ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY “H” G5 P4 A0 UK 39-40 MINGGU T/H/I

DENGAN PERSALINAN SPONTAN

Oleh:

Rahayu Putri Romadhona

NIM. 23106024

PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS dr. SOEBANDI

2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Rahayu Putri Romadhona

Kasus Asuhan Kebidanan : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Ny “H” G5 P4 A0
UK 39-40 Minggu T/H/I Dengan Persalinan Spontan

Ruang Praktik : Ruang Bersalin

Rumah Sakit / Lahan Praktik : Puskemas Mumbulsari

Mahasiswa

Rahayu Putri Romadhona

23106024

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Yuningsih, S.ST., M.Keb Ernike Nurjuhartiningsih, A.Md. Keb

NIK. 19800605 201812 2 156 NIP. 19780526 200801 2 022
 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Ny “H” G5 P4 A0 UK 39-40 Minggu T/H/I Dengan Persalinan Spontan

I. PENGKAJIAN

Tanggal/Jam : 15 Januari 2024 / 10.00 WIB

Tempat : Puskesmas Mumbulsari

Tanggal MRS : 15 Januari 2024

No. Register : -

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas

Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn. D

Umur : 37 th Umur : 38 th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Madura Suku/Bangsa : Madura

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kuli Bangunan

Alamat : Krajan 4/5 Karang Kedawung Alamat : Krajan 4/5 Karang

Kedawung

Status Pernikahan

Menikah ke berapa :1

Lama Menikah : 24 tahun

Umur Pertama Menikah : 13 tahun

 2. Alasan Kunjungan

Ibu datang pukul 06.00 mengatakan merasakan perutnya mules dan mengeluarkan lendir darah.

3. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Haid

Menarch : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 5-6 hari

Banyaknya : 3-4 doek

Warna : merah

Bau : anyir

Dysmenorrhea : tidak

HPHT : 13 April 2023

HPL : 20 Januari 2024

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM 1 TM 2 TM 3
8 Keluhan : Mual 16 Keluhan : Kontrol 29 Keluhan : kontrol hamil
mg muntah mg hamil mg Penyuluhan : banyak
Penyuluhan : Penyuluhan : ANC minum air putih dan
Nutrisi bumil rutin tanda bahaya tm 3
Tempat : PKM Tempat : Puskesmas Tempat : PKM
Terapi : Fe, Terapi : Fe 30 tablet Terapi : Tx lanjut
Kalsium, Vit C 30 dan Kalsium 10 BB : 66 kg
tablet tablet TD : 90/60 mmHg
BB : 62 kg BB : 60 kg TFU : 3 jari atas pusat
TD : 120/80
 mmHg TD : 100/60 mmHg (25 cm)
Hb : 11.4 mg/dl TFU : 3 jari atas DJJ : 158x/m
GDA : 87 sympisis
SS, SH, Shep : NR
11 Keluhan : Kontrol 20 Keluhan : Kontrol 35 Keluhan : kontrol hamil
mg hamil mg hamil mg Penyuluhan : kurangi
Tempat : Tempat : Puskesmas makan asin
Puskesmas Penyuluhan : Tempat : PKM
Terapi : Fe, Manfaat Fe BB : 63 cm
Kalsium, Vit C 10 Terapi : Fe 30 tablet TD : 110/70 mmHg
tablet BB : 62.5 kg TFU : ½ px pusat (30
BB : 60 kg TD : 100/60 mmHg cm)
TFU : 1 jari bawah DJJ : 156x/m
pusat (17 cm)
DJJ : 147x/m

25 Keluhan : Kontrol 37 Keluhan : kontrol hamil

mg hamil mg Penyuluhan : Personal
Tempat : Posyandu Hygine dan persiapan
Terapi : Fe 30 tablet, persalinan
Vit C dan Kalsium Tempat : Puskesmas
10 tablet Terapi : Fe 10 tablet
BB : 64 kg BB : 67.7 kg
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
TFU : setinggi pusat TFU : ½ pusat px (31
(22 cm) cm)
DJJ : 150x/m DJJ : 158x/m
Status TT : T5

c. Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai mules dan keluar lendir darah sejak tanggal 15 Januari 2023 jam 05.00, langsung pergi
kerumah puskesmas pada jam tersebut, Bidan memeriksa didapatkan pengeluaran lendir darah
dan pembukaan 1 cm.

