BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL

Kelompok :C
Tanggal pengkajian : Rabu, 20 Maret 2019
Tempat Praktek : RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
Tanggal Praktek : 16 Maret – 23 Maret 2018

DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. H
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMU
Suku bangsa : Banjar/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. S
Alamat : Jalan Bumi Lingkar Basirih Selatan, Banjarmasin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan 157 cm / berat Badan 65 kg
2. Berat badan sebelum hamil 55 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat
dengar, lain-lain, sebutkan : Tidak ada
8. Frekuensi BAB 1 kali/ hari, masalah
9. Frekuensi BAK 3-4 kali / hari, masalah
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidak ada kebiasaan waktu tidur, tidur kurang lebih
6 jam
DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Tidak, karena pasien tidak
munggunakan alat kontrasepsi
2. Status obstetrikus : G4A3P0 Usia kehamilan 40 Minggu
3. HPHT : 15-06-2018 Tafsiran partus : 22-03-2019
4. Jumlah anak dirumah :

Tempat Komplikasi
Jenis Cara persalinan BB selama Keadaan
No Umur
Kelamin lahir dan lahir proses saat ini
penolong persalinan
1 Laki- laki Normal Bidan 2,7 Tidak ada Sehat/hidup 9 th
klinik kg

2 Laki- laki Normal Bidan 2,3 Tidak ada Sehat/hidup 5 th

klinik kg
3 Laki- laki Normal Bidan 3,4 Tidak ada Sehat/hidup 1 th 2
klinik kg bln

5. Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak )

Tidak
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini
10 Kali Kunjungan ke Puskesmas
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Mual, Muntah, Tidak bisa makan nasi kurang lebih 2
bulan
b. Trimester II : Pernah masuk rumah sakit pada usia kehamilan 26
minggu karena sesak
c. Trimester III : Lelah, pernah keluar air-air pada kehamilan 31 minggu

8. Masalah kehamilan sekarang

Dari hasil USG di nyatakan janin gameli
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat konterasepsi ini .
Kontrapsepsi yang pernah di pakai adalah KB suntik 3 bulan, tetapi pasien
mengalami siklus haid yang tidak teratur dalam ssebulan 2-3 kali
Rencana KB setelah kehamilan ini
Menggunakan IUD
10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI
 Dari ketiga anaknya semua minum ASI selama 3 bulan saja, kemudian
disambung dengan PASI dikarenakan puting susu tidak muncul dan
produksi ASI kurang
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari
tanda didepan opstion) : Perawatan Bayi

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang
tua atau yang lain
Suami dan Keluarga
Masalah persalinan yang lalu : Tidak ada masalah persalinan yang lalu

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam): Mules-mules dan
keluar ai, lendir, dan darah sejak tanggal 19-03-2019 jam 19.00 Wita

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya , kekuatan )

Pasien datang keruang VK jam 15.50, kemudian dilakukan anamnesa,
kontraksi HIS 2X dalam 10 menit durasinya selama 30 detik, Kontraksi tidak
begitu kuat, VT = Pembukaan 4-5 cm.
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : DJJ kanan = 142 x/menit, DJJ
kiri = 138 x/menit

4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan : 10 Kg
Tanda vital : TD= 120/80 mm/hg, Nadi= 80 x/menit, Respirasi= 20 x/menit,
Suhu= 36
Kepala / leher
Mata : Normal, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada cairanyang keluar,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Hidung : Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari
hidung
Mulut : Lidah bersih, tidak ada sianosis
Tenggorokan : Tidak ada pembesaran tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
a. Dada (jantung, paru-paru)
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris,warna kulit sama dengan
sekitar, tidak ada terdengar ronkhi dan whezing
 b. Payudara
Puting menonjol, aerola kehitaman, ASI keluar tapi masih sedikit
c. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
Inspeksi: Warna kulit merata, tidak ada luka.

