Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes

Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin
sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin
meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka,

VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi

sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu, memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki

APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

1. Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P
adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE

Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin
sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin
14.30 meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka,

VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi

sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu, memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR

SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER

Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin
sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin
14.30 meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka,

VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I :menyiapkan partus set, mengatur posisi

sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu, memimpin ibu mengejan, menolong
kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR

SCORE 8, Ibu Inpartu Kala III

R : Manajemen Aktif Kala III

Perawat

Nama terang dan ttd

FORMAT SOAP

Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang
mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Keuntungan:

1. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan

yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah

Kerugian:

1. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan SOAP(IER)

adalah sebagai berikut:

S: data subyektif

Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data
penulisannya adalah 0 atau X

O: data obyektif

Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis
dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat

A: pengkajian

Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data berubahatau
kemungkinan bisa tetap

P: perencanaan

Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai
status kesehatan yang optimal

I: intervensi

Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi
mengikuti diagnosa yang ada

E: evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan

R: reassesment

Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana
perawatan

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif

S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas

O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah

A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada

P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier

tingkatkan cairan sampai 3 ;iter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada

(nama perawat, TTD)

FORMAT FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan
terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa
keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Catatan
perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

30 Oktober 2011

Catatan perawat: Nyeri

Data:

dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku
berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan
tienol 1 tablet

Action:

mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan
distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit

Respon:

saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan
nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit.
Pengobatan mengurangi rasa nyeri

(nama perawat, ttd)

FORMAT DAE

Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada
rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa
keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.
Contoh format DAE

tanggal dan waktu diagnosa keperawatan, status catatan perkembangan DAE

fungsional dan masalah
diagnosa keperawatan, DATA: S/O
pengkajian fungsi sistemseperti
integumen, eliminasi, nutrisi, tentang status fungsi
mencakup rencana pulang dan psikososial, kultural
persepsi pasien juga mencakup
intervensi medik dan alasan
masuk
ACTION: tindakan
keperawatan untuk
memecahkan masalah

EVALUASI: uraian respon

pasien terhadap intervensi

Pukul 10.30 WIB

S : - Klien mengatakan kaki kiri masih nyeri
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 4

O : - Klien tampak meringis menahan nyeri

- Ekstermitas yang fraktur sudah terpasang spalk

A : - Penanganan nyeri menunjukkan perbaikan yang

signifikan

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keluhan nyeri
- Pertahankan posisi ekstermitas yang fraktur
S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
tungkai bawah
- Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi
sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
sendiri
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
- Klien bisa duduk tanpa bantuan

A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik

menunjukkan kemajuan

P : Lanjutkan intervensi
- Dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif
3 09.15 WIB

3 - Mengkaji karakteristik luka

Respon hasil :
Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (+)
Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri

Respon hasil :
Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik

Respon hasil :
Balutan luka diganti
Luka bersih
Klien meringis saat luka dibersihkan Pukul 10.30 WIB

S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti

- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),

edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
19.30 WIB 1 Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 108 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 38 C

Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

Memantau masukan dan pengeluaran cairan

Respon hasil :
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml

Memantau perubahan mental

Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur

Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam

Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)

Menganjurkan klien untuk banyak minum

Memantau hasil pemeriksaan laboratorium

Respon hasil :
- Natrium 136 mmo/L Pukul. 20.00 WIB
S : - klien mengatakan luka selalu
mengeluarkan air
- Klien mengatakan badannya terasa panas
- Klien mengatakan di RS minum 5-6 gelas/ hari

O : - Intake : 2500 ml/ hari

- Output : 2400 ml/ hari
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

A : - Intake output sudah seimbang

- Turgor masih jelek
- Edema masih ada
- Membran mukosa kering

P : Lanjutan intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2
12.30 WIB 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Klien mengatakan sakit menelan
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan
suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.

Kolaboratif :
Mendiskusikan dengan dokter agar diberikan obat anti
muntah
Respon hasil :
Dokter memberikan :
- Omeprazol tablet
- Cendatron tablet

Mengkaji intake siang

Respon Hasil :
- Klien tidak mual
- Klien dapat menghabiskan porsi makan siang

S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau

makan.

O : - Porsi makana habis pada jadwal makan

siang
- Tampak klien tidak mual.

A : Masalah teratasi

P : Monitor respon klien dan pertahankan