CASE REPORT SESSION

P2A0 PARTUS MATURUS d/ SC a/I PEB + LETAK SUNGSANG

Disusun oleh:

Beny Rachmat Wijaya 12100115081

Pembimbing:

dr. H. Rizki Safaat Nurahim, Sp.OG, M.Kes.

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD dr.Slamet Garut

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

1
 BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Y
• Umur : 36 tahun
• Alamat : Cibatu
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : IRT
• No. Medrek : 84-32-XX
• Masuk RS : 3 Maret 2016
• Keluar RS : 7 Maret 2016
• Pukul masuk : 11.30 WIB

Identitas Suami
• Nama Suami : Tn. R
• Umur : 35 thn
• Alamat : Cibatu
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesis

• Dikirim oleh : RSUD Dr Slamet

• Sifat : Rujukan
• Keterangan :-
• Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi

2
 G2P1A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan tekanan darah tinggi

4 jam SMRS. Pasien menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi

pada kehamilan sebelumnya. Pandangan buram, sakit kepala, nyeri ulu

hati disangkal. Pasien menyangkal adanya mulas-mulas, keluar darah

bercampur lendir dan cairan yang keluar dari jalan lahir. Gerakan janin

dirasakan pasien sejak 4 bulan yang lalu hingga sekarang. Pasien mengaku

sebelumnya telah melakukan pemeriksaan urin dengan hasil protein urin

+2.

Riwayat Obstetri

Jenis
Kehamilan Penolon Cara Cara Keadaan:
Tempat BB lahir kelami Usia
ke g kehamilan persalinan hidup/mati
n
Puskesma
I Bidan Aterm Spontan 2700 gr L 7 th H
s
II Kehamilan saat ini

Keterangan Tambahan

• Menikah : Pertama kali

: ♀ 27 thn, SMP, IRT
: ♂ 26 thn, SMA, Wiraswasta
• HAID
HPHT : 9 Juni 2015
TP : 16 Maret 2016
Siklus : Teratur
Lama : 7 hari
Darah : Biasa
Nyeri : Tidak

3
 Menarche : 14 tahun
• Kontrasepsi terakhir : Tidak Pernah
• Pre Natal Care

Pasien melakukan prenatal care ke bidan, sebanyak 10 kali.

Terakhir pasien prenatal care adalah hari ini. Pasien tidak memiliki

riwayat penyakit berat sebelumnya.

• Keluhan Selama Kehamilan : -

• Penyakit Terdahulu :-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,5
Kepala : Conjungtiva Anemis(-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)
Leher : Tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorak : Cor : S1 S2 Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: VBS Kanan=Kiri,Rhonchi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Abdomen : Cembung Lembut NT (-) DM (-)
Hepar: S.d.n
Lien : S.d.n
Ekstremitas Edema : (-) Varices : (-)

4
Status Obstetrik
• Pemeriksaan Luar
TFU/LP : 32 cm/ 114 cm
LA : letak memanjang (presentasi sungsang)
HIS : - X/10 menit, lama his - detik
DJJ : 140 X/ menit, reguler
(DJJ terdengar setinggi umbilikus, tidak terjadi gawat janin)
TBBJ : 2790 gram

Inspekulo :-
• Perabaan Fornises: -
• Pemeriksaan Dalam
Vulva : T.A.K
Vagina : T.A.K
Porsio : Tebal lunak
Pembukaan : Tertutup
Ketuban :-
Bagian Terendah : bokong murni

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin:

Hemoglobin : 12.3 g/dL

Hematokrit : 37 %

Leukosit : 6.120 / mm3

Trombosit : 236.000

Eritrosit : 4.00

5
Kimia Urine

Nitrit urine : positif

pH urine : 6.0

Berat jenis urine : 1.020

Protein urine : POS (++)

Glukosa urine : POS (++)

Keton urine : (+++)

Urobilinogen : Normal

Bilirubine urine : Negatif

Diagnosis

G2P1A0 Gravida 38 - 39 minggu laten d/ PEB + Letak Sungsang (presentasi

bokong murni)

