu melaksanakan anjuran yang diberikan
10. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu
Hasil : ibu mengerti
11. Berikan makan dan minuman yang cukup
Hasil : ibu makan dan minum
12. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Hasil : ibu miring kiri
13. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan cara mengambil dan mengeluarkan
nafas dalam-dalam setelah kontraksi
Hasil : ibu mengeluarkan nafas apabila terasa sakit
14. Menganjurkan ibu cara mengedan yang baik yaitu tidak mengedan sebelum
pembukaan serviks lengkap dan mengambil nafas saat meneran.
Hasil : Vulva Dan Vagina : Tidak Ada Kelainan

STIKES MARENDENG MAJENE

 Portio : Melesap
Pembukaan : 10 Cm

Ketuban : (+)
Presentase : Kepala
Penurunan : H IV
Molase : Tidak Ada
Penumbungan : Tidak Ada
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir Dan Darah
15. Melibatkan keluarga untuk memberikan support
Hasil : keluarga nampak mengerti, dan selalu memberikan semangat beserta
serta dukungan untuk persalinan normal

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 12 Februari 2015

1. Kala 1 Fase Aktif berlangsung normal ditandai dengan :

a. Pembukaan sudah lengkap 10 cm
b. Penurunan kepala H IV
c. Kontraksi uterus 4x / 10 menit durasi 40 detik
2. Kondisi ibu dan janin baik ditandai dengan :
a. TTV :
TD : 110/80 mmHg S : 36,9 ᵒC
N : 86 x / mnt P : 24 x / mnt
b. DJJ dengan frekuensi 14 0 x / mnt (normal 120-160 x / mnt)
3. Ibu bisa di ajak kerja sama dalam setiap tindakan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan
4. Ibu beradaptasi dengan nyerinya dengan cara miring kiri miring kanan
5. Keluarga memberikan semangat pada ibu, dan selalu mendampingi ibu selama
proses persalinan berlangsung

STIKES MARENDENG MAJENE

KALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA

DS :

- Ibu merasa ingin meneran

- Ibu mengatakan ada penekanan pada anus
- Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan sering serta lama

DO :

- Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 45 detik

- Perineum menonjol, vulva membuka

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala II

DS :

- Ibu merasa ingin meneran

- Ibu mengatakan ada penekanan pada anus
- Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan lama

DO :

- Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 45 detik

- VT : Vulva Dan Vagina : Tidak Ada Kelainan
Portio : Melesap / tidak teraba
Pembukaan : 10 Cm
Ketuban : (-)
Presentase : Kepala
Penurunan : H IV
Molase : Tidak Ada
STIKES MARENDENG MAJENE
 Penumbungan : Tidak Ada
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir Dan Darah

Analisa dan interpretasi data :

- Pada waktu kepala berada di dasar panggul, timbul suatu refleks yang
mengakibatkan tertutupnya glotis, otot perut berkontraksi dan diafragma yang
tertekan ke bawah sehingga timbul tenaga mengedan
- HIS yang adekuat mengakibatkan segmen bawah rahim berkontraksi dengan
mendorong janin turun ke segmen bawah rahim, HIS dirasakan ada tekanan pada
otot-otot dalam panggul yang secara refleks menimbulkan rasa ngedan, tekanan
pada rektum dan rasa ingin BAB kemudian perineum menonjol dan menjadi lebar
dan anus membuka
- Hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian
terendah janin menekan neksus saraf yang menyebabkan nyeri bertambah

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : terjadi robekan jalan lahir

DS : Ibu merasa tekanan pada anus

DO : Vulva dan anus membuka dan perineum menonjol

Analisa dan Interpretasi Data :

Dengan adanya tekanan pada anus dan perineum menonjol menandakan bayi akan
keluar melewati jalan lahir sehingga memungkinkan terjadi robekan.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan emergency

STIKES MARENDENG MAJENE

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : perlangsungan kala II

Tujuan : kala II berlangsung normal dan bayi lahir normal

Kriteria :

- Kala II berlangsung normal

- Bayi lahir spontan, bernafas dan segera menangis
- Bayi mendapat ASI segera setelah lahir
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- TTV dalam batas normal

INTERVENSI :

