ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA “NY.

S” G1P0A0 KALA I FASE LATEN

DENGAN PANGGUL SEMPIT DI RUMAH SAKIT MASYITA

TANGGAL 14 JANUARI 2021

Tanggal masuk : 14 Januari 2021 Pukul 18.00 WITA

Tanggal Pengkajian :14 Januari 2021 Pukul 19.00 WITA

No register : 032xxx

Tempat : RSIA Masyita

Nama Pengkaji :Sundari Atmanegara

I. PENGKAJIAN DATA DASAR

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 19.00 WIB

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas

Identitas Pasien

Nama Istri : Ny. S

Umur : 21 Tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Tamangapa Raya 3

Penanggung Jawab/Suami :

Nama : Tn. N

Umur : 28 Tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pemdidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat : Jl.Tamangapa Raya 3

2. Keluhan utama pada waktu masuk:

Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

3. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu:
1) Ibu tidak pernah menderita sakit cacar atau campak
2) Ibu tidak sedang menderita penyakit bronchopneumoni,
hipertensi, diabetus militus dan penyakit hepatitis.
3) Ibu tidak pernah dirawat dirumah sakit
4) Ibu tidak pernah dioperasi
5) Ibu tidak pernah melakukan transfusi darah
6) Ibu tidak alergi terhadap obat

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada riwayat penyakit

menurun dan menahu seperti kanker, TBC, jantung, epilepsi,
hipertensi, penyakit darah, diabetes militus, dan ginjal.

c. Riwayat penyakit keturunan

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan seperti bayi

kembar.

4. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi:

Menarche : 13 Tahun

Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut

Siklus : 30 hari

Keluhan : pegel-pegel pada bagian pinggang

 Warna : Merah kehitaman

Lamanya : 7-8 hari

Mens terakhir : 19-04-2020

b. Status Perkawinan :

Kawin / tdk kawin : kawin

Lama perkawinan : 1 tahun

c. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu:

n Kehamila Umur Tangg Jenis Temp Penolon Penyul

o n keamila al partu at g it
n partus s Partus

Keadaan anak dan nifas yang lalu:

Anak Nifas
No Jenis BB Kg PB cm Keada Laktasi Perdar Nifas Ket
Kelamin an ahan (hari)
anak

d. Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT : 19-04-2020, HPL :26-01-2021

Keluhan : kenceng-kenceng

Riwayat Pemeriksaan ANC

Tanggal Keluhan Tekan Berat Umur Tingg Leta Deny Lab Tindakan dan
sekarang an bada kehamil i k ut terapi
darah n (kg) an fundu jani jantu
(Mmhg (minggu) s n ng TT/Fe/Lain-lain
) (cm) Kep janin
/Su/
Li

16/6/20 Sakit 110/70 52,3 6 mgg Lp:73 - - Plano

perut test (+) Sf.B.com
bagian
bawah

22/9/20 t.a.k 100/70 54,9 18 mgg LP:77 - Hb :12

Alb : - Sf, B.com
Red : -
B2D : -
HBSAg:
-
17/11/20 Sakit 90/70 60,9 26 mgg 26 148x/i
perut
bagian
belakang

e. Riwayat Ginekologi

Ibu tidak memiliki penyakit sifilis,kanker kandungan,infeksi

virus,mioma

f. Riwayat Keluarga Berencana:

Ibu mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi

g. Riwayat Psikososial,ekonomi,spritual

Ibu senang dengan kehamilannya,Ibu didampingi suami saat akan

melahirkanPengambilan keputusan dalam keluarga adalah
suami ,Suami dan keluarga mendukung kehamilannyaHubungan ibu
dan suami serta keluarga baik Suami membantu ibu untuk memenuhi
 kebutuhan intakePekerjaan rumah ibu terkadang dibantu oleh suami
saat tidak bekerja. Dan terkadang pekerjaan ibu pun dibantu oleh
mertuanya.Ibu didampingi suaminya saat masuk ke Rumah sakit.Ibu
dan suami tidak mempermasalahkan jenis kelamin bayinya nanti yang
terpenting bayinya lahir dengan selamat dan sehat.Ketika bersalin ibu
ingin didampingi oleh ibu dan suamiIbu senantiasa mengingat dam
berdzikir kepada Yang Maha Kuasa Ibu ingin jika melahirkan ditolong
oleh bidan dan dokter.Penghasilan suami cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.Biaya persalinan di tanggung oleh BPJS dan
suami

