ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

E INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS WONOMULYO

TANGGAL 26 FEBRUARI 2022

No. Register :

Tanggal Masuk : 26 Februari 2023, pukul 05.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 26 februari 2023, pukul 05.00 WITA

Nama Pengkaji : Ainun Rizki Amalia

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI /SUAMI

Nama : Ny. E/ Tn.W

Umur : 33 tahun / 30 tahun

Nikah : 1 kali selama -+ 8 thun

Suku : Mandar / Mandar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA/SMA

Pekerjaan : Wiraswasta/ Wiraswasta

Alamat : Dusun Pendukuan, Desa Sumberjo

B. DATA PERSALINAN

1. Nyeri perut tembus belakang dirasakan sejak pukul 02.00, disertai pengeluaran lendir dan dar
ah.
2. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 4 bulan, pergerakan janin lebi
h kuat, lebih sering dirasakan disisi kanan perut ibu.
C. DATA KEHAMILAN

1. HPHT tanggal 16-05-2022

2. HTP tanggal 20-02-2023
3. Ini merupakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
4. Tidak ada komplikasi atau masalah yang dialami selama kehamilan
5. Usia kehamilan 40 minggu 6 hari

D. RIWAYAT KUNJUNGAN ANC

Tanggal Keluhan Tekanan Darah BB (Kg) Usia TFU (Cm)

(MmHg) Kehamilan

27-06-2022 Mual, muntah, 120/80 MmHg 49kg 6 minggu -

pusing

25-08-2023 Mual, pusing 104/70 MmHg 47kg 14 minggu -

16-09-2022 Tidak ada 100/70 MmHg 48kg 19 minggu 12cm

keluhan

18-01-2023 Tidak ada 115/77 MmHg 53,5kg 35 minggu

keluhan

Letak Janin Djj/menit Hasil Laboratorium Tindakan Konselin

Ball - Hb 13,2 FE Makan sedikit tapi

Gol. Darah O sedikit, rajin makan
Kalsium
Gula Darah 116 buah

Ball - - - Rajin minum tablet

FE

Kepala, Puka, 134x/i - FE Makan bergizi

BAP seimbang
Kalsium

Kepala, Puka, 139x/i Hb 10,6 FE Sering jalan-jalan,

BDP dan menganjurkan
Kalsium
melahirkan di PKM
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Tahun Kehamilan Persalinan Nifas

UK Jenis persa JK BB Penolong ASI Penyulit

linan
2015
39 mgg Spontan perempuan 2600gram Bidan Lancar Tidak ad
a

F. RIWAYAT KESEHATAN

a. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV.

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, DM.
c. Tidak ada riwayat penyakit genekologi seperti tumor, kista ovarium.
d. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan minuman.
e. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan / merokok / alcohol.

G. DATA PEMENUHAN KEBUTUHAN

1. Nutrisi
Pada tanggal 25 februari 2023 pukul 19.00 WITA, ibu makan terakhir ibu makan nasi deng
an porsi sedikit, 1 sendok besar nasi dan ikan 1 potong.
2. Cairan
Pada tanggal 25 februari 2023 pukul 00.15 WITA, ibu minum air sebanyak 2 gelas.
3. Eliminasi
BAK : pada tanggal 25 februari 2023 pukul 22.00 WITA, ibu terakhir buang air kecil.
BAB : pada tanggal 25 februari 2023 pukul 17.40 WITA, ibu terakhir buang air besar.
4. Personal Hygiene
Terakhir kali ibu mengganti pakaian pada tanggal 25 februari 2023 pukul 16.00 WITA.
5. Istirahat Tidur
Terakhir kali ibu istirahat selama 30 menit pada tanggal 25 februari 2023 pukul 20.25 WI
TA .
6. Aktivitas Fisik
Terakhir kali ibu melakukan aktifitas fisik pada tanggal 25 februari 2023 pukul 08.00 WIT
A.
H. DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Ibu merasa bahagia karena akan melahirkan anak kedua

2. Kelahiran bayi sangat diharapkan istri, suami dan keluarga
3. Hubungan istri, suami dan tetangga sangat baik
4. Ibu berharap bayinya lahir dengan selamat
5. Ibu bekerja sebagai wiraswasta
6. Suami berkerja sebagai wiraswasta
7. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
8. Istri dan suami lebih banyak berserah diri kepada Allah SWT