1. Lihat tanda dan gejala kala II

Rasional : untuk mengetahui apakah dapat memimpin persalinan atau belum
2. Siapkan peralatan
Rasional : menyiapkan peralatan terutama alat untuk melindungi
diri agar dapat mencegah terjadinya infeksi silang
3. Pakai celemek, sepatu boot, masker, penutup kepala, kacamata
Rasional : untuk melindungi diri dari infeksi silang
4. Pastikan lengan dan tangan tidak memakai perhiasan dan cuci tangan dengan
sabun di bawah air yang mengalir dengan 7 langkah
Rasional : dapat mencegah dan melindungi dari infeksi
5. Memakai sarung tangan DTT
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang
6. Mematahkan ampul oxytosin 10 unit dan menempatkan spoit steril sekali pakai
di dalam partus set
Rasional : menyiapkan peralatan dalam keadaan sekali pakai
7. Membersihkan vulva sampai perineum
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
STIKES MARENDENG MAJENE
 8. Lakukan periksa dalam
Rasional : untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan diantara larutan clorin
0,5 % kemudian lepas secara terbalik dan rendam selama 10 menit
Rasional : untuk mengurangi kontaminasi dengan mikroorganisme
10. Dengar DJJ saat kontraksi uterus selesai
Rasional : untuk mengetahui keadaan janin dan perkembangannya di dalam
uterus
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik serta
mempersiapkan diri dalam proses persalinan
Rasional : agar ibu siap menghadapi persalinan dan percaya diri dan yakin
bahwa persalinannya akan berlangsung baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi meneran
yang baik
Rasional : agar dapat membantu ibu dalam proses meneran yang baik
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat saat
meneran
Rasional : agar dapat memperlancar dan mempercepat berlangsungnya
proses persalinan
14. Pasang handuk bersih di perut ibu saat kepala janin membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm
Rasional : agar langsung dapat mengeringkan tubuh bayi supaya tidak
terjadi hipotermi pada bayi
15. Ambil kain bersih dan duk dan lipat 1/3 bagian dan letakkan di bokong ibu
Rasional : sebagai alat penyokong perineum pada ibu
16. Buka partus set untuk memastikan kelengkapan alat
Rasional : mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai
17. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : mencegah infeksi silang
18. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : dengan menyokong perineum yang baik akan mengurangi trauma
dan mencegah ruptur perineum
19. Membersihkan muka janin dari lendir dan darah menggunakan kain bersih

STIKES MARENDENG MAJENE

 Rasional : untuk memudahkan jalan nafas bayi dari lendir

20. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

Rasional : membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya yang
diberikan oleh petugas
21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional : untuk menghilangkan torsi pada leher
22. Lahirkan bahu depan dan bahu belakang
Rasional : membantu pengeluaran tubuh bayi agar tidak terjadi robekan
perineum
23. Melahirkan badan bayi dan sanggah bayi
Rasional : membantu pengeluaran bayi seluruhnya dan mencegah bayi agar
tidak jatuh ke lantai
24. Lahirkan tubuh bayi dengan telusuri punggung, bokong dan tungkai
Rasional : untuk membantu pengeluaran bayi seluruhnya dan mencegah
bayi agar tidak jatuh
25. Nilai bayi dan letakkan bayi diperut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari
tubuhnya
Rasional : dengan meletakkan bayi diperut ibu akan menjalin ikatan kasih
sayang antara ibu dan bayi
26. Keringkan dan bungkus badan bayi
Rasional : mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
27. Jepit tali pusat yang pertama 3 cm dan 2 cm tersebut
Rasional : dengan menjepit tali pusat 3 cm yang pertama, kemudian yang
kedua 2 cm untuk menentukan batas tali pusat di potong
28. Potong tali pusat diantara kedua klem tersebut
Rasional : dengan memotong tali pusat akan memutuskan hubungan bayi
dengan ibu dan membantu proses pernafasan selama sirkulasi
29. Ganti pembungkus bayi dengan handuk yang bersih
Rasional : untuk mencegah hipotermi akibat hilangnya panas tubuh bayi
30. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui

STIKES MARENDENG MAJENE

 Rasional : isapan bayi akan merangsang hipofisis anterior mengeluarkan
oxytosin akan membantu uterus berkontraksi dan dapat menjalin hubungan
kasih sayang dengan ibu

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 12 Februari 2015, pukul 18.10 wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II

2. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0.5 %, tempat sampah basah dan kering,
tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi serta alat pelindung diri
Partus set berisi :
- 2 buah klem
- Gunting tali pusat
- Penjepit tali pusat
- Kasa steril
- ½ kocher
- Duk steril
- Spoit 3 cc
- Hanscoen

