ASUHAN PERSALINAN NORMAL

KALA I KASUS DEPRESI

Tanggal pengkajian : 18 Mei 2022

Waktu pengkajian : 19.30 WITA
Tempat pengkajian : Klinik Aminah Amin Rianta 1
Nama pengkaji : Anisa Dwi D dan Erni Agustina

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Nama : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : 23 thn Umur : 24 thn
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Swadaya

2. Alasan Datang/Keluhan Utama

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak sedang atau memiliki penyakit seperti Hipertensi, DM, Ginjal, Asma TBC, dan
penyakit lain yang dapat memperberat atau diperberat oleh persalinan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu tidak ada yang memiliki seperti Hipertensi, DM, Ginjal, Asma
TBC, dan penyakit lain yang dapat memperberat atau diperberat oleh persalinan

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 07 Agustus 2022
TP : 16 Mei 2022
Menarche : 14 tahun
Lama haid : 5-7 hari
Siklus Haid : 28 hari

6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Suam ana U Pen Jn pnln tmp pen J PP/ H M ab laktas pen
i k K y s g t k K BB n i y
H A M I L I N I

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ini merupakan kehamilan pertama, ibu mengetahui dirinya hamil setelah melakukan test
pack di klinik, ibu sangat tidak menginginkan kehamilan ini dikarenakan belum ada
hubungan yang sah sebelumnya, ibu jarang memeriksakan kehamilannya ke klinik
ataupun bidan, tidak rutin mengkonsumsi tablet Fe dan ibupun sebelumnya tidak pernah
 abortus.Kini ibu datang ke klinik Aminah Amin Rianta 1 dikarenakan sangat stress
dengan kehamilannya ini dan sudah mulai merasakan kontraksi

8. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat atau sedang mengalami penyakit Vaginitis, Endometritis,
Mioma Uteri, Kista, dll

9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun

10. Pola Fungsional

Pola Sebelum Hamil Saat Ini

Nutrisi Makan 2-3 kali sehari Makan 1 kali sehari
Minum 8 gelas sehari Minum 5 gelas sehari
Eliminasi BAK 6-7 kali sehari BAK 4-5 kali sehari
BAB 1 kali sehari BAB 1 kali/3 hari
Istirahat Tidur siang kurang lebih 1-2 jam
Tidur siang tidak pernah
Tidur malam kurang lebih 8 jamTidur malam kurang lebih 4-5
jam
Aktivitas Ibu melakukan aktivitas rumah Ibu lebih banyak menyendiri dan
tangga seperti biasa seperti melamun serta malas melakukan
menyapu, mengepel dan memasak pekerjaan apapaun dirumah
Personal Hygiene Ibu mandi 2 kali sehari Ibu mandi 1 kali sehari
Mengganti celana dalam Mengganti celana dalam
Kebiasaan Ibu merokok dan meminum Ibu tidak merokok, tidak minum
alcohol alkohol, jamu, obat-obatan, dan
tidak memakai narkoba

11. Riwayat Psiko Social Kultural Spiritual

a. Psikologi
Ibu merasa stress dan cemas dengan kehamilan yang tidak direncanakan ini
b. Social
Ini merupakan kehamilan dengan status diluar pernikahan
c. Kultural
Tidak ada adat istiadat yang dilakukan yang dapat membahayakan kesehatan
d. Spiritual
Tidak ada tradisi keagamaan yang dapat membahayakan ibu dan janin

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Ekspresi wajah : Meringis
b. Antropometri
TB : 155 cm
BB sebelum hamil : 50 kg
BB saat ini : 42kg
LILA : 23 cm
 c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu :36,5
Nadi :80 kali/menit
Pernafasan :20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bersih, rambut hitam, lurus, distribusi rambut merata
Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada oedem
Mata : Simetris, tidak oedem palpebral, konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada kotoran/benda asing
Mulut : Simetris, bibir pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
peradangan pada tonsil dan ovula
Leher : Tidak kaku, tidak ada bendungan pada vena jugularis, tidak ada peradangan
pada kelenjar limfe dan tiroid
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada suara nafas tambahan, bj
1 dan bj 2 terdengar jelas
Payudara : Simetris, tidak ada massa, putting susu menonjol, areola gelap, terdapat
pengeluaran asi
Abdomen : terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas operasi
TFU : 33 cm
Leopold I : Teraba lunak, tidak bulat dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba keras memanjang dari kiri ibu (puki) dan teraba
bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
Leopold IV : Kepala telah masuk PAP
DJJ : 140 kali/menit
Genetalia : Terdapat pengeluaran lendir darah, tidak ada varices, tidak oedem
Anus : Tidak ada haemoroid
Ekstremitas: Simetris, tidak ada oedem, CRT<2 detik
Atas : Reflek bisep (+), trisep (+), tidak varices
Bawah : Reflek Babinski (-), human sign (-), patella (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Protein urin : (-)
Reduksi urin : (-)
HbsAg : NR
HIV/AIDS : NR
Hb : 13
b. Pemeriksaan USG
Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan dalam pukul 03.15 terdapat pengeluaran lender darah dari vagina, portio
lunak, pembukaan 9 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, denominator UKK, bidang
hodge II-III, penurunan kepala 3/5
ASSESMENT
Diagnosis :GIPOOOO, UK 39 minggu 5 hari janin tunggal hidup kala I fase
aktif
Masalah : Gangguan pola nutrisi, gangguan perkembangan janin
Diagnosis Potensial : Anemi, IUGR, KEK
Masalah Potensial : Perdarahan, BBLR dan bayi prematur
Kebutuhan Segera : Memberikan support mental dan dukungan psikologi, kolaborasi
dengan dokter.

PENATALAKSANAAN

Jam Penatalaksanaan Paraf

- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

-
e/: TD: 120/80mmHg, T: 36,5°C, R:20x/mnt, N:80x/mnt
Menganjurkan ibu untuk miring kekiri dan tidak

berbaring terlentang terlalu lama
e/: ibu mengikuti anjuran sesuai yang dianjurkan oleh
bidan
- Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik mengambil
nafas dalam saat timbul kontraksi
e/:

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dalam
kontraksi
e/:

- Memberikan KIE tentang proses persalinan pada ibu
agar ibu merasa rileks
e/: ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan

- Memberikan support mental, dukungan, psikologi pada
ibu untuk menghadapi proses persalinan
e/:

- Menyiapkan peralatan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan
e/:

- Mendokumentasikan pemantauan hasil kala I
e/: 