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran umum : Composmentis
3. TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- S : 35,2℃
- N : 80 x/i
- R : 24 x/i
4. BB :
- Sebelum hamil : 48 kg
- selama hamil : 53,5 kg
- Kenaikan berat badan selama hamil 5,5 kg
5. TB : 155 cm
6. LILA : 26 cm
7. Lingkar perut : 80cm
8. Kepala, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda dan sclera putih,
hidung simetris Nampak bersih, bibir lembap, tidak ada sariawan dan tidak ada caries
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lymfe, dan kelenjar jugularis.
10. Payudara : simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, putting susu menonjol, aerolla hiperpig
mentasi, tidak ada nyeri tekan.
11. Abdomen, Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, tonus otot pe
rut ibu Nampak tegang, Nampak linea nigra, Nampak striae livida.
- Palpasi, TFU 31Cm (Mc.Donald)
 Leopold 1 : TFU 3 jari diatas pusat, tidak melenting
 Leopold 2 : teraba keras Panjang seperti papan pada perut kanan ibu, teraba bagi
an-bagian kecil disebelah kiri ibu.
  Leopold 3 : teraba bulat, keras dan melenting
 Leopold 4 : Divergen, tangan pemeriksa sudah tidak saling bertemu
 Kontraksi 4x/10 menit durasi 30-40 detik
 Auskultasi DJJ : 130 x/I terdengar disebelah bagian kanan perut ibu kuat, jelas, da
n terartur dikuadran bawah
 TBJ : 2945 gram
12. Ekstremitas : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada nyeri tekan, refleks patella (+)
13. Pemeriksaan dalam tanggal 26 februari 2022 pukul 05.00 WITA
1. Vagina atau vulva : Tidak ada kelainan
2. Portio : Tebal
3. Pembukaan : 6cm
4. Ketuban : + ( Utuh )
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : Penurunan Hodge III
7. Kesan panggul : Normal
8. Molase : Tidak ada
9. Penumbungan : Tidak ada
10. Pelepasan : Lendir dan darah

14. Pemeriksaan penunjang

Tanggal 27 juni 2023
- HB : 13,2 gr/dl
- Golongan darah :O
- Gula darah : 116

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G2P1A0, umur kehamilan 40 minggu 6 hari, PUKA, presentasi kepala, BDP, tunggal, inpartu kala I f
ase laten, keadaan ibu dan janin baik.

1. G2P1A0
DS : Ini merupakan kehamilan yang kedua, pernah bersalin 1 kali dan tidak pernah
keguguran
DO : Tonus otot perut nampak tegang dan tampak striae livida
Analisa dan Interpretasi Data
Dilihat dari tonus otot perut yang tegang menandakan ini merupakan hamil yang kedua dan dit
unjang dengan adanya striae livida dan pernyataan ibu yang menyatakan ini merupakan keham
ilan kedua (obstetrics fisiologi : 182)
2. Umur kehamilan 40 minggu 6 hari
DS : HPHT tanggal 16-05-2022
DO :
 TFU 31 cm
 HTP tanggal 230-02-2023
 Tanggal pengkajian 26-02-2023
Analisa dan Interpretasi Data :
Dari hasil pemeriksaan dilihat dengan menggunakan rumus Neagle mulai dari HPHT tanggal
16-05-2022 sampai tanggal pengkajian, maka umur kehamilan 40 minggu 6 hari. (Prawirohar
djo, 2014:279).
3. PUKA
DS : Janinnya bergerak kuat disebelah kanan perut ibu
DO :
 Pada leopold II teraba keras seperti papan pada bagian kanan perut ibu dan teraba
bagian kecil-kecil pada bagian kiri perut ibu.
 Auskultasi DJJ terdengar di sebelah bagian kanan perut ibu kuat, jelas dan teratur
di kuadran bawah dengan frekuensi 130x/i
Analisa dan Interpretasi Data :
- Pada leopold II teraba memanjang, teraba tahanan yang keras, lebar dan datar seperti papan m
erupakan punggung janin pada sisi kanan perut ibu sedangkan pada sisi kiri perut ibu teraba b
agian kecil janin yaitu tangan dan tungkai. (Manuaba, 2001).
- DJJ terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 130 x/i dimana dalam batas normal DJJ (120-
160 x/i) kuat dan teratur.
4. Presentasi kepala
DS :-
DO :
 Pada leopold III teraba keras, bulat dan melenting
 djj dterdengar jelas dikuadran bawah perut ibu

Analisa dan Interpretasi Data :

Pada palpasi leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting yang dipedomani sebagai ke
pala. (Obstetrik fisiologis 1983 halaman 161-165).