Rencana pengelolaan

• Rawat konservatif
• Observasi keadaan umum, TTV,HIS, BJA, kemajuan persalinan
• Cek darah dan urin rutin
• Infus RL 500 cc 20 gtt/menit
• Dopamet 3x500 mg (po)
• Nifedipin 3x10 mg (po)
• Mgso4 20% 4 gr dalam 100cc RL loading dose, habiskan selama 15 menit
• Mgso4 20% 10 gr dalam 500cc RL maintanance dose
• Pro usg
• Informed consent
• Rencana persalinan perabdominal

6
 • Motivasi KB: menolak IUD, setuju suntik 3 bulan.

Follow Up

Tanggal Catatan Instruksi

4/3/2016 Kel: - Mata: Ca -/- Si -/- - Observasi KU,

TTV, HIS,
Ku: CM Abd: cembung BJA
lembut, NT-, DM - - Infus RL 500
TD: 160/100 mmHg
TFU: 32 cm cc 20 gtt
N: 88x/menit - Nifedipin 3 x
regular BAB/BAK: -/DC 10 mg
- Dopamed 3x
R: 20x/ menit BJA : 142 500 mg
S: 36,50c HIS : - - Mgso4 10 gr
20 %
Pendarahan :- maintanane
dose
- SC hari ini
D/ G2P1AO
Gravida 38-39
minggu dengan PEB
+ letak sungsang

Dilakukan USG pada tanggal 3-3-2016 : G2P1A0 gravida 38-39 minggu, berat
janin 2790 gram, ketuban -

Advis dr. Sp.OG : Terminasi kehamilan dengan persalinan perabdominal,

informed consent

7
Laporan Pemantauan Persalinan Kala I

Jam DJJ Keterangan

11.30 WIB 140 x/menit Dopamet tab 3X500 mg (po)

Nifedipin tab 3X10 mg (po)

12.00 130 x/ menit Mgso4 4 gr 20 % dalam 100 cc RL

Mgso4 10 gr 20 % dalam 500 cc RL

PD :
v/v : t.a.k
Portio: tebal lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : -

Laporan Operasi (4-3-2016)

Nama : Ny. Y No CM : 84-32-44 Jam operasi mulai : 09.10

Umur : 36 tahun Ruang : kalimaya Jam operasi selesai : 10.10
Lama operasi : 1 jam

Akut/Terencana : terencana Tanggal : 4-3-2016

Operator : Asisten I : Teh eka Perawat instrument : Teh

Neneng
dr. Bayu/ dr. Dhanny, Asisten II : -
Sp.OG

Ahli anestesi : Asisten anestesi : Jenis anestesi : Spinal

Dr. Dhadi, Sp.An Teh Fitri Obat anestesi : Bupivikain

Diagnosa pra-bedah : Indikasi operasi :

G2P1A0 gravida 38-319 minggu PEB + Letak sungsang
dengan PEB + Letak sungsang

Diagnosa pasca bedah : Jenis operasi :

P2A0 partus maturus d/ SC a/i PEB + SCTP
Letak sungsang

8
Kategori operasi : Besar

Desinfeksi kulit dengan : Povidin Jaringan yang di eksisi : tidak dikirim ke

iodin PA

LAPORAN OPERASI LENGKAP :

 Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

 Dilakukan insisi pfannensteel sepanjang ± 10 cm
 Setelah peritoneum dibuka tampang diding depan uterus
 Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
 Kandung kemih disisihkan ke bawah dan dithan dengan refraktor abdomen
 SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan
diperlebar ke kiri dan ke kanan
 Jam 09.15 : Lahir bayi laki-laki hidup dengan menarik bokong
BB : 3230 gram PB : 47 cm
APGAR 1’: 3 5’ : 5
Disuntikkan oxytocin 10 IU intramural, kontraksi baik
 Jam 09.18 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 323 gram ukuran : 13x8x11 cm
 SBR dijahit lapis demi lapis, lapisan pertama dijahit secara jelujur interlocking
 Lapisan kedua dijahit secata overhecting matras. Setelah yakin tidak ada
perdarahan, dilakukan reperitonealisaasi dengan peritoneum kandung kencing
 Perdarahan dirawat
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
 Fascia dijahit dengan safil no. 1. Kulit dijahit secara subkutikuler
 Perdarahan selama operasi ± 500 cc
 Diuresis selama operasi ± 100 cc
INTRUKSI PASCA BEDAH :
Observasi : KU, TD, HR, RR, suhu, perdarahan
Puasa :-
Infus :
Antibiotik : cefotaxime 2x1 gr IV
Analgetik : metronidazole 3x500 IV
Lain-lain :
Lain-lain : kaltrofen 2x1 supp

Diagnosa akhir

P2A0 partus maturus dengan SC a/I PEB + letak sungsang (presentasi bokong

murni)

9
 1.7. Follow Up

Tanggal Catatan Instruksi

5-3-2016 S/ Nyeri bekas operasi P/
POD I O/ -Inf RL 500 cc 20
KU : CM Mata: CA -/- SI -/- gtt
TD : 120/80 mmHg ASI : -/- -Inj Cefotaxime 2x1
N : 68x/menit Abdomen : Datar Lembut, NT(-), DM (-) gr
R : 16x/menit TFU : Setinggi pusat -Inf Metronidazole
S : 36.6 C LO : Tertutup verban 3x500 mg
Lokhia : rubra -Kaltrofen sup
BAB/BAK : (-)/(+) 2x100 mg
A/ P2A0 partus maturus dengan SC a/I PEB + letak sungsang --Aff DC
(presentasi bokong murni)
6-3-2016
POD II S/ -
O/ P/
KU : CM Mata: CA -/- SI -/- - Cefadroxil
TD : 130/90 mmHg ASI : +/+ 2x500 mg
N : 80x/menit Abdomen: Datar Lembut, NT(-), DM (-) - Metronidazole
R : 24x/menit TFU: 2 jari dibawah pusat 3x500 mg
S : 36.5 ºC LO : Tertutup perban
- As.mefenamat
Lokhia : Rubra
3x500 mg
BAB/BAK : (-)/(+)
- Aff infus
A/ P2A0 partus maturus dengan SC a/I PEB + letak sungsang
7-3-2016 (presentasi bokong murni)
POD III
S/ -
O/
KU : CM Mata: CA -/- SI -/-
P/
TD : 130/80 mmHg ASI : +/+
N : 84x/menit Abdomen: Datar Lembut, NT(-), DM (-) - Cefadroxil
R : 16x/menit TFU: 3 jari dibawah pusat 2x500 mg
S : 36.5 ºC LO : kering - Metronidazole
Lokhia : Rubra 3x500 mg
BAB/BAK : (+)/(+) - As.mefenamat
3x500 mg
A/ P2A0 partus maturus dengan SC a/I PEB + letak sungsang
(presentasi bokong murni)

10
 BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah Diagnosis Pada Pasien Ini Sudah Tepat?

- Pasien telah melahirkan 1 anak, dan ini merupakan kehamilan ke-2

dan pasein menyangkal pernah mengalami abortus G2P1A0

- Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin terasa 4 bulan yang

lalu, HPHT 9 Juni 2015, TFU 32 cm Gravida 38-39 minggu

- Pasien ini termasuk dalam kriteria preeklampsi berat karena

tekanan darah sistolik pasien mencapai 170 mmHg ( >160 mmHg)

dan diastolik pasien mencapai 110 mmHg ( > 110 mmHg ) dan

Pada hasil pemeriksaan protein urin adalah +2 PEB

- Selain itu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil

PEB

- Pada saat pemeriksaan leopold ditemukan presentasi bokong

Letak sungsang

Diagnosa: G2P1A0 Gravida 38-39 minggu dengan PEB + Letak

sungsang

- Pada pasien dilakukan terminasi kehamilan saat usia kandungan

38-39 minggu

Diagnosa Akhir : P2A0 partus maturus dengan SC a/i PEB + Letak

sungsang

11
 2. Apakah Penanganan Pasien Ini Sudah Tepat?