Luar partus set :

- Ember larutan clorin 0.5 %

- Ember berisi larutan DTT
- Tempat plasenta
- Oxitosin 1 ampul
- Tempat sampah basah dan kering
- Pakaian ibu dan bayi
- Perlengkapan penolong
- Penghisap lendir
- Tensi dan stetoskop
- Leanec dan meteran
3. Memakai celemek
STIKES MARENDENG MAJENE
4. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan teknik 7 langkah
5. Memakai sarung tangan di tangan kanan
6. Menghisap oxytosin 1 ampul
7. Membersihkan luka dengan kapas saflon

8. Melakukan pemeriksaan dalam

- Vulva dan vagina normal
- Portio melesap
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban positif
- Persentasi kepala, ubun-ubun kecil di bawah sympisis
- Penurunan H IV
- Tidak ada molase
- Tidak ada penumbungan
- Kesan panggul normal
- Terdapat pelepasan lendir bercampur darah
9. Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan klorin 0.5 %, kemudian lepaskan secara
terbalik
10. Mendengarkan DJJ
11. Memberi tahu ibu tindakan yang dilakukan
12. Memasang duk steril dibawah bokong ibu
13. Memasang handuk di perut ibu
14. Mengatur posisi ibu untuk meneran
15. Kedua tangan ibu menarik paha kearah dada dan kepala diangkat melihat perut ibu
16. Memimpin ibu untuk meneran
17. Membuka tutup partus set
18. Memasang sarung tangan steril di kedua tangan, dan memimpin ibu untuk meneran
saat terjadi kontraksi sampai kepala lahir
19. Membersihkan mulut, muka dan kepala bayi
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan bahu dengan kedua tangan secara biparietal, tarik kebawah untuk
melahirkan bahu belakang lalu keatas untuk melahirkan bahu depan

STIKES MARENDENG MAJENE

23. Melahirkan bahu secara sanggah susur
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi
25. Menghisap lendir bayi mulai dari mulut dengan kedalaman 5 cm, dan hidung 3 cm
secara bergantian

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Kala II berlangsung  25 menit dengan tidak ada penyulit

2. Bayi lahir spontan tanggal 12 Februari 2015, pukul 18.30 wita
3. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
4. TFU setinggi pusat
5. Perdarahan 100 cc
6. TTV
TD : 110 / 80 mmHg
N : 78 x / mnt
S : 36,9 ºC
P : 22 x / mnt
7. Bayi lahir spontan ditandai dengan
BB : 2700 gr
PB : 48 cm
A/S : 8 / 10
JK : perempuan

KALA III

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : Ibu merasa sakit perut bagian belakang

DO :

- Bayi lahir spontan tanggal 12 Februari 2015, pukul 18.15 wita

- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- TFU 1 jari atas pusat
- Ada semburan darah

STIKES MARENDENG MAJENE

 - Tali pusat bertambah panjang apabila diregangkan
- Belum ada pelepasan plasenta

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala III

DO :

- Ibu merasa sakit perut bagian bawah

- Kontraksi uterus baik, perut teraba keras dan bulat
- Tiba-tiba ada semburan darah
- Tali pusat teraba panjang apabila diregangkan
- TFU 1 jari atas pusat

Analisa dan interpretasi data :

Pada waktu kala III volume uterus berkurang, dapat teraba TFU agak diatas perut, pada
saat kontraksi akan terasa nyeri sehingga uterus teraba keras dan bundar. ( Obstetri,
Fisiologi, UMP ADT )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN KOLABORASI / EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

1. Memeriksa abdomen
Rasional : untuk memastikan kontraksi baik atau tidak
2. Memberi tahu ibu bahwa dirinya akan disuntik oxitosin 10 unit

STIKES MARENDENG MAJENE

 Rasional : agar ibu tidak kaget apabila disuntik, dan ibu mengetahui tindakan
yang dilakukan
3. Suntikkan oxitosin 10 unit
Rasional : untuk mempercepat adanya kontraksi
4. Pindahkan klem dari 5 cm ke 10 cm ke muka jalan lahir
Rasional : dapat memudahkan dalam proses PTT
5. Regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan tangan
kiri mendorong uterus ke dorsal kranial
Rasional : agar plasenta dapat segera terlepaskan
6. Lahirkan plasenta dengan menarik searah lantai kebawah dan keatas
Rasional : akan memudahkan plasenta cepat keluar
7. Setelah plasenta nampak di introitus vagina putar searah jarum jam
Rasional : untuk mencegah robekan dan tertinggalnya selaput ketuban
8. Lakukan masase uterus setelah plasenta lahir
Rasional : melakukan masase dan merangsang kontraksi
9. Periksa apakah plasenta dan selaput ketuban lengkap
Rasional : dengan memeriksa plasenta bertujuan untuk mengetahui secara dini
apakah ada sisa plasenta untuk mencegah perdarahan
10. Masukkan plasenta plasenta kedalam kantong plastik