5. BDP
DS :-
DO : Pada pemeriksaan leopold IV bagian terendah janin kepala sudah masuk rongga pan
 ggul (devergent).
Analisa dan Interpretasi Data :
Pada palpasi leopold IV teraba bagian terendah, kepala sudah memasuki rongga panggul diseb
ut dengan BDP atau bergerak dalam panggul.
6. Tunggal
DS : Janin bergerak kuat di sisi kanan perut ibu
DO :
 Pada leopold I, TFU 31cm
 Pada leopod II, teraba keras seperti papan pada bagian kanan perut ibu dan teraba
bagian kecil-kecil pada bagian kiri perut ibu.
 Pada leopold III teraba bulat, keras dan melenting dibagian bawah perut ibu
 Pada leopold IV divergent, kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu
 DJJ terdengar kuat di sisi kanan perut ibu di kuadran bawah.

Analisa dan Interpretasi Data :

Di dalam kehamilan ini dinyatakan tunggal, jika pembesaran perut sesuai masa kehamilan dan aus
kultasi denyut jantung janin terdengar jelas, kuat, dan teratur pada bagian kiri bawah perut ibu. (Ba
etly, 2012 : 10-11).

7. Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang
DO : Pembukaan serviks 6cm kontraksi uterus 4 kali/10 menit durasi 30-40 detik , ada pe
ngeluaran darah dan lendir.
Analisa dan Interpretasi Data :
Adanya pelepasan darah dan lendir, kontraksi 4x/10, durasi 30-40 detik hamil kedua
yang sudah menunjukkan kematangan pada janin dan keluhan ibu yang merasakan
sakit perut sampai pembukaan 6 cm, adanya menandakan ibu dalam keadaan inpartu
kala I fase aktif. (Sarwono, ilmu kebidanan halaman 182).
8. Keadaan ibu baik
DS : Ibu merasa bahagia
DO :
 Kesadaran composmentis
 Konjungtiva merah muda
 Sclera putih
 Tidak ada oedema
 TTV
Tekanan darah : 120 /80 mmHg
 Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 35,2℃

Analisa dan Interpretasi Data :

Tanda- tanda vital normal, kesadaran composmentis, tidak ada oedema, konjungtiva merah m
uda, sclera putih menandakan ibu dalam kondisi baik. (Obstetrik fisiologi halaman 293).

15. Keadaan janin baik

DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : Auskultasi DJJ : 130 x/i terdengar di sebelah bagian kanan perut ibu kuat, jelas dan t
eratur di kuadran bawah.
Analisa dan interpretasi data
Dengan pergerakan janin hanya dirasakn pada satu tempat pada palpasi leopold hanya
dirasakan satu kepla,satu punggung,satu bokong, dan bagian-bagian kecil lainnya.
Menandakan janin tunggal,aukultulasi terdengar denyut jantung janin pertanda hidup.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung adanya masalah actual

IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung adanya tindakan segera / kolaborasi

V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

a. Tujuan
1. Kala I fase aktif berjalan normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
b. Kriteria
1. Inpartu kala I fase aktif ± 4jam
2. Kontraksi semakin sering dan teratur
3. DJJ dalam batas normal (120-160x/ menit)
4. Tanda- tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : Systole (90-130 mmHg), Diastole (70-90 mmHg)
Nadi : 60-100 x/i
Pernafasan : 18-24 x/i
Suhu : 36,5℃ - 37,5℃
5. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
 c. Rencana tindakan
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional : Agar memudahkan dan melancarkan tindakan dan membuat rasa saling percaya
dan keakraban (Komunikasi kebidanan 91)
2. Observasi tanda-tanda vital,tekanan darah dan suhu setiap 2 jam, nadi dan pernapasan
setiap 30 menit.
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu dan janin baik
3. Observasi DJJ dan HIS setiap 30 menit
Rasional : Saat ada kontraksi DJJ dapat berubah sesaat sehingga apabila ada perubahan dap
at diketahui dengan cepat,dan dapat bertindak secara cepat dan tepat dan perubahan tersebu
t dapat mempengaruhi turunnya kepala dan dilatasi serviks.
4. Berikan intake minuman dan makanan pada ibu
Rasional : Agar ibu memiliki tenaga pada saat meneran
5. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat mempengaruhi kontraksi,mencegah penekana
n pada vena cava interior oleh uterus yang membesar dan menghalangi penurunan kepala b
ayi serta memberikan perasaan yang tidak nyaman pada ibu.
6. Ajarkan ibu teknik relaksasi
Rasional : Teknik relaksasi memb erikan rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri dan mem
berikan suplai oksigen yang cukup kejanin.
7. Berikan support kepada ibu
Rasional : Agar ibu merasa semangat dan tidak cemas
8. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional : Merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan memudahkan
pengambilan keputusan klinik
9. Observasi tanda dan gejala kala II
Rasional : Untuk mengetahui kapan ibu memasuki kala II persalinan