Penatalaksanaan pada pasien berdasarkan hasil pemeriksaan sudah benar.

Pertama dilakukan observasi pada keadaan umum pasien, tanda-tanda

vital, his, dan bja, pemeriksaan fisik untuk memastikan keadaan ibu layak

untuk dilakukan persalinan per-abdominal.

Skor Andros merupakan penilaian yang lebih tepat untuk mengetahui janin bisa

lahir perabdominal atau pervaginam

0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur kehamilan >39 mg 38 mg <37 mg
Taksiran Berat Janin >300 gram 3000-3600 gram <3000 gram
Pernah letsung (2500 gram) Tidak 1x >2x
Pembukaan serviks <2cm 3 cm >4cm
Stasion <-3 -2 -1 / lebih rendah
Keterangan:

≤3 : persalinan perabdominal

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai

tetap dapat dilahirkan pervaginam

>5 : dilahirkan pervaginam

Dipilih persalinan per-abdominal karena memenuhi syarat :

Paritas :1
Umur kehamilan :0
Taksiran berat badan janin : 2 (TFU : 32cm = 2790 gram)
Pernah letsu :0
Station :0
Jumlah :3

12
 Berdasarkan pedoman diagnosis dan terapi untuk preeklampsi berat di

bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS/FK UNPAD, penanganan

preeklampsi berat pada pasien ini telah sesuai dengan standar prosedur

yang ada. Penderita telah menerima 4 gram ( 20 cc ) MgSO4 20%

dilarutkan ke dalam 100 cc RL dalam 15 – 20 menit sebagai dosis awal

(maintenance dose), dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 10 gram ( 50

cc ) MgSO4 20% dilarutkan ke dalam 500cc RL ( 20 – 30 tetes/menit )

untuk mencegah kejang.

Penderita juga telah menerima tablet dopamet 3x500 mg dan Nifedipin

3x10 mg untuk menurunkan tekanan darah.

3. Bagaimana Prognosis Pada Pasien Ini?

- Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah pasien partus

keadaan pasien kembali membaik dan normal. Hasil pemeriksaan lainnya

dalam batas normal.

- Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad bonam.

- Quo ad sanationam pasien ini dubia karena pada kehamilan berikutnya

memiliki risiko terkena pre-eklamsi lagi.

4. Bagaimanakah pandangan prinsip etika medis pada pasien ini?

- Beneficence (berbuat baik) : Dokter melakukan tindakan dengan baik dan

benar, sebagai tujuan untuk menyelamatkan ibu dan bayi.

- Non-maleficence (tidak merugikan) : Dokter tidak melakukan perbuatan

yang dapat memperburuk keadaan pasien. Dokter sudah melakukan

tindakan sesuai prosedur yang ada di RS Dr. Slamet Garut.

13
- Autonomy : Dokter memberikan inform consent kepada keluarga pasien

apa saja tindakan yang harus dilakukan, dan keluarga pasien memiliki hak

untuk menentukannya sendiri.

- Justice (adil) : Dokter tidak membeda-bedakan pelayanan, dan tetap adil

dalam melakukan pelayanannya terhadap pasien ini, tanpa membedakan

ras, agama, dan budaya.

5. Bagaimana pandangan menurut agama islam

Allah mengetahui apa yang dikandung oleh setiap perempuan, dan

kandungan rahim yang kurang sempurna dan yang bertambah. Dan

segala sesuatu pada sisi-Nya ada ukurannya. Yang mengetahui segala

ghaib dan yang tampak; yang maha besar lagi maha tinggi. ( QS. Al-

Ra’ad:8-9)

14
 BAB III

DASAR TEORI

Preeklamsi

Definisi

Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau

edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah

persalinan.