Palpasi : Janin gameli, leopold I: TFU 36 cm, umur kehamilan 40 minggu

leopold II Punggung kanan dan punggung kiri, leopold III presentasi
kepala, leopold IV kepala Hodge I.
d. Kontraksi : 2x 10 menit durasi selama 30 detik
e. DJJ : 134 x/menit punggung kanan, 130 x/menit punggung kiri
f. Ekstrimitas (edema / tidak) : Tidak ada edema ekstremitas atas maupun
bawah
g. Refleks
Refleks fisiologis (+), tidak ditemukan refleks patologis
GCS : E : 4, M: 5, V: 6
5. Pemeriksaan dalam
Tanggal Oleh Hasil
pemeriksaan
20-03-2019 Bidan Jaga Presentasi kepala (konvergen)
Jam 16.00 belum masuk PAP
Pemeriksaan VT : Portio teraba
lunak, pembukaan 4-5 cm

20-03-2019 Bidan Jaga Presentasi kepala (konvergen)

Jam 22.00 belum masuk PAP
Pemeriksaan VT : Portio teraba
lunak, pembukaan 5-6 cm

Presentasi kepala (konvergen)

21-03-2019 Bidan Jaga
belum masuk PAP
Jam 14.00
Pemeriksaan VT : Portio teraba
lunak, pembukaan 5-6 cm

Presentasi kepala (konvergen)

22-03-2019 Bidan Jaga
belum masuk PAP
Jam 11.45
Pemeriksaan VT : Portio teraba
lunak, pembukaan 10 cm,
ketuban (-)
6. Ketuban (utuh / pecah)
Tidak, utuh
Ya, pecah
Tanggal/ jam:
Warna :
7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
(20-03-2019)
WBC 4,0-10,0 6,5 x 103/UL
Lymph# 0,8-4,0 0,8 x 103/UL
Mid# 0,1-0,9 0,5 x 103/UL
Gran# 2,0-7,0 5,2 x 103/UL
Lymph% 20,0-40,0 13,0 %
Mid% 3,0-9,0 7,0 %
Gran% 50,0-70,0 80,0 %
HGB 12,0-16,0 9,6 g/dL
RBC 3,50-5,50 3,92 x 106/UL
HCT 37,0-50,0 31,3%
MCV 82,0-95,0 80,1 fL
MCH 27,0-31,0 24,4 pq
MCHC 32,0-36,0 30,6 g/dL
RDW-CV 11,5-14,5 18,3 %
RDW-SD 35,0-56,0 50,4 fL
PLT 150-450 233 x 103/UL
MPV 7,0-11,0 7,7fL
PDW 15,0-17,0 15,8
PCT 0,108-0,282 0,179 %

8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi
terapi
20 -03- Infus RL Intravena 500 cc Memenuhi kebutuhan cairan
2019 20 tpm

Transfusi Intravena 250 cc Meningkatkan kadar Hb

darah 20 tpm

Injeksi 1 gram Anti biotik

Ceftriaxone Intravena
DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 2.500.000
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Meskipun kehamilan ini
tidak direncanakan, tapi merasa senang dengan kehamilannya
Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang : Menerima
kehamilan ini dan merasa senang
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Belum mengerti bahwa
akan mempunyai adik

LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
20-03-2019 16.00 - Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Pasien mengatakan nyeri sampai pasien
susah untuk bergerak dan beraktivitas
- Pasien tampak meringis
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 20 x/m
- T : 36 oC
- His 2 x 10 menit selama 30 detik
- Presentasi kepala (konvergen) belum masuk
PAP
- Pemeriksaan VT : Portio teraba lunak,
pembukaan 4-5 cm

20-03-2019 22.00 - Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut

- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Kontraksi tidak begitu kuat

21-03-2019 14.00 - Pasien mengatakan cemas dan khawatir

karena hampir 2 hari berada diruang VK
- Pasien tampak gelisah
- Wajah tampak tegang
 - His 2x10 menit lamanya 20 detik
- TD : 110/70 mmHg
- N : 74 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,5 oC