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Tanggal 26 februari 2023, jam 05.30 WITA
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti
2. Mengobservasi tanda-tanda vital,tekanan darah dan suhu setiap 2 jam, nadi dan
pernapasan setiap 30 menit.
Hasil : Tanda-tanda vital dalam keadaan baik
3. Mengobservasi nadi, DJJ dan HIS pukul 05.10 WITA
Hasil : Detak jantung janin dan His dalam keadaan baik
 JAM HIS DJJ Nadi

05.40 WITA 4x/10 menit durasi 30-35 detik 142x/i 80x/i

06.10 WITA 4x/10 menit durasi 35-40 detik 138x/i 80x/i

06.40 WITA 5x/10 menit durasi 40 detik 140x/i 80x/i

4. Memberikan intake minuman dan makanan pada ibu pukul 05.00WITA

Hasil : Ibu menerima intake minuman dan makanan
5. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan
Hasil : Ibu buang air kecil ± 50 cc
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti dan mengikutinya
7. Memberikan support kepada ibu
Hasil : Ibu merasa lebih tenang
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Hasil : Telah dilakukan pendokumentasian dalam bentuk partograf
9. Mengobservasi tanda dan kunjungan persalinan
Hasil : Ibu merasakan dorongan untuk meneran,Ibu merasakan adanya peningkatan tekan
an pada anus,Perineum menonjol dan Vulva vagina membuka.

VII. EVALUASI

Tanggal 26 februari 2023 Pukul 05.50 WITA

1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal yang di tandai dengan kurang dari 4 jam
2. Kontraksi semakin sering dan teratur
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
4. Keadaan ibu baik yang ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 36,6˚c
5. Keadaan janin baik yang ditandai dengan DJJ dalam batas normal yaitu 140 x/menit
 PENDOKUMENTASIAN PADA Ny. E KALA 1 FASE AKTIF

DI PUSKESMAS WONOMULYO

TANGGAL 26FEBRUARI 2023

No. Register : -

Tanggal Masuk : 26 Februari 2023, pukul 05.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2023, pukul 05.00 WITA

KALA I
Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny. E / Tn. W
Umur : 33tahun / 30 tahun

Nikah : 1 kali selama -+ 8 tahun

Suku : Mandar / Mandar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta

Alamat : Dusun Pendukuan, Desa Sumberjo

Data Subjektif (S)

1. kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 16-05-2022
3. janin bergerak kuat di sebelah kanan perut ibu
4. Nyeri perut tembus belakang
5. Ibu merasa baik baik saja
Data Objektif (O)
1. Tonus otot perut longgar dan tampak striae livida
2. TFU : 31cm (Mc. Donald)
3. HTP : 23-02-2023
 4. Palpasi :
a. Leopold I : TFU 3 jari atas pusat, teraba besar dan tidak melenting
b. Leopold II : teraba keras panjang, seperti papan pada perut kanan ibu, teraba bagian keci
l disebelah kiri ibu.
c. Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting
d. Leopold IV : Tangan pemeriksa tidak saling bertemu (divergen
5. DJJ : 146×/i terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu
6. Pemeriksaan dalam tanggal 26 februari 2023 pukul 05.00 WITA
a. Vagina atau vulva : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tebal
c. Pembukaan : 6 cm
d. Ketuban : + ( Utuh )
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Penurunan Hodge III
g. Kesan panggul : Normal
h. Molase : Tidak ada
i. Penumbungan : Tidak ada
j. Pelepasan : Lendir dan darah
7. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 MmHg
Nadi : 80×/i
Suhu : 35,2 °c
Pernapasan : 24×/i