5. Data Kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Makan : 3 kali/hari

Minum : 7-8 gelas/hari

Jenis makan : Nasi, sayur, lauk pauk, buah

Makanan pantang : Tidak memiliki makanan pantangan

Alergi makan : Tidak memiliki alergi terhadap makanan

b. Elimnasi

BAK : 4-5 kali/hari, warna kuning bau khas

BAB : 1-2 kali/hari, konsistensi agak keras

c. Istirahat

Tidur siang : 1-2 jam

Tidur malam : 6-7 jam

Keluhan : Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan

 d. Personal Higiene

Mandi : 2 kali/hari

Keramas : 3-4 kali/minggu

Gosok gigi : 3 kali/hari

Ganti baju : 2-3 kali/hari

e. Seksual

Frekuensi : 1 kali/minggu

Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan dalam melakukan

hubungan seksual.

f. Data Psikososial dan Agama

 Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga baik, hubungan
dengan masyarakat juga baik.
 Ibu mengatakan kegiatan ibadah ibu sehari adalah sholat 5 waktu
dalam sehari, dzikir, dan berdoa.

6. Data kebiasaan sehari-hari:

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras,

minum jamu, dan kebisaan lainnya.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,80 C
 Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan sekarang : 63 kg

Sebelum hamil : 50 kg

Lingkar lengan atas : 26 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kep ala

Rambut : Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, rambut lurus

Muka : Tidak pucat, tidak oedema

Mata : Konjungtiva merah, sklera putih

Hidung : Simetris, bersih, tidak infeksi

Telinga : tidak ada penumpukan sekret

b. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.

c. Dada:

Mammae simetris, tidak ada benjolan, putting susu menonjol.

d. Abdomen:

1) Inspeksi

Pembesaran : memanjang
 Linea alba/nigra : terdapat linea nigra

Bekas operasi : tidak ada

2) Palpasi

Kontraksi : Sering,teratur

Leupold I : TFU 3 jari dibawah px

Bagian fundus teraba bagian janin bulat, lunak, tidak

ada lentingan yaitu bokong janin.

Leupold II : Puka : teraba tahanan kerasa memanjang yaitu

punggung janin.

Puki : teraba bagian kecil-kecil janin yaitu ekstremitas

janin.

Leupold III : Bagian janin teraba bulat, keras, ada lentingan yaitu
kepala janin.

Leupold VI : Kepala belum masuk PAP

TFU :33 Cm

LP :98

TBJ :33x98=3234 gram

3) Auskultasi

DJJ : frekuensi 132 kali/menit, Punctum maximum : punggung

e. Genital

Pengeluaran : lendir darah

 Inspekulo : tidak dilakukan

Vagina toucher:

Keadaan jalan lahir : panggul sempit

Keadaan portio : tebal lunak

Pembukaan : 3 cm

Effacement : 10%

Presentasi : kepala

Penurunan Hodge : hodge I

Ketuban : (+)

f. Ekstremitas
Odema : tidak ada

Gerakan : aktif

C. DATA PENUNJANG
1. PPL : terlampir dengan hasil sbb:
Distansia spinarum : 22 cm
Distansia cristarum : 24 cm
Konjugata externa : 15 cm
Lingkar panggul luar : 70 cm
2. PPD : Conjugate vera : 8 cm
3. USG : terlampir dengan hasil kepala tidak dapat masuk PAP dan
panggul sempit.
II. INTERPRETASI DATA

Ny.S G1P0A0 umur 24 tahun, hamil 38 minggu 2 hari, janin hidup intra
uteri, letak membujur, presentasi kepala, konvergen, puka, inpartu kala 1
dengan panggul sempit dan ketuban pecah dini

DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng.