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Memeriksa abdomen dan kandung kemih

Hasil : kontraksi baik dan kandung kemih kosong
2. Memberi tahu ibu bahwa dirinya akan disuntik oxitosin 10 unit
Hasil : ibu bersedia disuntik oxitosin
3. Suntikkan oxitosin 10 unit
Hasil : di suntikkan secara IM di paha kiri anterior lateral
4. Memindahkan klem dari 5 cm ke 10 cm ke muka jalan lahir
Hasil : klem dipindahkan sesuai dengan prosedur
5. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan
tangan kiri mendorong uterus ke dorsal kranial
Hasil : melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
6. Melahirkan plasenta dengan menarik searah lantai kebawah dan keatas

STIKES MARENDENG MAJENE

 Hasil : plasenta di introitus vagina
7. Memutar plasenta searah jarum jam
Hasil : plasenta lahir pukul 17.50 wita
8. Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir
Hasil : kontraksi uterus baik

9. Pemeriksaan plasenta dan selaput ketuban lengkap

Hasil : plasenta lahir lengkap
10. Masukkan plasenta plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : plasenta dimasukkan dalam kantong plastik

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan plasenta lahir lengkap

2. TFU setinggi pusat
3. Ibu nampak kelelahan
4. Perdarahan  50 cc
5. Kontraksi baik, kandung kemih kosong
6. Plasenta lahir pukul 17.50 wita

KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : Ibu lelah setelah persalinan

DO :

- Plasenta lahir pukul 17.50 wita

- Kala III berlangsung 3 menit
- Plasenta lahir lengkap
- TFU setinggi pusat
- Perdarahan  50 cc

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala IV

STIKES MARENDENG MAJENE
DS : ibu lelah setelah persalinan

DO :

- Plasenta lahir pukul 17.50 wita

- Kala III berlangsung 3 menit
- Plasenta lahir lengkap
- TFU setinggi pusat
- Perdarahan  50 cc

Analisa dan interpretasi data :

- Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi lahir dan plasenta
lahir, untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya post partum
- Setelah plasenta lahir terlepas maka volume uterus akan berkurang lagi

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : perlangsungan kala IV

Tujuan : - Kala IV berlangsung normal

- Lelah teratasi

Kriteria :

- Kontraksi uterus
- Perdarahan tidak ada
- TTV dalam batas normal

INTERVENSI

STIKES MARENDENG MAJENE

 1. Periksa introitus vagina apakah ada robekan
Rasional : mendeteksi dini penyebab terjadi perdarahan
2. Periksa kembali uterus apakah ada perdarahan
Rasional : menentukan apakah kala IV berlangsung normal

3. Bersihkan sarung tangan dengan larutan klorin 0,5 %

Rasional : mencegah infeksi silang
4. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak di dada ibu paling sedikit 1 jam
Rasional : agar bayi menjadi hangat, dan mencegah hipotermi pada bayi
5. Melakukan penimbangan BB, pengukuran PB dan mengoleskan tetes mata serta
suntik vit. K pada paha kanan
Rasional : untuk mengetahui apakah bayi lahir dengan berat badan lahir normal
atau tidak, dan apakah bayi sudah diberi salep atau tidak
6. Menyuntik HB 0 pada paha kiri bayi satu jam kemudian
Rasional : untuk mencegah penyakit hepatitis
7. Melakukan pemantauan kontraksi uterus
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan
8. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk melakukan masase uterus
Rasional : agar kontraksi tetap baik
9. Mengevaluasi perdarahan yang terjadi
Rasional : untuk mengetahui apakah ibu banyak mengeluarkan darah atau tidak
10. Memantau TTV ( periksa nadi, kandung kemih, suhu dan tekanan darah )
Rasional : untuk melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal
11. Periksa bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik dan suhunya
normal
Rasional : untuk mendeteksi keadaan bayi
12. Merendam peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang
13. Menampung benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah
Rasional : agar tidak terjadi infeksi
14. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir, dan darah serta memakai softeks
dan mengganti pakaian