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

N Kehamilan Persalinan Anak Nifas

o
Ana UK Tem Penolon Jenis Penyul JK BB/TB H/M ASI Peny
k ke pat g it ulit
1. 1 9 Rum Dukun Sponta - -/ - H 2 th -
bln ah n 22
Duk th
un
2. 2 9 Rum Dukun Sponta - -/ - H 2 th -
bln ah n 18
Duk th
un
3. 3 9 PMB Bidan Sponta - -/ - H 2 th -
bln n 10
th
4 4 9 PMB Bidan Sponta - -/ 5 - H 2 th -
bln n th -
H A M I L I N I

4. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit anemia, jantung, darah tinggi,
kencing manis, asma, epilepsi, hepatitis A/B/C, TBC, thalasemia, hemofilia, PMS,
dan HIV/AIDS.
b) Riwayat kesehatan yang lalu
 Pasien mengatakan tidak pernah penyakit anemia, jantung, darah tinggi, kencing
manis, asma, epilepsi, hepatitis A/B/C, TBC, thalasemia, hemofilia, PMS, dan
HIV/AIDS. ataupun menahun
c) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, darah
tinggi, kencing manis, asma, dam epilepsi

5. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Pola Sebelum hamil Saat hamil

Nutrisi Makan : 2 kali sehari dg porsi Makan : 3 kali sehari dg porsi
cukup (nasi, lauk, sayur) dikit (nasi, lauk, sayur)
Minum : 7 gelas perhari Minum : 7-8 gelas perhari
Eliminasi BAK : 6-7x BAK : 6-7x
BAB : 1 kali sehari BAB : 3-4x
Istirahat Siang : 1 jam Siang : 1 jam
Malam : 7 jam Malam : 7 jam, tapi sering
kebangun-kebangun
Aktivitas Mencuci baju, memasak, Mencuci baju, memasak,
membersihkan rumah membersihkan rumah
Personal Mandi 2x, sampoan 2x dalam 3 Mandi 2x, sampoan 2x dalam 3
Hygine hari, gosok gigi 2x sehari, ganti hari, gosok gigi 1x sehari,
pakaian 2 kali sehari, ganti pakaian ganti pakaian 2 kali sehari,
dalam 3x sehari ganti pakaian dalam 2x sehari
Pola - -
Ketergantunga
n

6. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a) Keadaan psikologis
Perasaan ibu mengetahui kehamilannya ini sangat senang
 b) Keadaan sosial
Hubungan dengan suami dan keluarga suami sangat baik, klien merasa sangat
diterima dan disambut baik akan keberadaannya menjadi anggota keluarga.
c) Keadaan spiritual
Ibu mengatakan bahwa ada tradisi mengadakan pengajian 4 dan 7 bulanan
kehamilannya, selain itu saat bayi telah lahir, akan ada selamatan yang tujuannya
sebagai rasa terimakasih dan syukur kepada Tuhan atas kelahiran bayi.

7. Latar belakang sosial budaya

a) Terdapat pantangan makanan yang dimiliki oleh budaya ibu, yaitu seperti tidak boleh
memakan ikan, ayam dan daging.
b) Pada area tempat tidur bayi perlu diberikan sapu lidi dan dibawah bantal diberi
gunting

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. keadaan umum : baik
b. TTV

TD : 110/80 mmHg N : 80x/m

S : 36oC RR : 20x/m

c. BB : 68 kg
d. TB : 155 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
benjolan
Muka : tidak edema dan tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda pada kanan dan kiri, sklera putih pada
kanan dan kiri
 Hidung : bersih, pernapasan normal, tidak ada polip, tidak ada
sekret
Mulut Gigi : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
gigi, tidak ada tonsilitis, lidah bersih, tidak ada pendarahan gusi/epulis
Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen yang berlebihan,
tidak ada purulen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan vena jugularis

b. Palpasi
Dada : putting susu menonjol pada kanan dan kiri, bersih, bentuk
simetris kanan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, tidak teraba
massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan, asi sudah keluar
Perut : bentuk sedikit buncit, tidak ada nyeri tekan
Leopold I : pada fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas) dan pada bagian perut kanan ibu teraba tahanan memanjang
dari atas ke bawah (punggung kanan)
Leopold III : teraba bagian buat, keras, dan saat digoyangkan, sudah tidak
bisa, seperti ada tahanan (sudah masuk PAP)
Leopold IV : kedua tangan pemeriksa sudah tidak bertemu (divergen) dan
pada perlimaan telah masuk 4/5 PAP