Pembagian Klasifikasi

Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the National

High Blood Presure Education Program Working Group on High Blood Pressure

in Pregnancy tahun 2001, ialah :

a. Hipertensi Kronik : Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20

minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur

kehamilan 20 minggu dan hipertensi yang menetap sampai 12 minggu

pascapersalinan

b. Preeklamsi- eklamsi : Preklamsi adalah hipertensi yang timbul setelah 20

minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Eklamsi adalah preeklamsi

yang disertai dengan kejang-kejang dan/ koma

c. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi : Hipertensi kronik

disertai tanda-tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria

d. Hipertensi gestasional : Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa

disertai adanya proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan

15
 pascapersalinan atau dengan tanda-tanda preeklamsia tetapi tanpa

proteinuria.

Faktor Risiko

a. Primigravida, Primiparitas

b. Hiperplasentosis misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes

melitus, hidrops fetalis, bayi besar

c. Umur yang ekstrim

d. Riwayat keluarga

e. Penyakit ginjal dan hipertensi yang ada sebelum hamil

f. Obesitas

Patofisiologi

a. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Pada kehailan normal rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari

cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah

tersebut menembus myometrium berupa arteri arkuata memberi cabang arteri

radialis. Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan

arteri basalis memberi cabang menjadi arteri spiralis. Pada hamil normal

dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot

arteri spiralis yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga

terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar

arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan

lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi

lumen arteri spiralis memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan

resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta.

16
Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga

meningkat, sehingga dapat menjamin pertumuhan janin yang baik. Proses ini

dinamakan remodeling arteri spiralis.

Pada hipertensi tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot

arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis

menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak

memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Diameter rata-rata arteri

spiralis adalah 500 mikron, sedangkan pada preeklamsi rata-rata 200 mikron.

b. Teori Iskemi Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi Endotel

Plasenta yang mengalai iskemia akan menghasilkan radikal bebas

salah satunya adalah radikal hidroksil yang sangat toksis terhadap dinding

endotel pembuluh darah. Radikal hidroksil akan merusak membran sel, yang

mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak.

Peroksida lemak selain akan merusak mebran sel juga akan merusak nukleus,

dan protein sel endotel. Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak

maka terjadi kerusakan sel endotel yang kerusakannya dimulai dari membran

sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya

fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini

disebut disfungsi endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel maka akan

terjadi :

- Gangguan metabolisme prostaglandin karena salah satu fungsi endotel

adalah memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya produksi

prostasiklin (PGE2), suatu vasodilator kuat

17
 - Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami

kerusakan. Agregasi trombosit ini untuk menutupi tempat-tempat di

lapisan endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit

memproduksi tromboksan A2 suatu vasodilator kuat

- Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomelurus.

- Peningkatan permeabilitas kapiler

- Peningkatn bahan-bahan vasopressor yaitu endotelin

- Peningkatan faktor koagulasi

c. Teori Intoleransi Imunologik Antara Ibu dan Janin

Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya

hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya HLA-G yang

berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak

hasil konsepsi. Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin

dari lisis oleh NK sel.

Selain itu adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke

dalam jaringan desidua ibu. Pada hipertensi dalam kehamilan, terjadi

penurunan HLA-G yang akan menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua.

d. Teori Adaptasi Kardiovaskular

Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan

vasopressor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan

bahan vasopressor, atau dibutuhkan kadar vasopressor yang lebih tinggi untuk

menimbulkan respon vasokonstriksi. Pada kehamilan normal terjadinya

refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopressor adalah akibat dilindungi

18
oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Hal ini

dibuktikan bahwa daya refarakter terhadap bahan vasopressor akan hilang bila

diberi prostaglandin sintesa inhibitor.

Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap

bahan vasokonstriktor dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap

bahan-bahan vasopressor. Artinya daya refrakter pembuluh darah terhadap

bahan vasopressor hilang hingga pembuluh darah menjadi sangta peka

terhadap bahan vasopressor.

e. Teori Genetik

Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal.