STIKES MARENDENG MAJENE

 Rasional : agar ibu merasa nyaman, dan agar ibu bersih dari lendir dan darah
15. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang

16. Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan
secara terbalik serta merendam dalam larutan klorin selama 10 menit
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
17. Mencuci tangan di bawah air mengalir
Rasional : membersihkan kedua tangan dari kuman
18. Melengkapi partograf
Rasional : sebagai catatan untuk memastikan keadaan ibu dan janin

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Memeriksa introitus vagina apakah ada robekan

Hasil : robekan tingkat 1
2. Memeriksa kembali uterus apakah ada perdarahan
Hasil : uterus berkontraksi baik, dan tidak terjadi perdarahan
3. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %
Hasil : sarung tangan terendam dalam larutan clorin 0,5 %
4. Melakukan IMD
Hasil : Bayi telah di IMD
5. Melakukan penimbangan BB, pengukuran PB dan mengoleskan tetes mata serta
suntik vit. K pada paha kanan
Hasil : BBL ( 2700 gram ) , PBL ( 48 cm ), Bayi telah diberi salep mata dan di
suntik vit K
6. Menyuntik HB 0 pada paha kiri bayi satu jam kemudian
Hasil : Bayi telah disuntik HB 0
7. Melakukan pemantauan kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
8. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk melakukan masase uterus
Hasil : Ibu dan keluarga bergantian mesase uterus
9. Mengevaluasi perdarahan yang terjadi
Hasil : Perdarahan ± 50 cc

STIKES MARENDENG MAJENE

 10. Memantau TTV ( periksa nadi, kandung kemih, suhu dan tekanan darah )
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36,9 ᵒC
N : 78 x/mnt P : 24 x/mnt
Kandung kemih kosong
11. Periksa kembali bayi untuk pastikan bayi bernafas dengan baik dan suhunya
normal
Hasil : bayi bernafas dengan baik dan suhunya normal
12. Merendam peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
Hasil : Peralatan telah direndam
13. Menampung benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah
Hasil : Benda-benda yang terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat sampah
14. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir, dan darah serta memakai softeks
dan mengganti pakaian
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan diganti pakaiannya
15. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah di dekontaminasi
16. Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan
secara terbalik serta merendam dalam larutan klorin selama 10 menit
Hasil : Sarung tangan telah direndam
17. Mencuci tangan di bawah air mengalir
Hasil : Tangan telah dicuci
18. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah dilengkapi

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Kala IV berlangsung normal ditandai dengan

- Perdarahan  50 cc
- Kontraksi baik
- Kelelahan teratasi
2. Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis
3. TFU 1 jari bawah pusat

STIKES MARENDENG MAJENE

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “R” KALA I – IV

DENGAN PRESENTASE LETAK BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS PAMBOANG

12 FEBRUARI 2015

No. Register :

Tanggal Masuk : 12 Februari 2015, pukul 13.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2015, pukul 13.15 WITA

Tanggal Partus : 12 Februari 2015, pukul 18.30 WITA

Nama Pengkajian : MUHDA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “R” / Tn “S”

Umur : 19 thn / 20 thn
Nikah : 1 Kali / 1 Tahun
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : IRT / Perikanan
Alamat : Rea-rea Luaor

STIKES MARENDENG MAJENE

KALA I

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang

2. Mulai dirasakan sakit tanggal 12 Februari 2015 pukul 10.00 wita
3. Sifat nyeri hilang dan timbul
4. Pasien berusaha mengatasi nyeri dengan mengerut bokong sambil jalan serta
mengerut-erut perutnya
5. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah abortus
6. HPHT tanggal 28-5-2014

DATA OBJEKTIF ( O )

1. HTP Tanggal 7-3-2015

2. Umur kehamilan 37 minggu 1 hari
3. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada usia  5 bulan
4. Janinnya bergerak kuat terutama di sebelah kanan perut ibu dan tidak ada nyeri
perut hebat selama hamil
5. Ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 7 kali di puskesmas dan melahirkan di
puskesmas pamboang
6. TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,9 ᵒC
N : 78 x/mnt P : 24 x/mnt
7. BB : 45 kg
8. Lila : 23 cm