22-03-2019 06.00 - Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut

masih tidak begitu kuat
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan pasrah terhadap keadaan
- His 1x10 menit lamanya 20 detik
- Masuk repening ¼ tab misoprostol
- TD : 100/70 mmHg
- N : 74 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,5 oC

- Pasien mengatakan nyeri perut semakin

22-03-2019 11.45 kuat ( skala nyeri 7 )
- Pasien mengatakan nyeri timbul terus
menerus
- Pasien nampak kesakitan
- His 3x10 menit lamanya 20 detik
- Pasien mengatakan ada keinginan seperti
rasa mau BAB dan rasa ingin mengedan
- Ketuban pecah jam 11.15 Wita
- Dilakukan pemeriksaan VT : Pembukaan 10
cm, pembukaan lengkap
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 22 x/m
- T : 36,5 oC
- Dilakukan pimpinan persalinan
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. H
Umur : 32 tahun

Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 Ds : Dilatasi Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri perut semakin Serviks Persalinan
kuat ( skala nyeri 7 )
- Pasien mengatakan nyeri timbul terus
menerus

Do :
- Pasien nampak kesakitan
- His 3x10 menit lamanya 20 detik
- Pasien mengatakan ada keinginan seperti
rasa mau BAB dan rasa ingin mengedan
- Ketuban pecah jam 11.15 Wita
- Dilakukan pemeriksaan VT : Pembukaan
10 cm, pembukaan lengkap
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 22 x/m
- T : 36,5 oC

2 Ds : Ancaman Ansietas
- Pasien mengatakan cemas dan khawatir pada
karena hampir 2 hari berada diruang VK status
terkini
Do :
- Pasien tampak gelisah
- Wajah tampak tegang
- TD : 110/70 mmHg
- N : 74 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,5 oC
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
22/03/19 Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri: 1. Menanyakan masalah S:
10.30 Persalinan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri,kualitas,lokasi,s - pasien mengatakan masih
WITA b/d dilatasi keperawatan selama nyeri (pqrst) kala,dan waktu timbul merasakan nyeri
serviks 2x15 menit, 2. Mengajarkan teknik nyeri. - pasien mengatakan mengerti
diharapkan pasien nafas dalam dan cara 2. Membatasi jumlah terkait penjelasan yang
dapat beradaptasi memanajemen nyeri pengunjung yang diberikan oleh perawat
dengan nyeri lainnya masuk ke dalam O:
persalinan dengan 3. Mengkaji kontraksi ruagan. - pasien dapat melakukan
kriteria hasil: uterus dan nyeri 3. Mengajarkan teknik teknik nafas dalam
Kontrol Nyeri: ketidaknyamanan nafas - pasien masih terlihat
1. Pasien dapat dalam,melakukan meringis
melakukan pemijatan (massase) - TD:130/80 mmHg
teknik dan mengajak pasien N :82x/menit
manajemen untuk berbicara R : 20x/menit
nyeri (distraksi) T :36,40c
2. Pasien dapat A: masalah belum teratasi
mengontrol P: lanjutkan intervensi
nyeri
22/03/19 Ansietas b/d Anxiety control Anxiety Reduction 1. Melakukan pengkajian S:
11.15 Ancaman Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan tingkat kecemasan dan - Klien mengatakan sudah
WITA status terkini tindakan klien dan reaksi fisik melihat reaksi fisik mengerti cara melakukan
keperawatan selama akibat kecemasan. akibat kecemasan teknik napas dalam untuk
1 x 60 menit 2. Berikan informasi (wajah tegang, gelisah, mengurangi cemas
kecemasan pasien faktual mengenai gemetar, tremor, suara - Klien mengatakan
teratasi dengan prosedur tindakan bergetar, lemah, cemasnya sudah berkurang
kriteria hasil: 3. Jelaskan semua jantung berdebar) - Klien mengatakan sudah
1. Klien mampu prosedur dan apa yang 2. Memberikan informasi mengerti tentang tindakan
mengidentifikasi dirasakan selama yang sesuai mengenai dan pengobatan yang akan
dan prosedur proses persalinan diberikan
mengungkapkan 4. Bantu pasien mengenal 3. Menjelaskan semua - Klien mengatakan merasa
gejala cemas situasi yang prosedur persalinan dan cemas akan kondisi bayinya
2. Mengidentifikasi, menimbulkan yang dirasakan selama
mengungkapkan kecemasan prosedur O:
dan menunjukkan 5. Libatkan keluarga 4. Menanyakan kepada - Klien tampak melakukan
tehnik untuk untuk mendampingi pasien hal yang napas dalam
mengontol cemas klien menyebabkan cemas - Klien tampak tenang
3. Vital sign dalam 6. Jelaskan mengenai dan caramengatasi - Klien tampak
batas normal tindakan pengobatan kecemasan mendengarkan penjelasan
4. Postur tubuh, yang akan dilakukan 5. Memberitahukan dengan baik
ekspresi wajah, pada klien dengan kepada keluarga untuk - TTV:
bahasa tubuh dan menggunakan bahasa selalu berada dekat TD: 120/90 mmHg
tingkat aktivitas yang mudah pasien T : 36,7 oC
menunjukkan dimengerti. 6. Menjelaskan kepada N : 93 x/mnt
berkurangnya 7. Ajarkan teknik untuk pasien mengenai RR : 21 x/mnt
kecemasan mengurangi kecemasan pengobatan yang akan
misalnya dengan diberikan dalam proses A: Masalah teratasi
mendengarkan musik persalinan
atau teknik relaksasi 7. Mengajarkan teknik P: Hentikan intervensi
nafas dalam. napas
dalam/mendengarkan
musik untuk
mengurangi cemas
Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
22/03/2019 11.30 - Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 7 (berat)
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kemaluannya
- Pasien merintih kesakitan
- Sudah dilakukan induksi pertama pada jam
06.00 WITA
- Bukaan sudah lengkap
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. H