DO : 1. Inpartu kala 1 fase laten, pembukaan 3 cm.

2. Pada leopod 3 dan leopod 4 di temukan hasil bahwa kepala tidak

masuk PAP

3. KU : baik

Kesadaran : composmentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50 C

Pernafasan: 22 kali/menit

4. PPL : Distansia spinarum : 22 cm

Distansia cristarum : 24 cm
Konjugata externa : 15 cm
Lingkar panggul luar : 70 cm

5. PPD : Conjugate vera : 8 cm

III. DIAGNOSA POTENSIAL

1.Diagnosa Potensial
 Pada ibu : Ruptur uteri

Pada janin : Kekurangan oksigen pada janin, pecahnya ketuban sebelum

waktunya, terjepitnya tali pusat dan tekanan pada kepala bayi.

2. Antisipasi

Penanganan persalinan panggul sempit dengan tepat.

IV. KEBUTUHAN SEGERA

Sectio Sesarea

V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 19.40WITA

1. Beritahu pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
2. Ajurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang dan miring kekiri untuk
mengurangi rasa sakit karena kontraksi
3. Beritahukan kepada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
yaitu dengan tindakan Sectio Sesarea
4. Beri pengetahuan pada ibu dan keluarga tentang komplikasi yang akan
terjadi baik bagi ibu maupun bagi janin. Bagi ibu akan menyebabkan rahim
robek, sedangkan bagi janin dapat menyebabkan hal-hal
seperti :kekurangan oksigen pada janin, pecahnya ketuban sebelum
waktunya, terjepitnya tali pusat dan tekanan pada kepala bayi.
5. Anjurkan pada keluarga terutama penanggung jawab pasien untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan (bila keluarga menyetujui).
6. Persiapan untuk pre operasi seperti:
a. Persiapan kamar bedah
b. Persiapan alat
 c. Rencana pembedahan seperti: Rencana insisi abdomen, antibiotic,
kateterisasi, personalia
7. Bantu ibu untuk mempersiapkan diri pada saat akan dilakukan operasi
seperti mengganti pakaian ibu dengan baju opersi.
8. Berikan dukungan kepada ibu untuk tidak takut dalam menghadapi operasi.
9. Berikan keyakinan kepada ibu bahwa operasi akan berjalan dengan lancar.
10. Bimbing ibu untuk berdoa sesuai dengan keyekinan sebelum
dilaksanakannya operasi.
11. Antarkan ibu ke ruang operasi.

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 09.50 WIB

1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang

telah dilakukan.
2. Menganjurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang dan miring kekiri
untuk mengurangi rasa sakit karena kontraksi.
3. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan yaitu dengan tindakan Sectio Sesarea.
4. Memberikan pengetahuan pada ibu dan keluarga tentang komplikasi yang
akan terjadi baik bagi ibu maupun bagi janin. Bagi ibu akan menyebabkan
rahim robek, sedangkan bagi janin dapat menyebabkan hal-hal
seperti :kekurangan oksigen pada janin, pecahnya ketuban sebelum
waktunya, terjepitnya tali pusat dan tekanan pada kepala bayi.
5. Menganjurkan pada keluarga terutama penanggung jawab pasien untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan (bila keluarga menyetujui).
6. Mempersiapkan untuk pre operasi seperti:
a. Persiapan kamar bedah
b. Persiapan alat
c. Rencana pembedahan seperti: Rencana insisi abdomen, antibiotic,
kateterisasi dan personalia.
 7. Membantu ibu untuk mempersiapkan diri pada saat akan dilakukan operasi
seperti mengganti pakaian ibu dengan baju opersi
8. Memberikan dukungan kepada ibu untuk tidak takut dalam menghadapi
operasi.
9. Memberikan keyakinan kepada ibu bahwa operasi akan berjalan dengan
lancar.
10. Membimbing ibu untuk berdoa sesuai dengan keyekinan sebelum
dilaksanakannya operasi.
11. Mengantarkan ibu ke ruang operasi.