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : G1 P0 A0, Gestasi 37 minggu 1 hari, PUKI, Presentase kepala,

BDP, Intra uteri, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif,
Keadaan ibu dan janin baik

PLANNING ( P )

Tanggal 12 Februari 2015

STIKES MARENDENG MAJENE

 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa untuk
sementara proses persalianan berlangsung normal
Hasil : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki
Hasil : ibu melakukan apa yang telah di anjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk berjalan atau berdiri
Hasil : ibu berjalan-jalan di antara kontraksi
4. Memberikan minum yang secukupnya
Hasil : ibu minum-minum
5. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : 110 / 80 mmHg
N : 86 x / mnt
S : 36,9 ºC
P : 24 x / mnt
6. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit
Hasil : DJJ 140 x / mnt
7. Mengobservasi His tiap 30 menit
Hasil : His 3 – 4 kali dalam 10 menit durasi 40 detik
8. Memberikan dukungan fisik dan psikologis kepada ibu
Hasil : ibu menerima dukungan dari petugas
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup diantara kontraksi
Hasil : ibu melaksanakan anjuran yang diberikan
10. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu
Hasil : ibu mengerti
11. Berikan makan dan minuman yang cukup
Hasil : ibu makan dan minum
12. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Hasil : ibu miring kiri
13. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan cara mengambil dan mengeluarkan
nafas dalam-dalam setelah kontraksi
Hasil : ibu mengeluarkan nafas apabila terasa sakit

STIKES MARENDENG MAJENE

 14. Menganjurkan ibu cara mengedan yang baik yaitu tidak mengedan sebelum
pembukaan serviks lengkap dan mengambil nafas saat meneran.
Hasil : Vulva Dan Vagina : Tidak Ada Kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 Cm
Ketuban : (+)
Presentase : Kepala
Penurunan : H IV
Molase : Tidak Ada
Penumbungan : Tidak Ada
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir Dan Darah
15. Melibatkan keluarga untuk memberikan support
Hasil : keluarga nampak mengerti, dan selalu memberikan semangat beserta serta
dukungan untuk persalinan normal

KALA II

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasa ingin meneran

2. Ibu mengatakan ada penekanan pada anus
3. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan sering serta lama

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik

2. Perineum menonjol, vulva membuka

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : Perlangsungan Kala II

PLANNING (P)

Tanggal 12 Februari 2015, pukul 18.10 wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II

STIKES MARENDENG MAJENE
 2. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0.5 %, tempat sampah basah dan kering,
tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi serta alat pelindung diri
Partus set berisi :
- 2 buah klem
- Gunting tali pusat
- Penjepit tali pusat
- Kasa steril
- ½ kocher
- Duk steril
- Spoit 3 cc
- Hanscoen

Luar partus set :

- Ember larutan clorin 0.5 %

- Ember berisi larutan DTT
- Tempat plasenta
- Oxitosin 1 ampul
- Tempat sampah basah dan kering
- Pakaian ibu dan bayi
- Perlengkapan penolong
- Penghisap lender
- Tensi dan stetoskop
- Leanec dan meteran
3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan teknik 7 langkah
5. Memakai sarung tangan di tangan kanan
6. Menghisap oxytosin 1 ampul
7. Membersihkan luka dengan kapas saflon
8. Melakukan pemeriksaan dalam
- Vulva dan vagina normal
- Portio melesap
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban positif

STIKES MARENDENG MAJENE

 - Persentasi kepala, ubun-ubun kecil di bawah sympisis
- Penurunan H IV
- Tidak ada molase
- Tidak ada penumbungan
- Kesan panggul normal
- Terdapat pelepasan lendir bercampur darah
9. Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan klorin 0.5 %, kemudian lepaskan
secara terbalik
10. Mendengarkan DJJ
11. Memberi tahu ibu tindakan yang dilakukan
12. Memasang duk steril dibawah bokong ibu
13. Memasang handuk di perut ibu
14. Mengatur posisi ibu untuk meneran
15. Kedua tangan ibu menarik paha kearah dada dan kepala diangkat melihat perut
ibu
16. Memimpin ibu untuk meneran
17. Membuka tutup partus set
18. Memasang sarung tangan steril di kedua tangan, dan memimpin ibu untuk
meneran saat terjadi kontraksi sampai kepala lahir
19. Membersihkan mulut, muka dan kepala bayi
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan bahu dengan kedua tangan secara biparietal, tarik kebawah untuk
melahirkan bahu belakang lalu keatas untuk melahirkan bahu depan
23. Melahirkan bahu secara sanggah susur
24. Menilai bayi dan meletakkan bayi
25. Menghisap lendir bayi mulai dari mulut dengan kedalaman 5 cm, dan hidung 3
cm secara bergantian