Umur :
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 Ekspulsi Fetal Nyeri
Persalinan
DS :
- Pasien mengatakan ada perasan
ingin keluar dari janinnya
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 7
(berat)
- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian kemaluannya
DO :
- Pasien merintih kesakitan
- Sudah dilakukan induksi pada jam
06.00 WITA
- Bukaan sudah lengkap
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
22/03/19 Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri: 1. Melakukan pengkajian S:
11.00 Persalinan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara - pasien mengatakan masih
WITA b/d ekspulsi keperawatan selama nyeri nyeri secara komprehensif nyeri
Fetal 1x15 menit, komprehensif P: Nyeri timbul ketika O:
diharapkan pasien 2. Observasi adanya his timbul - pasien dapat mengikuti
dapat beradaptasi petunjuk non verbal Q: Nyeri seperti arahan untuk mengatur nafas
dengan nyeri 3. Gali bersama pasien diremas-remas dan mengedan yang efektif
persalinan dengan faktor-faktor yang R: Nyeri daerah perut - pasien masih terlihat
kriteria hasil: dapat menyebabkan menjalar meringis
Kontrol Nyeri: nyeri kepinggang - TD:110/80 mmHg
1. Pasien dapat 4. Dorong pasien untuk S: Skala 7 (berat) N :82x/menit
melakukan memonitor nyeri dan T: nyeri terus menerus R : 20x/menit
teknik menangani nyeri 2. Mengobsevasi adanya T :36,40c
manajemen dengan tepat petunjuk non verbal
nyeri 5. Ajarkan penggunaan - Pasien tampak
2. Pasien dapat teknik non merintih A: masalah belum teratasi
mengontrol farmakologi kesakitan P: lanjutkan intervensi
nyeri 6. Evaluasi keefektifan 3. Menggali bersama
dari tindakan pasien faktor-faktor
pengontrol nyeri yang dapat
menyebabkan nyeri
- Nyeri disebabkan
karena adanya
pembukaan jalan
 lahir
4. Mendorong pasien
untuk memonitor
nyeri dan menangani
nyeri dengan tepat
- Melakukan
pimpinan
persalinan,
menganjurkan
pasien berbaring
telentang dengan
posisi litotomi
- Menganjurkan
pasien untuk
mengedan yang
efektif.
5. Mengajarkan
penggunaan teknik
non farmakologi
- Tarik nafas dalam
dan massase
13/06/17 Resiko Setelah dilakukan Kontrol Infeksi : 1. Melakukan 5 moment S:
05.00 Infeksi tindakan 1. Lakukan enam langkah lakukan cuci tangan - Pasein mengatakan masih
WITA dengan faktor keperawatan selama cuci tangan saat dengan benar. merasa lemah dan merasa
resiko stasis 2 x 15 menit kegiatan 5 moment 2. Memastikan semua nyeri .
cairan tubuh diharapkan resiko dengan benar penanganan aseptik O:
akibat infeksi dapat dicegah 2. Pastikan penanganan /steril - Cairan Ketuban masih keluar .
prosedur dengan kriteria hasil: aseptik dipertahankan 3. memastikan - DJJ : 155x/m
invasif Risk Control : 3. Pastikan teknik Perawatan Luka yang - TD : 130/80 mmHg.
(proses Dari skala 5 (Secara perawatan luka yang sesuai. - N : 84x/m
persalinan) kosisten sesuai 4. Melakukan kolaborasi - R : 20x/m
menunjukan) 4. Kolaborasi pemberian dalam pemberian - S : 36,70 C
menjadi skala 1 terapi antibiotik yang antibiotik yang sesuai. - Tidak ada pembekakan /
(Tidak pernah sesuai 5. Mengkaji tanda dan edama.
menunjukan). gejala infeksi sitemik A : Masalah belum tertasi .
Perlindungan Infeksi : dan lokal P : Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi 1. Monitor adanya tanda 6. Melakukan
faktor resiko dan gejala infeksi pemeriksaan TTV
infeksi sitemik dan lokal pasien
2. Mengenali 2. Monitor TTV pasien 7. Mempertahankan
Perubahan Status 3. Pertahankan teknik- teknik-teknik aseptik
kesehatan teknik aseptik
3. Monitor
Perubahan status
kesehatan
4. Sistem dukungan
system personal
untuk mengurangi
resiko
5. Tidak ada tanda-
tanda infeksi
6. TTV dalam
rentang normal
Keadaan Umum bayi baru lahir
Bayi 1
Berat badan : 2500 gr
Panjang badan : 42 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 32 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm

APGAR SKOR
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 1 5 10
dinilai

Denyut jantung 1 2 2
1
Pernafasan
2 2 2
13/06/17
Refleks
05.10 2 1 1
WITA
Tonus otot
1 1 2

Warna kulit
1 2 2

Total Menit 1 : 7
Menit 5 : 8
Menit 10 : 9

Kesimpulan :
Bayi Baru Lahir (BBL) lahir dengan usia kehamilan 40 minggu melahirkan
dengan cara persalinan normal dibantu prosedur induksi. Lahir dengan presentasi
kepala secara spontan, bayi lahir dan menangis, pernafasan spontan, berat badan
2500 gr, dan hasil AFGAR skor menunjukkan bayi normal sehingga dilakukan
perawatan lanjutan untuk mempertahankan kondisi bayi dengan berat badan lahir
rendah.
Bayi 2
Berat badan : 2100 gr
Panjang badan : 40 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm

APGAR SKOR
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 1 5 10
dinilai

Denyut jantung 1 1 1
1
Pernafasan
0 1 2
22/3/19
Refleks
05.10 1 1 1
WITA
Tonus otot
1 1 1

Warna kulit
1 1 1

Total Menit 1 : 4
Menit 5 : 5
Menit 10 : 6

Kesimpulan :
Bayi Baru Lahir (BBL) lahir dengan usia kehamilan 40 minggu melahirkan
dengan cara persalinan normal dibantu prosedur induksi. Lahir dengan presentasi
kaki secara spontan dengan bantuan, bayi lahir dan tidak langsung menangis,
pernafasan spontan, berat badan 2100 gr, dan hasil AFGAR skor menunjukkan
bayi Asfiksia ringan sehingga dilakukan perawatan lanjutan untuk
mempertahankan kondisi bayi.
Kala III
Tanggal Jam Hasil Observasi
22/03/19 11.55 - Kedua Bayi sudah lahir
- Bayi 1 tampak menangis
- Bayi 2 asfiksia ringan
- Tampak ada darah bekas prosedur melahirkan
- Tampak darah keluar ±350 cc
- Plasenta masih tersambung
- Perawat melakukan tindakan pemotongan tali
pusar dan pengeluaran plasenta
- Dilakukan pemberian injeksi oxytocin 10 iu
- Perawat melakukan penegangan tali pusat
terkendali
- Plasenta tidak terlepas dalam waktu 15 menit
pertama
- Dilakukan lagi pemberian injeksi oxytocin 10
iu
- Plasenta masih tidak terlepas. Dilakukan
manual plasenta
- Plasenta tidak utuh

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. H

Umur : 32 Tahun

Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 DS: Dengan faktor Resiko
resiko pelepasan Perdarahan
DO: plasenta
- Kedua Bayi sudah lahir
- Bayi 1 tampak menangis
(APGAR: 7,8,9)
- Bayi 2 asfiksia ringan
(APGAR: 4,5,6)
- Tampak ada darah bekas
prosedur melahirkan
- Tampak darah keluar ±350 cc
 - Plasenta masih tersambung
- Perawat melakukan tindakan
pemotongan tali pusar dan
pengeluaran plasenta
- Dilakukan pemberian injeksi
oxytocin 10 iu

2 DS: Dengan faktor Resiko

resiko prosedur Infeksi
DO: invasif pelepasan
- Plasenta masih tidak terlepas. plasenta manul
- Dilakukan manual plasenta
- Plasenta tidak utuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
22/03/19 Risiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan 1. Melakukan palpasi Jam. 12.30 Wita
Jam dengan faktor tindakan keperawatan Perdarahan : uterus untuk S: -
11.55 risiko pelepasan selama 1 x 15 menit, 1. Palpasi uterus mengecek uterus
Wita plasenta diharapkan tidak ada untuk terhadap perdarahan O:
terjadi perdarahan memperhatikan (uterus teraba baik, 2 - Kedua Bayi sudah
dengan kriteria hasil: “ballooning” jari diatas simfisis) lahir
Keparahan Kehilangan 2. Lakukan 2. Melakukan - Bayi 1 tampak
darah : pemeriksaan TTV pemeriksaan TTV menangis
1. Perdarahn yang terjadi 3. Pantau dan catat TTV: (APGAR: 7,8,9)
kurang dari 500 cc waktu dan TD : 110/80 mmHg - Bayi 2 asfiksia
2. Tidak ada tanda-tanda mekanisme N : 70 kali/menit ringan
syok pelepasan plasenta T : 36,2 OC (APGAR: 4,5,6)
4. Hindari menarik RR: 17 kali/menit - Tampak ada darah
tali pusat secara 3. Memantau dan bekas prosedur
berlebihan mencatat waktu dan melahirkan
5. Observasi jumlah mekanisme pelepasan - Tampak darah
darah yang keluar plasenta (pelepasan keluar 100 cc
plasenta - TTV:
menggunakan TD: 110/80 mmHg
manual) N : 78 kali/menit
4. Menghndari menarik T: 36,7
tali pusat secara RR: 20 kali/menit
berlebihan (dilakukan
penegangan tali pusat A: Masalah belum terjadi
 terkendali) P: Hentikan Intervensi
5. Mengobservasi
jumlah cairan darah
yang kelur (darah
keluar ± 350 cc)
22/03/19 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi : 1. Melakukan 5 moment S:
Jam dengan faktor tindakan keperawatan 1. Lakukan enam lakukan 6 langkah
11.55 resiko prosedur selama 1 x 15 menit langkah cuci cuci tangan dengan O:
Wita invasif: pelepasan diharapkan resiko infeksi tangan saat benar - TD : 120/80 mmHg.
plasenta manual dapat dicegah dengan kegiatan 5 moment 2. Memastikan semua - N : 84x/m
kriteria hasil: dengan benar penanganan aseptik - R : 20x/m
Risk Control : 2. Pastikan /steril - T : 36,70 C
Dari skala 5 (Secara penanganan 3. Melakukan kolaborasi - Tidak ada pembekakan /
kosisten menunjukan) aseptik dalam pemberian edama.
menjadi skala 1 (Tidak dipertahankan antibiotik yang sesuai. A : Masalah risiko
pernah menunjukan). 3. Kolaborasi 4. Mengkaji tanda dan infeksi tidak terjadi
pemberian terapi gejala infeksi sitemik P : Pertahankan
1. Mengidentifikasi faktor antibiotik yang dan lokal dengan cara Intervensi
resiko infeksi sesuai memantau suhu
2. Mengenali perubahan T: 36,2 oC
Status kesehatan Perlindungan 5. Melakukan
3. Monitor perubahan Infeksi: pemeriksaan TTV
status kesehatan 1. Monitor adanya pasien
4. Sistem dukungan tanda dan gejala TTV:
system personal untuk infeksi sitemik dan TD : 110/80 mmHg
mengurangi resiko lokal N : 70 kali/menit
5. Tidak ada tanda-tanda 2. Monitor TTV T : 36,2 OC
infeksi pasien RR: 17 kali/menit
6. TTV dalam rentang 3. Pertahankan
normal teknik-teknik 6. Mempertahankan
aseptik teknik-teknik aseptik
dalam melakukan
tindakan
Kala IV
Tanggal Jam Hasil Observasi
22/03/2019 13.00 - Pasien mengatakan merasa lemah dan
WITA lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan mengantuk
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
sesudah melakukan prosedur persalinan
- Mulut pasien tampak kering
- Turgor 2 detik
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,2 oC
- Pasien mengatakan tidak tahu cara
merawat bayi kembar
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. H
Umur : 32 Tahun

Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 Ds : Kelesuan Keletihan
- Pasien mengatakan merasa lemah dan fisiologis
lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas
Do :
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat
tidur sesudah melakukan prosedur
persalinan
2 Ds : Pasien mengatakan lemah dan haus Kehilangan Kekurangan
Do : Cairan Volume
- Mulut pasien tampak kering aktif Cairan
- Turgor 2 detik
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,2 oC
Kurangnya Defisien
informasi pengetahuan
Ds : Pasien mengatakan : Sudah memahami tentang
bagaimana merawat bayi dan akan perawatan
berusaha memberikan perawatan yang bayi
terbaik untuk bayi kembar
Do :

- Wajah tampak rileks

- Pasien tampak tenang dan tidak bertanya –
Tanya lagi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
22/03/19 Keletihan b/d Setelah dilakukan Management energy 1. Menayakan dan S:
13.00 1. Kaji status
kelesuan fisio tindakan keperawatan menjelaskan kepada 1. Pasien mengatakan
WITA
fisiologis pasien
logis selama 1 x 60 menit pasien terkait tidak ada pusing
yang
diharapkan kondisi kelelahan yang 2. Pasien mengatakan
mengakibatkan
pasien membaik,dengan dialami sudah makan
kelehan
kriteria hasil: 2. Melakukan 3. Pasien mengatakan
2. Monitor TTU
Tingkat Kelahan: pemeriksaan TTV lemah saat berdiri
3. Kolaborasi terapi
1. Tingkat kelahan 3. Menganjurkan pasien dan berjalan
farmakologi jika
pasien berkurang untuk makan O:
diperlukan
2. Tidak ada tanda- 4. Menganjurkan pasien 1. Pucat berkurang
4. Monitoring
tanda penurunan untuk tirah 2. Pasien tampak
intake nutrisi
energi baring/istirahat. berbaring dan
5. Tingkatkan tirah
3. Tidak ada tanda- istirahat
baring/pembatasa
tanda penurunan 3. TD:120/90 mmHg
n gerak
kesadaran N:80x/m
R:21x/m
 T:36,20C
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
22/03/19 Kekurangan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Cairan 1. Mencatat lokasi dan S:
14.00 volume cairan b/d keperawatan selama 1. Catat lokasi dan konsistensi fundus Pasien mengatakan
WITA kehilangan cairan 1x60 menit, diharapkan konsistensi fundus setiap 15 menit. merasa lemas
volume cairan dapat setiap 15 menit. 2. Mengobservasi
aktif O:
terpenuhi dengan kriteria 2. Observasi jumlah, jumlah, warna darah
hasil : warna darah yang yang keluar dari - Tidak tampak adanya
Keseimbangan cairan keluar dari uterus uterus setiap 15 perdarahan berlebih