Genotipe ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara

familial jika dibandingkan dengan genotip janin. Telah terbukti bahwa ibu

yang mengalami preeklamsia 26 % anak perempuannya akan mengalami

preeklamsia.

f. Teori Defisiensi Gizi

Beberapa penelitian menunjukan bahwa kekurangan defisiensi gizi

berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan.

g. Teori Stimulus Inflamasi

Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam

sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada

kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris trofoblas, sebagai sisa-sisa

proses apoptosis dan nekrotik trofoblas akibat reaski stress oksidatif.

Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang

timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal jumlah debris trofoblas

19
 masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas

normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklamsia dimana pada

preeklamsi aterjadi peningkatan stress oksidatif, sehingga produksi debris

apoptosis dan nekrotik trofobas juga meningkat. Keadaan ini menimbulkan

beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi lebih besar. Respon inflamasi

ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel makrofag yang lebih besar sehingga

terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala preeklamsia

pada ibu.

Perubahan Sistem dan Organ Pada Preeklamsia

 Volume plasma

Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna guna

memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Sebaliknya oleh sebab yang tidak

jelas pada preeklamsia terjadi penurunan volume plasma antara 30-40 %

disbanding hamil normal, yang diimbangi dengan vasokontriksi sehingga

terjadi hipertensi

 Hipertensi

Pada preeklamsia peningkatan reaktivitas vaskular dimulai umur

kehamilan 20 minggu, tetapi hipertensi didteksi umumnya pada trimester II.

 Fungsi Ginjal

- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi

oligouria menyebabkan anuria

20
 - Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas

membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan

proteinuria

- Terjadi Glomerular Capilarry Endhoteliosis akibal sel endotel

glomelurus membengkak disertai deposit fibril

- Gagal ginjal akut akibat nekrosis tubulus ginjal

- Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat vasopasme

pembuluh darah

- Asam urat serum meningkat ≥ 5 mg/cc, hal ini disebabkan oleh

hipovolemia yang menimbulkan menurunya aliran darah ginjal dan

mengakibatkan menurunnya filtrasi glomelurus, sehingga menurunkan

sekresi asam urat.

- Kreatinin : Hal ini disebabkan oleh hipovolemia maka aliran darah

ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus

sehingga menurunnya sekresi kreatinin disertai peningkatan kreatinin

plasma.

- Oligouria dan anuria oleh hipovolemia maka aliran darah ginjal

menurun mengakibatkan produksi urin menurun bahkan dapat

menyebabkan anuria.

 Elektrolit

Pada preeklamsia kadar elektrolit total sama sperti hamil normal. Pada

preeklamsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan asam basa. Pada waktu terjadi kejang eklamsia kadar

21
bikarbonat menurun disebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat

kompensasi hilangnya karbon dioksida.

 Tekanan osmotik koloid plasma/ tekanan onkotik

Osmolaritas serum dan tekanan onkotik menurun pada umur

kehamilan 8 minggu. Pada preeklamsia tekanan onkotik makin menurun

karena kebocoran protein dan peningkatan permeabilitas vaskular.

 Koagulasi dan fibrinolisis

Gangguan koagulasi pada preeklamsi misalnya trombositopenia jarang

yang berat tetapi sering dijumpai. Pada preeklamsia terjadi peningkatan FDP,

penurunan anti thrombin III dan peningkatan fibronektin

 Viskositas darah

Pada preeklamsia viskositas darah meningkat mengakibatkan

meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran darah ke organ

 Hematokrit

Pada preeklamsia hematokrit meningkat karena hipovolemia yang

menggambarkan beratnya preeklamsia.

 Edema

Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel

kapiler. Edema yang patologik adalah edema yang nonpenden pada muka dan

tangan atau edema generalisata dan biasanya terjadi kenaikan berat badan

yang cepat.

 Hematologik

22
 Perubahan tersebut dapat berupa peningkatan hematokrit akibat

hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, dan gejala

hemolisis mikroangiopatik.