ANALISA (A)

G2P1A0, umur kehamilan 40 minggu 6 hari, PUKA, presentasi kepala, BDP, tunggal, inpartu kala I f
ase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

PELAKSANAAN (P)

Tanggal 26 Februari 2023, jam 05.30 WITA

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti
2. Mengobservasi tanda-tanda vital,tekanan darah dan suhu setiap 2 jam, nadi dan pernapasan
setiap 30 menit.
Hasil : Tanda-tanda vital dalam keadaan baik
3. Mengobservasi nadi, DJJ dan HIS pukul 14.30 WITA
 Hasil : Detak jantung janin dan His dalam keadaan baik

JAM HIS DJJ Nadi

05.40 WITA 4x/10 menit durasi 30-35 detik 142x/i 80x/i

06.10 WITA 4x/10 menit durasi 35-40 detik 138x/i 80x/i

06.40 WITA 5x/10 menit durasi 40 detik 140x/i 80x/i

4. Memberikan intake minuman dan makanan pada ibu pukul

Hasil : Ibu menerima intake minuman dan makanan
5. Menganjurkan ibu mengosongkan kandun kemihnya secara rutin selama persalinan
Hasil : Ibu buang air kecil ± 150 cc
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti dan mengikutinya
7. Memberikan support kepada ibu
Hasil : Ibu merasa lebih tenang
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Hasil : Telah dilakukan pendokumentasian dalam bentuk partograf
9. Mengobservasi tanda dan gejala kala 2
Hasil : Ibu merasakan dorongan untuk meneran, ibu mersasakan adanya peningkatan tekanan
pada anus, perineum menonjol dan vulva vagina membuka

SOAP KALA II

Tanggal 26 februari 2023 pukul 06.00

Data Subjektif ( S )

1. Sakit yang di rasakan semakin kuat

2. Ibu merasakan ingin buang air besar dan merasakan adanya tekanan pada anus
3. Adanya dorongan untuk meneran

Data Objektif ( O )

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis
3. Kontraksi uterus 5x/10 menit dengan durasi 40 detik
4. DJJ 140x/i
5. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/i
Suhu : 35,2˚c
Pernafasan : 24x/i

6. Ibu nampak semakin ingin meneran

Analisa ( A )

Diagnosa Aktual : Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

Pelaksanaan ( P )

Tanggal 26 februari 2023 pukul 06.00 WITA

1. Mengamati dan melihat tanda gejala kala II persalinan, yaitu perineum menonjol vulva dan
spingterani membuka, serta mempunyai dorongan untuk meneran.
Hasil : ada tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
penatalaksanaan komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir.
Hasil : alat dan obat-obatan sudah siap
3. Memakai celemek plastik atau dari bahan tidak tembus cairan.
Hasil : celemek telah digunakan
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan dan jam tangan ,mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air mengalir
Hasil : tangan telah dicuci
5. Memakai sarung tangan DTT pada salah satu tangan yang akan melakukan pemeriksaan
dalam
Hasil : sarung tangan telah dipakai
6. Memasukkan oxytosin kedalam spoit dengan menggunakan tangan yang akan melakukan
pemeriksaan dalam
Hasil : oxytosin telah dimasukkan kedalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perine dari arah vulva perineum dengan menggunakan kapas yang
dibasahi air DTT
Hasil : vulva telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk pembukaan lengkap
Tanggal 26 Februari 2023, pukul 06.00
Vagina atau vulva : normal,membuka
Portio : melesap
Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : Jernih
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Molase :Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 % dan membukanya
secara terbalik, lalu rendam selama 10 menit
Hasil : sarung tangan telah dibuka secara terbalik dan didekontaminasi di larutan clorin 0,5 %
selama 10 menit.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi, untuk memastikan DJJ dalam batas normal yaitu 120-160
x/menit
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri perut ibu bagian
bawah dengan frekuensi 142 x/menit.