c. Auskulasi
DJJ : 142x/m
TFU : 32 cm (3 jari bawah px)
TBJ : (32 – 11) x 155 = 3255 gr
HIS : teratur, kuat, frekuensi 2x/10 menit, lamanya 20 detik
Genetalia : keluar lendir bercampur darah sedikit, ada pembesaran kelenjar
bartholin, tidak ada oedema, tidak ada varises
 PD : Pembukaan 3 cm, Porsio teraba lunak, efficement 25 %, presentasi
kepala, teraba kepala hodge 1, molase 0.
Anus : tidak ada haemoroid
Ekstremitas
Atas : tidak oedema pada tangan kanan dan kiri, tidak ada gangguan
aktivitas
Bawah : tidak oedema pada kaki kanan dan kiri, tidak ada varises, dan
tidak ada gangguan aktivitas

C. ANALISA

Ny “H” G5 P4 A0 UK 39-40 Minggu T/H/I Letak Kepala, Keadaan Jalan Lahir Baik, Inpartu
Kala 1 Fase Laten, Keadaan Ibu dan Janin Baik Dengan Keluhan Mules dan Nyeri Pinggang.

D. PENATALAKSANAAN

Jam Penatalaksanaan Paraf

10.10 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dalam keadaan normal.
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
S : 36oC
RR : 20x/m
DJJ : 142x/m
Pembukaan : 3-4 cm, Hodge 1
10.13 2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan/bermain
gymball/jongkok supaya mempercepat penurunan dan
pembukaan segera bertambah
10.15 3. Menjelaskan pada ibu bahwa mules dan lendir darah yang
dirasakan adalah akibat dari adanya penegangan uterus pada saat
berkontraksi.
10.17 4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas saat
berkontraksi dengan cara ibu menarik nafas panjang melalui
hidung dan dikeluarkan melalui mulut.
 10.20 5. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar suplai oksigen ke
janin menjadi lancar
10.22 6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum supaya saat ada
kontraksi tetap memiliki tenaga.
10.25 7. Menganjukan suami atau keluarga untuk memberikan doa dan
dukugan saat proses persalinan
10.27 8. Memberitahu ibu untuk tidak mengejan jika pembukaan belum
lengkap atau menunggu anjuran mengejan dari bidan untuk
menghindari vulva oedema serta kehabisan tenaga saat meneran
ketika persalinan
10.30 9. Memantau tanda bahaya, observasi kemajuan persalinan setiap 4
jam sekali dan kesejahteraan janin untuk mendeteksi adanya
komplikasi.

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal : 15 Januari 2024

KALA I

1. Data Subyektif : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering

Data Obyektif :
a. Keadaan Umum : Baik
b. TTV

TD : 110/80 mmHg

N : 80x/m

S : 36oC

R : 20x/m

c. Pembukaan 3 cm, efficement 50%, ketuban belum pecah, presentasi kepala, teraba
kepala hodge I, molase 0, tidak teraba bagian kecil atau terkecil janin.
d. Perlimaan : 3/5
 e. DJJ : 132x/m
f. HIS : 2x dalam 10 menit lama 20”

Assesment :

Ibu : G5 P4 A0 UK 39-40 Minggu Inpartu kala 1 fase laten

Janin : Hidup – tunggal, intrauterine

Planning :

1. Nilai kemajuan persalinan dengan partograf

2. Informasikan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan selanjutnya kepada ibu dan
keluarga
3. Siapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi serta perlengkapan pakaian,
alat-alat persalinan dan obat-obatan yang diperlukan.
4. Bimbing ibu untuk relaksasi dengan mengambil nafas dari hidung dan dikeluarkan
dari mulut.
5. Anjurkan ibu tidur miring kiri, dikarenakan di sebelah kiri.
6. Fasilitasi ibu untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi.
7. Fasilitasi ibu untuk pemenuhan kebutuhan eliminasi.
8. Ajarkan dan lakukan stimulasi puting susu pada ibu.
9. Sarankan kepada suami atau keluarga mendampingi ibu
10. Lakukan observasi tanda – tanda vital dan pembukaan setiap 4 jam, nadi 30 menit,
His 30 menit,
11. Dokumentasi selama fase aktif persalinan di partograf dan lembar observasi.