 Hepar

Dasar perubahan pada hepar ialah vasopasme, iskemia, dan

pendarahan. Bila terjadi pendarahan pada sel periportal lobus perifer akan

terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Pendarahan ini dapat

meluas disebut subkapsular hematoma. Subkapsular hematoma menimbulkan

nyeri di daerah epigastrium dan dapat menyebabkan ruptur hepar.

 Neurologik

- Nyeri kepala disebabkan hipoperfusi otak

- Akibat spasme atreri retina dan edema retina terjadi gangguan visus

- Hiperrefleksi

- Kejak eklamtik. Penyebab kejang eklamtik belum diketahii dengan

jelas. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang eklamtik ialah edema

serebri, vasopasme serebri, dan iskemi serebri

 Kardiovaskular

Peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac

preload akibat hipovolemia

 Paru

23
 Dapat terjadi edema paru. Edema disebakan oleh jantung kiri yang

abnormal, kerusakan endotel pada pembuluh darah kapiler paru dan

menurunya diuresis

 Janin

- IUGR

- Kenaikan morbiditas dan mortalitas secara tidak langsung akibat

IUGR, prematuritas, oligohidramnion dan solusio plasenta.

Klasifikasi Preeklamsi

 Preeklampsi ringan

Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas tekanan diastolik antara 90-<110

mmHg disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam, atau 1+ dipstick.

 Preeklampsi berat

Diagnosis ditegakkan bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini:

a. Tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg.

b. Proteinuri ≥ 2 g/24 jam atau ≥ 2+ dipstick.

c. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/24 jam)

d. Trombosit < 100.000/mm3.

e. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH).

f. Peningkatan kadar enzim hati (SGOT dan SGPT).

g. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral.

h. Nyeri epigastrikum yang menetap.

i. Pertumbuhan janin yang terhambat.

j. Edema paru disertai sianosis.

k. Adanya “the HELLP Syndrome “.

24
Membedakan penyakit ini dari hipertensi esensialis kadang-kadang sulit, tetapi

gejala-gejala yang menunjuk ke arah hipertensi esensialis, yaitu:

1. Tekanan darah > 200

2. Pembesaran jantung.

3. Multiparitas terutama jika pasien di atas 30 tahun.

4. Pernah menderita preeclampsia pada kehamilan yang lalu.

5. Tidak adanya edema dan proteinuri.

6. Perdarahan dalam retina.

Pengobatan

Pada preeklampsi ringan masih akan mengalami perbaikan dengan

cara istirahat dan pemberian sedative. Idealnya harus dirawat inap, akan tetapi

dengan pertimbangan efisiensi, perawatan penderita preeklampsi ringan dapat

dilakukan di luar rumah sakit dengan memperhatikan hal-hal berikut:

1. Rawat jalan

a. Banyak istirahat (berbaring/tidur miring).

b. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

c. Sedative ringan, berupa fenobarbital (3x30 mg per oral) atau diazepam

(3x2 mg per oral) selama 7 hari.

d. Roboransia.

e. Penderita dianjurkan untuk melakukan kunjungan ulang setiap minggu.

2. Rawat inap

a. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan, tidak ada perbaikan pada

gejala klinis.

b. Berat badan meningkat >2 kg/minggu selama 2 kali berturut-turut.

25
 c. Timbul salah satu atau lebih gejala (tanda-tanda) preeklampsi berat

Tujuan pengobatan preeklampsi berat adalah:

1. Mencegah terjadinya eklampsi.

2. Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup yang besar.

3. Persalinan harus dengan trauma yang sesedikit-dikitnya dengan upaya

menghindari kesulitan pada kehamilan/persalinan berikutnya.

4. Mencegah hipertensi yang menetap.

Penderita preeklampsi berat dapat ditangani secara konservatif maupun secara

aktif.

Indikasi perawatan aktif:

1. Ibu

a. Kehamilan ≥ 37 minggu.

b. Adanya tanda-tanda/gejala impending eklampsi, seperti sakit

kepala yang hebat, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, kegelisahan

dan hiperrefleksi, serta kegagalan terapi pada perawatan

konservatif.

c. Setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan mediastinal terjadi

kenaikan tekanan darah.

d. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan mediastinal, tidak

ada perbaikan.

