KUESSIONER CHECKLIST

KEGIATAN INTEGRASI PIS-PK PHBS TAHUN 2021

FORM UNTUK PUSKESMAS

I. Identitas Puskesmas:
a. Nama Puskesmas : Lewa
b. Alamat Puskesmas : Lewa
c. Kepala Puskesmas : Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep.NS
d. Nomor Hp/WA Kepala Puskesmas : 081236450754

II. Pertanyaan
1. Apakah Puskesmas melakukan pendataan RT Ber-PHBS?
a. Ya b. Tidak
2. Jika TIDAK, sebutkan alasannya :

3. Hasil Pendataan RT Ber-PHBS bulan Januari - Agustus 2021

JUMLA
JLH % RT PROSENTAS
H RT
Desa JLH RT DIPANTA YANG E (%) RT
BER-
U DIPANTAU BER-PHBS
PHBS
1 2 3 4 5 6 7
1 Lewa paku 815 183 56,13 151 46,31
Kambata
2  517  58 28,15  43 20,90
wundut
 3 kondamara  402  70  43,75  54  33,75
4 Rakawatu 271 29 26,85 18 16,66
93
5 Tanarara 402 58,12 76 47,5

6 Bidi Hunga 127 2 4 2 4

Kambuhapan
7 281 86 76,80 65 58,03
g

 Matawai
8  172 27  40 20 29,41
Pawali
 4. Hasil Pendataan 10 (sepuluh) Indikator PHBSs/d bulan Agustus 2021

Indikator
No Nama Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lewa paku 100 79 86 100 85 100 50 80 100 15
Kambata 80 100 10
2 100 100 61 100 85 59,57 50
wundut
 3 Kondamara 100 50 83 100 85 100 50 80 100 20
4 Rakawatu 100 80 68 100 85 54, 98 50 80 100 25
5 Tanarara 100 75 72 100 85 60,45 50 80 100 10
6 Bidihunga 100 40 96 100 85 70,87 50 80 100 15
Kambuhapan 80 100 10
7 100 78 77 100 85 100 50
g
Matawai 80 100 15
8 100 40 77 100 85 82,56 50
Pawali

Keterangan :
Indikator 1 : Persalinan di tolong oleh tanaga kesehatan
Indikator 2 : Memberi Bayi ASI Eksklusif
Indikator 3 : Menimbang Balita setiap bulan
Indikator 4 : Menggunakan air bersih
Indikator 5 : Mencuci tangan dengan air bersih dan mengalir
Indikator 6 : Menggunakan jamban sehat
Indikator 7 : Memberantas jentik di rumah sekali seminggu
Indikator 8 : Makan buah dan sayur setiap hari
Indikator 9 : Melakukan aktifitas setiap hari
Indikator 10 : Tidak merokok di dalam rumah

5. Apakah Pendataan RT Ber-PHBS dilakukan bersamaan dengan pendataan PIS-PK?

a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, sebutkan alasannya :

7. Apakah ada masalah dalam pendataan RT Ber-PHBS yang telah dilaksanakan?

 a. Ya b. Tidak

8. Jika YA, sebutkan:

9. Upaya apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi permasalahan diatas?

Lewa, 27-01-2022
Mengetahui, Yang Mengisi,
Kepala Puskesmas Pengelola Promkes

Darius Rada Ngundju Ratu,S.Kep.NS Anastasia Tanggu Hana, A.Md.KL

NIP: 19770220 199703 1 003
 JADWAL PETUGAS LUAR GEDUNG ( POSYANDU )
Tahun 2022

NO KEL/DESA POSYANDU TANGGAL PETUGAS PKM PET.DESA

1 2 3 4 5 6

1 Ori Angu 5
Anakku Sofia S.saleh,
7 Dengi Walu, Amd.Kep
2 Sayang Amd.Keb

3 Lewa Paku Lumbu Leci 11

desy Deasy Eka Vitri
M.Paori 14 Verdiana Zogara
4 Lomi, Amd.Kep
Marlince Bili,
Temu Kasih 15 Dengi Walu, Amd.Kep
5 Amd.Kep
Lindi
5 Margaretha Ama, SST
6 Monung
Ambrosia F.Dabites
Wangga
7 Martha Lu Ndawa
7 Mbewa
Kambata
8 Wundut Tanabara 12 Anggi R.Banjoe
Herlin K.Mboru
9 Kiku Ahu 14
ambu Rohi
10 Halara Panni 16 Ambrosia F.Dabites
Harapan
7 Muth Mainnah
11 Baru

12 Nila Mas 8
salomi Ndawi Ngana
Nenas 9 Erningsih Dondu
13 Kondamara
14 Ikan Lele 10 ambu Rohi

15 Cinta Damai 12
salomi Ndawi Ngana
16 Cinta BUA 12 Ocenia

17 Ikan Mujair 13 salomi uru mina melyani hamaduna

Rakawatu
18 Srikaya 15 Yovina k.wandal Elsma Manuhutu

19 Nangka 9 Anita B.Kahi, Amd.Kep

Matawai
10 nona dopo
20 Amah Lusiani Ana Amah,
Tanarara
Pada Njara Amd,Keb Bernadete Sisilia S.
12
21 Hamu Goti, Amd.Kep

22 Ikan Mas 14 Anita B.Kahi, Amd.Kep

23 Namu Angu 14
Suprianto U.H.Lala
Bidi Hunga Matawai Debora Tatu Ridja,
15 Praing, Amd.Kep
24 Kurang Amd.Keb
 25 La Pindu 8
Kambuhapan
26 Mondu lambi 10 ambu Rohi Ambu Radjah
g
27 Latalanjir 12

28 Kelapa 10 Djeque Lin Agrian, Rambu Emilia ( ocenia

M.Pawali
12 Amd.Keb )
29 Pisang

MENGETAHUI Pj. Imunisasi

KEPALA PUSKESMAS LEWA

DARIUS R.NG.RATU, S.Kep.Ns Lusiani Ana Amah, Amd.Keb

NIP
. 19770220 199703 1 003 NIP. 19740428 200312 2 003

NB: - bila berhalangan wajib lapor pengelola

- yang mencari pengganti adalah pengelola
- mekanisme pelayanan wajib konsul pengelola
- jadwal ini berlaku mulai Juli- Agustus
dan sewaktu - waktu berubah bila pelaksana
tidak mematuhi protap