KALA III

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Merasa nyeri perut dan banyak darah yang keluar dari jalan lahir
2. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
STIKES MARENDENG MAJENE
DATA OBJEKTIF ( O )

1. Bayi lahir spontan tanggal 12 Februari 2015, pukul 18.15 wita

2. Kontraksi uterus baik, uterus bundar dan keras
3. TFU setinggi pusat
4. Ada semburan darah
5. Tali pusat bertambah panjang apabila di regangkan
6. Belum ada pelepasan plasenta

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : Perlangsungan Kala III

PLANNING ( P )

Tanggal 12 Februari 2015 pukul 18.20 wita

1. Memeriksa abdomen dan kandung kemih

Hasil : kontraksi baik dan kandung kemih kosong
2. Memberi tahu ibu bahwa dirinya akan disuntik oxitosin 10 unit
Hasil : ibu bersedia disuntik oxitosin
3. Suntikkan oxitosin 10 unit
Hasil : di suntikkan secara IM di paha kiri anterior lateral
4. Memindahkan klem dari 5 cm ke 10 cm ke muka jalan lahir
Hasil : klem dipindahkan sesuai dengan prosedur
5. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan tangan
kiri mendorong uterus ke dorsal kranial
Hasil : melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
6. Melahirkan plasenta dengan menarik searah lantai kebawah dan keatas
Hasil : plasenta di introitus vagina
7. Memutar plasenta searah jarum jam
Hasil : plasenta lahir pukul 17.50 wita
8. Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir
Hasil : kontraksi uterus baik
9. Pemeriksaan plasenta dan selaput ketuban lengkap
Hasil : plasenta lahir lengkap
STIKES MARENDENG MAJENE
 10. Masukkan plasenta plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : plasenta dimasukkan dalam kantong plastik

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa lelah dan lemah

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Plasenta lahir pukul 17.50 wita

2. Kala III berlangsung 3 menit
3. Plasenta lahir lengkap
4. TFU setinggi pusat
5. Perdarahan  50 cc

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : Perlangsungan Kala IV

PLANNING ( P )

1. Memeriksa introitus vagina apakah ada robekan

Hasil : robekan tingkat 1
2. Memeriksa kembali uterus apakah ada perdarahan
Hasil : uterus berkontraksi baik, dan tidak terjadi perdarahan
3. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %
Hasil : sarung tangan terendam dalam larutan clorin 0,5 %
4. Melakukan IMD
Hasil : Bayi telah di IMD
5. Melakukan penimbangan BB, pengukuran PB dan mengoleskan tetes mata serta
suntik vit. K pada paha kanan
Hasil : BBL ( 2700 gram ) , PBL ( 48 cm )
Bayi telah diberi salep mata dan di suntik vit K
6. Menyuntik HB 0 pada paha kiri bayi satu jam kemudian
Hasil : Bayi telah disuntik HB 0

STIKES MARENDENG MAJENE

 7. Melakukan pemantauan kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
8. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk melakukan masase uterus
Hasil : Ibu dan keluarga bergantian mesase uterus
9. Mengevaluasi perdarahan yang terjadi
Hasil : Perdarahan ± 50 cc
10. Memantau TTV ( periksa nadi, kandung kemih, suhu dan tekanan darah )
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36,9 ᵒC
N : 78 x/mnt P : 24 x/mnt
Kandung kemih kosong
11. Periksa kembali bayi untuk pastikan bayi bernafas dengan baik dan suhunya
normal
Hasil : bayi bernafas dengan baik dan suhunya normal
12. Merendam peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
Hasil : Peralatan telah direndam
13. Menampung benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah
Hasil : Benda-benda yang terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat sampah
14. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir, dan darah serta memakai softeks
dan mengganti pakaian
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan diganti pakaiannya
15. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah di dekontaminasi
16. Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan melepaskan sarung tangan
secara terbalik serta merendam dalam larutan klorin selama 10 menit
Hasil : Sarung tangan telah direndam
17. Mencuci tangan di bawah air mengalir
Hasil : Tangan telah dicuci
18. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah dilengkapi

STIKES MARENDENG MAJENE