11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin serta ibu
dalam keadaan baik.
Hasil : ibu dan keluarga telah di beritahu
12. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran da
n terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang diingink
an dan pastikan ibu merasa nyaman).
Hasil : keluarga bersedia membantu
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, diant
aranya : bimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran, berikan d
ukungan dan semangat atas usaha ibu untuk meneran, anjurkan ibu beristirahan diantara kontr
aksi dan anjurkan ibu untuk minum di sela-sela kontaksi.
Hasil : telah dilakukan pimpinan meneran, ibu beristirahat dan minum diantara kontraski, sert
a ibu telah diberi semangat.
14. Menganjurkan ibu miring kiri,pada saat ibu tidak mempunyai keinginan yntuk meneran.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diata
s perut ibu.
Hasil : handuk bersih telah di letakkan diatas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Hasil : telah dilakukan
17. Membuka partus set untuk memastikan kelengkapan alat dan bahan.
 Hasil : alat dan bahan telah lengkap
18. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
Hasil : sarung tangan steril telah dipakai
19. Setelah kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan penyokongan dengan
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, kemudi
an letakkan tangan yang lain pada kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut untuk mence
gah terjadinya gerakan difleksi maksimal.
Hasil : telah dilakukan penyokongan dan kepala bayi telah lahir.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan seg
era lanjutkan proses kelahiran bayi.
Hasil : tidak terjdi lilitan tali pusat
21. Tunggu kepala sampai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : kelapa telah melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, lakukan pegangan secara biparie
tal, dengan menempatkan kedua tangan pada sisi muka bayi. Anjurkan ibu menerang pada ko
ntraksi berikutnya, dengan lembut tarik bayi kebawah untuk mengeluarkan bahu depan, kemu
dian tarik keatas untuk mengeluarkan bahu belakang.
Hasil : pengangan biparietal telah dilakukan, dan kedua bahu telah lahir.
23. Setelah kedua bahu bayi lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyangga ke
pala, lengan dan siku sebelah bawah, Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang l
engan dan siku sebelah atas.
Hasil : telah dilakukaan bahu dan lengan bayi telah lahir.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,bokong,
tungkai dan kaki serta pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya.
Hasil : telah dilakukan, dan bayi lahir spontan tanggal 10 April 2021 pukul 16.05 wita
dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan 3300 gram.
25. Melakukan penilaian sepintas
Hasil : bayi cukup bulan,bayi menangis kuat dan bernfas tanpa kesulitan bayi bergerak aktif
APGAR socre 8/10
26. Mengeringka tubuh bayi dimulai dari muka,kepala dan bagian tubuh lainnya, kecuali telapak
tangan tanpa menghilangkan verniks agar tidak terjadi hipotermi
Hasil : tubuh bayi telah dikeringkan
SOAP KALA III
Tanggal 26 Februari 2023 pukul 06.28 WITA
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri perut bagian bawah
2. Ibu tampak senang dengan kelahiran anak keduanya
DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir pukul 06.28 WITA, dengan jenis kelamin Perempuan, BBL 3200gram, PB 47cm,
lingkar dada 33cm, lingkar kepala 32cm
2. Kontraksi uterus baik
3. Nampak tali pusat di depan vagina
4. Perdarahan ± 200 cc
ANALISA (S)
Diagnosa : Perlangsungan kala III, keadaan ibu baik
PELAKSANAAN (P)
Tanggal 26 februari 2023 pukul 06.28 WITA
1. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
Hasil : TFU 2 jrbpst yang menandakan bahwa bayi tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan di berikan oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
Hasil : ibu telah di beritahu dan ibu bersedia di suntik
3. Melakukan pemberian suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral 1
menit setelah bayi lahir.
Hasil : oksitosin telah disuntikkan
4. Selama 2 menit sejak bayi lahir pegang tali pusat dengan satu tangan sekitar 5cm dari pangkal
pusat bayi,kemudian jari telunjuk dan jari tangan lain menjepit tali pusat dan geser hingga 3
cm dari pusarnya klem tali pusat pada titik tersebut
Hasil : tali pusat telah diklem
5. Melakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Hasil : tali pusat telah digunting
6. Melakukan pengikatan tali pusat dengan benang steril
Hasil : tali pusat telah di ikat dengan benang steril.
7. Meletakkan bayi secara tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu dan bayi,
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
putting payudara ibu.
Hasil : telah dilakukan
8. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-10cm dari vulva
 Hasil : telah dipindahkan
9. Meletakkan satu tangan pada tali pusat,berkontraksi uterus teraba bulat dan keras
Hasil : penanganan tali pusat telah terkendali
10. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi, sementara itu tangan lain meregangkan tali pusat.
Hasil : telah dilakukan
11. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong meregangkan tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap
lakukan tekanan dorsokranial).
Hasil : telah dilakukan
12. Melahirkan plasenta dengan hati-hati, pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan puta
ran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
ketuban.
Hasil : plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
13. Memeriksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk
memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap,
dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
Hasil : plasenta lahir lengkap kotiledon dan selaput ketubannya.