1. TTV dalam batas setiap 15 menit. menit. - Pasien tampak pucat
normal 3. Kaji TTV (nadi, 3. Memeriksa TTV - Mukosa mulut masih
2. Pasien tidak tampak TD) setiap 15 (nadi, TD) setiap 15 kering
pucat menit. menit. - TTV : Nadi: 80 x/m
3. Tidak ada perdarahan 4. Kaji intake dan 4. Mencek intake dan
RR: 20 x/m
4. Mukosa lembab output cairan. output cairan.
Suhu: 36,7 C
5. Beri pasien cairan 5. Memberikan pasien
dan elektrolit cairan peroral. TD: 110/80
peroral jika 6. Memassang infus mmHg
memungkinkan. Ringer Laktat A:
6. Pasang infus IV Masalah teratasi
larutan isotonik. sebagian
 7. Gantikan P:
kehilangan cairan Lanjutkan intervensi
dengan plasma
atau darah lengkap
sesuai indikasi.
22/03/19 Defisien Setelah dilakukan Pendidikan Orang 1.Menentukan
14.30 pengetahuan b/d tindakan keperawatan Tua : Bayi pengetahuan, S: Pasien mengatakan :
WITA Kurangnya selama 1 x 15 menit, 1.Tentukan kesiapan dan Sudah memahami
informasi tentang diharapkan pengetahuan pengetahuan, kemampuan orangtua bagaimana merawat
perawatan bayi ibu tentang perawatan kesiapan dan dalam belajar bayi dan akan berusaha
kembar bayi dapat terpenuhi kemampuan mengenai perawatan memberikan perawatan
dengan kriteria hasil: orangtua dalam bayi yang terbaik untuk bayi
Pengetahuan : belajar mengenai 2. Mengajarkan kepada
Perawatan Bayi perawatan bayi orang tua bayi O:
Prematur 2. Ajarkan kepada keterampilan dalam - Wajah tampak rileks
1. Kebutuhan nutrisi orang tua bayi merawat bayi yang - Pasien tampak tenang
tercukupi keterampilan baru lahir dan tidak bertanya –
2. Perawatan rutin bayi dalam merawat 3. Mengajarkan orangtua Tanya lagi
baru lahir secara intensif bayi yang baru untuk dapat
dapat dipahami lahir merangsang A: Masalah teratasi
3. Sumber informasi 3. Ajarkan orangtua perkembangan bayi
terkemuka tentang untuk dapat 4.Menguatkan P: hentikan intervensi
merangsang kemampuan orangtua
perawatan bayi
perkembangan dalam menerapkan
prematur dapat
bayi pengajaran terkait
dipahami 4.Perkuat kemampuan dengan keterampilan
orangtua dalam perawatan anak
menerapkan 5. Memberikan dukungan
 pengajaran terkait ketika orang tua
dengan belajar keterampilan
keterampilan perawatan bayi
perawatan anak 6. Memberikan informasi
5. Berikan dukungan bagi orangtua
ketika orang tua mengenai bagaimana
belajar membuat lingkungan
keterampilan rumah yang aman
perawatan bayi bagi bayi
6. Berikan informasi
bagi orangtua
mengenai
bagaimana
membuat
lingkungan rumah
yang aman bagi
bayi