TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CONTOH MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR, POR & CBE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pembimbing : Hj. Suyatini, S. Pd. M. Kep.

Disusun Oleh :

EVA NOVIANTI
NIM. P27901119016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN D-III KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN 2020
A. Contoh Pendokumentasian Metode SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
28 Maret 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis
2020 anemia pada masa kehamilan,
dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5 gr%. Keadaan umum
oa pucat, lemah.

TTV : TD : 90/60mmHg, N :
74x/menit. RR : 18 x/menit. S :
36,4°C.

Tanda Tangan
D
Perawat
Dilakukan pemasangan infus 20 tts/l,
direncanakan untuk transfusi darah,
direncanakan untuk pemberian obat-
obat oral seperti tablet Fe, vitamin
B12, vitamin B6, asam folat, vitamin
C.

F Tanda Tangan

Dokter
Kontrol tangan vital tiap 4 jam, telah
diberikan obat oral : Tablet Fe 2x1
pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00, Asam Folat 1x1
pada pukul 18.00, Vitamin C 1x1 pada
pukul 18.00. pasien telah minum obat
 sesuai dengan waktu dan telah
merasakan perubahan
G
Tanda Tangan

Farmasi
Diet MB dengan nasi, sayur, daging,
dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

B. Contoh Pendokumentasian Metode POR

1. SOAP
Tanggal Jam SOAP
11 Juli 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semkain
2020 sering, lama dan kuat ibu merasa ingin
meneran
O : Perineum menonjol, anus membuka, VT :
pembukaan10cm, ketuban utuh, kepala
janin di hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu kelas II awal
P : Menyiapkan partus set, mengatur posisi
sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu,memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi
Jam 14.30 bayo lahir spontan, laki-laki
APGAR SCORE 8
Peraw
 at

Ttd dan
nama terang

2. SOAPIE
Tanggal Jam SOAP
11 Juli 2020 14.00 S : Mengeluh kencang-kencang aemakin
sering, kuat dan lama. Ibu merasa ingin
14.30 meneran
O : Perineum menonjol, anus membuka, VT
: pembukaan 10cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge 3, STLD (+)
A : Impartu kala II awal
P : Siapkan pertus set, pimpin persalinan
I : Menyiapkan pertus set, mengatur posisi
sesuai yang diinginkan dan nyaman
bagi ibu, memimpin ibu mengejan,
menolong kelahiran bayi
E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR
SCORE 8
Perawat

Ttd dan nama terang

 3. SOAPIER
Tanggal Jam SOAP
11 Juli 14.00 S : Mengeluh kencang-kencang aemakin sering,
2020 kuat dan lama. Ibu merasa ingin meneran
14.30 O : Perineum menonjol, anus membuka, VT :
pembukaan 10cm, ketuban utuh, kepala
janin di hodge 3, STLD (+)
A : Impartu kala II awal
P : Siapkan pertus set, pimpin persalinan
I : Menyiapkan pertus set, mengatur posisi
sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu, memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi
E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR
SCORE 8
R : Manajemen aktif kala III
Perawat

Ttd nama terang

C. Contoh Pendokumentasian Metode CBE

Nama Pasien : Bayi A
No. Registrasi : 11
Hari dan Tanggal masuk : Jum’at, 4 Agustus 2020
Waktu pulang : 16.00 WIB

Bayi A umur 6 bulan masuk tanggal 4 agustus 2020. Datang dengan

keadaan lemah, lemas, menangis dan tidak mau minum ASI. TTV : Temp:
37°C, pols: 102x/I, RR : 32X/i.
Diagnosa keperawatan Dehidrasi, dilakukan pemasangan infuse, keadaan
pasien sejak pemasangan infuse, cairan tubuh belum mencukupi, pasien tidak
mau meminum ASI sedikitpun. Pagi hari dr. Fmemeriksa leadaan tempat
pemasangan infusdan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah
mulai membaik. Pasien sudah mau minum ASI. Sejak itu volume cairan
teratasi. Diintruksikan pada ibu pasien agar memberikan Asi sesuai dengan
kebutuhan si bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°C. Nadi 100x/I.
Pernapasan 30x/i.