SOAP KALA IV

Tanggal 26 Februari 2023 pukul 07.15 WITA

DATA SUBJEK ( S )

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, setelah melahirkan.

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan ibu baik

2. Kesadaran composmentis
3. Plasenta dan selaput ketuban telah lahir lengkap
4. Ibu tampak kelelahan setelah proses persalinan
5. Konraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
6. Terdapat robekan jalan lahir dan jumlah perdarahan ± 200 cc
7. Tanda-tanda vital
TD : 100/80MmHg
N : 80x/i
S : 36̊c
 P : 20x/i

ANALISA ( A )

Perlangsungan Kala IV, keadaan ibu baik

PELAKSANAAN ( P )

Tanggal 26 Februari 202 pukul 07.15 WITA

1. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum serta melakukan penjahitan bila
laserasi menimbulkan pendarahan
Hasil: ada laserasi pada vagina dan perineum
2. Memeriksa kontraksi uterus, tinggi fundus serta pendarahan pervagina
Hasil : kontraksi uterus baik,TFU 1jrbwpst dan perdarahan ±50cc
3. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 9,5%
Hasil : sarung tangan telah bersih
4. Memeriksa kontraksi uterus dan kandung kemih
Hasil : kontraksi uterus baik dan kandung kemih kosong
5. Menganjurkan ibu / keluarga untuk melakukan masase dan menilai kontraksi,
Hasil : ibu dan keluarga mengerti dan mau melakukannya
6. Mengevaluasi jumlah darah yang hilang
Hasil : jumlah darah yang hilang ±50cc
7. Melakukan pemantauan kala IV 15 menit pada jam pertama pasca persalinan dan 30 menit
pada jam ke 2 pasca persalinan
Hasil :

Jam ke waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung perdarahan

darah fundus uterus kemih
uteri

06.50 wita 100/800 80x/i 36,5 Setinggi Baik kosong Sedikit

mmHg ℃ pusat

07.05 wita 120/80 80x/i - Setinggi Baik kosong Sedikit

1
mmHg pusat

07.20wita 120/80 74x/i - 2 jrbpst Baik kosong Sedikit

mmHg

07.35 wita 120/70 74x/i - 2Jrbpst Baik kosong Sedikit

 mmhg

08.05Wita 130/70 74x/i 36,6 2jrbpst Baik kosong Sedikit

2 mmHg ℃

08.35wita 130/70 74x/i - 2Jrbpst Baik kosong Sedikit

mmHg

8. Memantau kembali keadaan bayi dan memeriksa pernafasan dan suhu bayi
Hasil : DJB 142x/i, p: 47x/i s: 36,6̊c
9. Menempatkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5% untuk
mendekontaminasi alat
Hasil : peralatan telah direndam kedalam larutan clorin
10. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
Hasil : semua bahan yang terkontaminasi telah dibuang
11. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan air DTT
Hasil : ibu merasa bersih
12. Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan pada keluarga untuk memberi makan dan
minum yang diinginkan
Hasil : ibu merasa nyaman
13. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : tempat bersalin telah dibersihkan
14. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% lepaskan secara terbalik
Hasil : sarung tangan telah di dekontaminasi
15. Mencuci tangan dengan air sabun dibawah air mengalir,keringkan dengan handuk kering dan
bersih
Hasil : kedua tangan telah dibersihkan
16. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
Hasil : sarung tangan telah dipakai
17. Memberikan salep mata proflaksi vit K1 mg di paha kiri antero lateral, secara IM dan
pemeriksaan bayi baru lahir
Hasil : salep mata dan vit K telah diberikan 1
18. Memberikan imunisasi Hbo di paha kanan setelah 1 jam pembirian Vit K
Hasil : HB o telah diberikan
19. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam kedalam larutan clorin0,5%
Hasil : sarung tangan telah di rendam
20. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudisn keringkan
Hasil : tangan telah dicuci
21. Melengkapi partograf
Hasil : partograf telah lengkap