Implementasi

NO Hari/Tanggal Implementasi Paraf

1. 15 Januari 2024 Menilai kemajuan persalinan dengan partograf,
Evaluasi : partograf terlampir
2. 15 Januari 2024 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan rencana
asuhan selanjutnya kepada ibu dan keluarga, Evaluasi
: ibu mengucap syukur dan selalu berdo’a
3. 15 Januari 2024 Menyiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran
bayi serta perlengkapan pakaian, Alat – Alat dan obat
– obatan yang diperlukan, Evaluasi : melakukan
persipan ruangan, alat – alat dan obat – obatan
4. 15 Januari 2024 Membimbing ibu untuk relaksasi dengan mengambil
nafas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut,
Evaluasi : ibu dapat mempraktekkan cara relaksasi
yang benar
5. 15 Januari 2024 menganjurkan ibu tidur miring kiri, dikarenakan di
sebelah kiri terdapat vena kava anterior yang
berfungsi membawa aliran oksigen ke janin, Evaluasi
: ibu akan tiduran dengan miring ke kiri
6. 15 Januari 2024 Memfasilitasi ibu untuk pemenuhan kebutuhan
nutrisi, Evaluasi : ibu makan 1 porsi tidak habis
dengan menu nasi, lauk, sayur, buah dan minum 1
gelas air putih dan teh hangat.
7. 15 Januari 2024 Memfasilitasi ibu untuk pemenuhan kebutuhan
eliminasi, Evaluasi : ibu BAK spontan ke kamar
mandi dibantu dengan suami
8. 15 Januari 2024 Mengajarkan dan Melakukan stimulasi puting susu
pada ibu, Evaluasi : ibu meminta bantuaan untuk
melakukan
9. 15 Januari 2024 Menyarankan kepada suami atau keluarga
mendampingi ibu, untuk mengurangi rasa kecemasan
pada ibu ,Evaluasi : suami dan keluarga menyetujui
10. 15 Januari 2024 Melakukan observasi tanda – tanda vital dan
pembukaan setiap 4 jam, nadi 30 menit, His 30 menit,
Evaluasi : ibu mengerti tiap 30 menit dilakukan
pemantauan tanda – tanda vital
11. 15 Januari 2024 Mendokumentasi hasil pemeriksaan pasien selama
fase aktif persalinan di partograf dan lembar
 observasi, Evaluasi : mengisi partograf dan lembar
observasi

KALA II

Hari,Tanggal : 15 Januari 2024

A. Subyektif : Ibu mengatakan ingin meneran

B. Obyektif : Terlihat dorongan pada Anus, Perineum menonjol, vulva membuka, perlimaan
jari : 1/5, HIS 4x10’x45”, DJJ ± 145 x/menit, VT Ø 10 cm , Eff 100 % , letak kepala
Hodge IV, Ketuban (-) Jernih
C. Assesment :

Ibu : Partus Kala II

Janin : Tunggal,Hidup

D. Planning
Hari,Tanggal : 15 Januari 2024
1. Anjurkan keluarga atau suami untuk mendampingi Ibu
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Pimpin ibu meneran saat ada his, periksa DJJ dan beri ibu istirahat serta beri nutrisi
pada ibu saat tidak ada his.
4. Lakukan episiotomi pada perineum ibu saat ada his.
5. Lahirkan bayi
6. Keringkan bayi dengan handuk kering dan ganti handuk yang basah dengan handuk
yang kering.
7. Jepit tali pusat dengan kedua klem dan potong/gunting tali pusat diantara kedua klem,
dan tali pusat dengan tali pusat steril.
8. Bantu untuk lakukan IMD

No Hari/Tanggal Implementasi Paraf

1. 15 Januari Menganjurkan keluarga atau suami untuk mendampingi
2024 Ibu. Evaluasi : Suami bersedia mendampingi
 2. 15 Januari Memberikan ibu untuk posisi yang nyaman, Evaluasi
2024 ibu posisi setengah duduk.
3. 15 Januari Memimpin ibu meneran saat ada his, memeriksa DJJ
2024 dan memberi ibu istirahat serta memberi nutrisi pada
ibu saat tidak ada his.
4. 15 Januari Melakukan episiotomi saat ada his. Evaluasi :
2024 episiotomi dilakukan medio lateral
5. 15 Januari Melahirkan bayi Evaluasi :bayi lahir spontan (pukul
2024 17.25 WIB), jenis kelamin laki-laki, menangis
kuat,bergerak aktif,warna tubuh kemerahan
6. 15 Januari Mengeringkan bayi dengan handuk kering dan
2024 mengganti handuk yang basah dengan handuk yang
kering. Evaluasi : bayi dikeringkan dengan handuk dan
menggnati dengan kain kering
7. 15 Januari Menjepit tali pusat dengan kedua klem dan
2024 potong/gunting tali pusat diantara kedua klem, dan tali
pusat dengan tali pusat steril. Evaluasi : tali pusat sudah
di tali dan bayi di pakaikan topi dan kain kering
8. 15 Januari Membantu melakukan IMD, evaluasi bayi menempel
2024 dada ibu, setelah 15 menit bayi menemukan puting dan
menghisapnya. Evaluasi : bayi dilakukan IMD selama 1
jam di atas dada ibu.