VII. EVALUASI

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam :19.50 WITA

1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Ibu bersedia untuk menarik nafas panjang dan miring kekiri untuk
mengurangi rasa sakit karena kontraksi.
3. Ibu dan keluarga telah memgetahui tentang tindakan yang akan dilakukan
yaitu dengan tindakan Sectio Sesarea.
4. Ibu dan keluarga telah mengetahui tentang komplikasi yang akan terjadi
baik bagi ibu maupun bagi janin. Bagi ibu akan menyebabkan rahim robek,
sedangkan bagi janin dapat menyebabkan hal-hal seperti :kekurangan
oksigen pada janin, pecahnya ketuban sebelum waktunya, terjepitnya tali
pusat dan tekanan pada kepala bayi.
5. Penanggung jawab pasien yaitu suami pasien menyetujui tindakan yang
akan dilakukan dan bersedia untuk menandatangani surat persetujuan
tindakan.
6. Persiapan pre op telah selesai disiapkan.
7. Ibu telah mengganti pakaian dengan baju opersi.
8. Telah diberikan dukungan kepada ibu agar tidak takut dalam menghadapi
operasi.
9. Ibu yakin bahwa operasi akan berjalan dengan lancar.
10. Ibu bersedia untuk berdoa sesuai dengan keyekinan sebelum
dilaksanakannya operasi.
11. Ibu telah diantarkan ke ruang operasi.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA “NY.S”
G1P0A0 KALA I FASE LATEN DENGAN PANGGUL SEMPIT DI RUMAH SAKIT
MASYITA

TANGGAL 14 JANUARI 2021

Tanggal masuk : 14 Januari 2021 Pukul 18.00 WITA

Tanggal Pengkajian :14 Januari 2021 Pukul 19.00 WITA

No register : 032xxx

Tempat : RSIA Masyita

Nama Pengkaji :Sundari Atmanegara

DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Identitas Pasien :Istri

Nama Istri : Ny. S

Umur : 21 Tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Tamangapa Raya 3

 Identitas suami:

Nama : Tn. N

Umur : 28 Tahun

Suku : Makassar

Agama : Islam

Pemdidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat : Jl.Tamangapa Raya 3

2. Keluhan utama pada waktu masuk:

Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

DATA OBYEKTIF

3. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,80 C

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan sekarang : 63 kg

 Sebelum hamil : 50 kg

Lingkar lengan atas : 26 cm

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kep ala

Rambut : Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, rambut lurus

Muka : Tidak pucat, tidak oedema

Mata : Konjungtiva merah, sklera putih

Hidung : Simetris, bersih, tidak infeksi

Telinga : tidak ada penumpukan sekret

b. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis.

c. Dada:

Mammae simetris, tidak ada benjolan, putting susu menonjol.

d. Abdomen:

4) Inspeksi

Pembesaran : memanjang

Linea alba/nigra : terdapat linea nigra

Bekas operasi : tidak ada

5) Palpasi

Kontraksi : Sering,teratur
 Leupold I : TFU 3 jari dibawah px

Bagian fundus teraba bagian janin bulat, lunak, tidak

ada lentingan yaitu bokong janin.

Leupold II : Puka : teraba tahanan kerasa memanjang yaitu

punggung janin.

Puki : teraba bagian kecil-kecil janin yaitu ekstremitas

janin.

Leupold III : Bagian janin teraba bulat, keras, ada lentingan yaitu
kepala janin.

Leupold VI : Kepala belum masuk PAP

TFU :33 Cm

LP :98

TBJ :33x98=3234 gram

6) Auskultasi

DJJ : frekuensi 132 kali/menit, Punctum maximum : punggung

e. Genital

Pengeluaran : lendir darah

Inspekulo : tidak dilakukan

Vagina toucher:

Keadaan jalan lahir : panggul sempit

Keadaan portio : tebal lunak

 Pembukaan : 3 cm

Effacement : 10%

Presentasi : kepala

Penurunan Hodge : hodge I

Ketuban : (+)

f. Ekstremitas
Odema : tidak ada

Gerakan : aktif

ASSESMENT

Ny.S G1P0A0 umur 24 tahun, hamil 38 minggu 2 hari, janin hidup intra uteri, letak
membujur, presentasi kepala, konvergen, puka, inpartu kala 1 dengan panggul
sempit dan ketuban pecah dini

DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng.

DO : 1. Inpartu kala 1 fase laten, pembukaan 3 cm.

2. Pada leopod 3 dan leopod 4 di temukan hasil bahwa kepala tidak

masuk PAP

3. KU : baik

Kesadaran : composmentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50 C
 Pernafasan: 22 kali/menit

4. PPL : Distansia spinarum : 22 cm

Distansia cristarum : 24 cm
Konjugata externa : 15 cm
Lingkar panggul luar : 70 cm

5. PPD : Conjugate vera : 8 cm

PLANNING

1. Beritahu pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
2. Ajurkan pada ibu untuk menarik nafas panjang dan miring kekiri untuk
mengurangi rasa sakit karena kontraksi
3. Beritahukan kepada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
yaitu dengan tindakan Sectio Sesarea
4. Beri pengetahuan pada ibu dan keluarga tentang komplikasi yang akan
terjadi baik bagi ibu maupun bagi janin. Bagi ibu akan menyebabkan rahim
robek, sedangkan bagi janin dapat menyebabkan hal-hal seperti :kekurangan
oksigen pada janin, pecahnya ketuban sebelum waktunya, terjepitnya tali
pusat dan tekanan pada kepala bayi.
5. Anjurkan pada keluarga terutama penanggung jawab pasien untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan (bila keluarga menyetujui).
6. Persiapan untuk pre operasi seperti:
7. Persiapan kamar bedah
8. Persiapan alat
9. Rencana pembedahan seperti: Rencana insisi abdomen, antibiotic,
kateterisasi, personalia
10. Bantu ibu untuk mempersiapkan diri pada saat akan dilakukan operasi
seperti mengganti pakaian ibu dengan baju opersi.
11. Berikan dukungan kepada ibu untuk tidak takut dalam menghadapi operasi.
12. Berikan keyakinan kepada ibu bahwa operasi akan berjalan dengan lancar.
13. Bimbing ibu untuk berdoa sesuai dengan keyekinan sebelum
dilaksanakannya operasi.
14. Antarkan ibu ke ruang operasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN 2 JAM POST OPERASI

Catatan perkembangan 15 menit pertama Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 21.05 WITA

DS : Ibu belum merasakan sakit apapun karena masih dalam pengaruh

anestesi

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 22x/menit

d. Suhu : 36,70C

Catatan perkembangan 15 menit kedua Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 21.20 WITA

DS : Ibu belum merasakan sakit apapun karena masih dalam pengaruh

anestesi.

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

 2. Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 22x/menit

Catatan perkembangan 15 menit ketiga Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam : 21.35 WITA

DS : Ibu belum merasakan sakit apapun karena masih dalam pengaruh

anestesi.

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 22x/menit

Catatan perkembangan 15 menit keempat Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam :21.50 WITA

DS : Ibu belum merasakan sakit apapun karena masih dalam pengaruh

anestesi

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
 a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 22x/menit

Catatan perkembangan 30 menit pertama Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam :22.20 WITA

DS : Ibu belum merasakan sakit apapun karena masih dalam pengaruh

anestesi

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 82x/menit

c. Pernafasan : 22x/menit

d. Suhu : 370C

Catatan perkembangan 30 menit kedua Post Operasi

Tanggal : 14 Januari 2021

Jam :22.50 WITA

DS : 1. Ibu merasa nyeri bagian perut ke bawah

2. Ibu merasa pada ekstermitas bagain bawah terasa pegel

DO : 1. Keadaan Umum : composmentis

2. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 84x/menit

c. Pernafasan : 24x/menit