KALA III

Hari,Tanggal : 15 Januari 2024

A. Subyektif : Ibu mengatakan merasa senang karena bayinya lahir dengan selamat dan perutnya
masih terasa mulas
B. Obyektif : Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta: tali pusat bertambah panjang, terdapat
semburan darah. TFU setinggi pusat, Kandung kemih kosong, uterus keras.
C. Assesment :
 Ibu : Partus Kala III Janin : Tunggal,hidup

D. Planning:

1. Lakukan cek fundus

2. Berikan suntikan oksitosin

3. Observasi pelepasan plasenta

4. Lakukan Penegangan tali pusat terkendali

5. Berikan rangsangan taktil (masase) fundus uteri

6. Evaluasi derajat laserasi

No Hari/Tanggal Implementasi Paraf

1. 15 Januari 2024 Melakukan cek fundus yaitu untuk mengetahui
adanya bayi kedua. Evaluasi : tidak ada bayi kedua
2. 15 Januari 2024 Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di paha
atas bagian distal lateral Evaluasi : Oksitosin telah
disuntikan
3. 15 Januari 2024 Mengobservasi pelepasan plasenta. Evaluasi terdapat
tanda-tanda pelepasan plasenta.
4. 15 Januari 2024 Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan
membantu melahirkan plasenta. Evaluasi : Plasenta
lahir spontan pukul 19.30 WIB kotiledon dan selaput
ketuban lengkap,panjang tali pusat ± 50 cm,insersi
tali pusat ditengah.
5. 15 Januari 2024 Berikan rangsangan takstil (masase) fundus uteri
Evaluasi : plasenta lahir lengkap, TFU 2 jari bawah
pusat, kontraksi uterus keras.
6. 15 Januari 2024 Melakukan evaluasi derajat laserasi.
7. 15 Januari 2024 Melakukan vulva hygiene dan mengganti underpad.

KALA IV
Hari, tanggal : 15 Januari 2024

A. Subyektif : Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

B. Obyektif : Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5 ˚C, TFU 2 jari
bawah pusat,kontraksi uterus keras, kandung kemih penuh , Jumlah perdarahan ± 300 cc.
C. Assesment :

Ibu : Partus Kala IV

Janin : Tunggal,hidup

D. Planning
1. Ukur Tanda-Tanda Vital
2. Periksa kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, kandung kemih dan jumlah perdarahan
3. Bantu ibu untuk BAK secara spontan di tempat tidur.
4. Ajari ibu cara massase uterus
5. Bersihkan badan ibu dan bantu ibu mengganti pakaian dan underpaid
6. Melanjutkan observasi kala IV
7. Berikan ibu Nutrisi yang cukup

Catatan Implementasi

No Hari/tanggal Implementasi Paraf

1. 15 Januari Mengukur TTV Evaluasi : Tekanan Darah :
2024 120/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit , Suhu : 36,5 ˚C
2. 15 Januari Memeriksa kontraksi uterus, tinggi fundus uteri,
2024 kandung kemih, jumlah perdarahan. Evaluasi :
Kontraksi uterus keras, TFU 2 Jari bawah pusat,
kandung kemih penuh, jumlah perdarahan 1 softek
penuh.
3. 15 Januari Membantu ibu melakukan BAK secara spontan
2024 diatas tempat tidur dengan memakai pispot,
evaluasi ibu BAK secara spontan diatas tempat
tidur dan di tampung di pispot ±50 cc
4. 15 Januari Mengajari ibu cara masase uterus Evaluasi : Ibu
2024 melakukan masase uterus sendiri
5. 15 Januari Membersihkan badan ibu dan membantu ibu
2024 mengganti pakaiannya dan mengganti underpaid.
Evaluasi : Badan ibu bersih dan ibu merasa
nyaman
6. 15 Januari Merapikan alat dan men- dekontaminasikan
2024 Evaluasi : Alat sudah bersih
7. 15 Januari Melanjutkan Observasi kala IV 2 jam post partum.
2024 Evaluasi : terlampir pada partograf
8. 15 Januari Memberikan ibu nutrisi yang cukup. Evaluasi :
2024 Ibu makan roti,dan minum teh manis 1 gelas