2. Janin  gawat janin dan PJT (Pertumbuhan Janin Terganggu).

3. Laboratorik  Hellp Syndrome

Pengobatan

1. Infuse larutan Ringer Laktat.

26
2. Pemberian MgSO4

 Dosis awal

MgSO4 4 g IV (20 cc MgSO4 20%) dilarutkan ke dalam 100 cc RL,

diberikan selama 15-20 menit.

 Dosis pemeliharaan

10 gr (50 cc MgSO4 20%) dalam 500 cc cairan RL, diberikan

dengan kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit)

 Syarat-syarat pemberian MgSO4

- Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10%

(1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam waktu 3-5 menit.

- Reflex patella (+) kuat.

- Frekuensi pernafasan ≥ 16 kali per menit.

- Produksi urin ≥ 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5

cc/kgBB/jam).

 Berhentikan pemberian MgSO4, jika:

- Reflex patella (-).

- Frekuensi pernafasan < 16 kali per menit.

- Produksi urin < 30 cc dalam 1 jam dalam 4 jam terakhir.

Berikan diazepam apabila tidak tersedia MgSO4 dapat diberikan

injeksi diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit, yang dapat

diulangi setelah 6 jam.

3. Obat anti hipertensi, dapat dipilih antara lain:

a. Hidralazine 2 mg IV, lanjut dg 100 mg dlm 500 NaCl secara titrasi

sampai tekanan darah sistol<170 mmHg dan diastolic <110 mmHg

27
 b. Klonidine 1 ampul dalam 10 cc NaCl IV, lanjut dengan titreasi 7

ampul dlm 500 cc cairan A2 atau ringer laktat.

c. Nifedipin per oral 3-4 kali 10 mg.

d. Obat-obat lain seperti: metildopa, etanolol, dan labetalol.

e. Obat hipertensi hanya diberikan jika tekanan darah sistolik>180

mmHg dan diastolik >110mmHg.

4. Lain-lain:

a. Diuretikum, tidak diberikan kecuali bila ada edema paru, payah

jantung kongestif, dan edema anasarka. Jika ada indikasi

memberikan diuretic, ada juga indikasi untuk mengakhiri

kehamilan.

b. Kardiotonika, bila ada tanda-tanda payah jantung

c. Obat antipiretik, bila ada demam.

d. Antibiotik, bila ada tanda-tanda infeksi

e. Antinyeri, bila penderita gelisah karrena kesakitan

Pengelolaan Obstetrik

Pengelolaan yang terbaik untuk preeklampsi ialah mengakhiri kehamilan karena:

1. Kehamilan itu sendiri.

2. Preeklampsi akan membaik setelah persalinan

3. Untuk mencegah timbulnya kematian janian dan ibunya.

Meskipun demikian, apabila kehamilannya belum matur, ibu dan janin

masih baik maka dapatdirawat secara konservatif untuk mempertahankan

kehamilan sampai berumur 37 minggu.

28
 Apabila persyaratan perawatan konservatif belum terpenuhi, sebaiknya

segera diakhiri dengan induksi atau augmentasi.

Persalinan pervaginam diselesaikan dengan partus buatan dan bila ada

indikasi dapat dilakuakan seksio sesarea.

Cara terminasi kehamilan

Belum inpartu :

1. Induksi persalinan:

Amniotomi+tetes oksitoksin dengan syarat skor Bishop ≥6

2. Seksio sesarea bila

a. Syarat tetes oksitoksin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes

oksitoksin

b. Delapan jam sejak dimulainya tetes oksitoksin belum masuk fase aktif.

Sudah inpartu:

Kala I

Fase laten:

Amniotomi+ tetes oksitoksin dengan syarat skor Bishop ≥6

Fase aktif:

1. Amniotomi

2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitoksi.

3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap,

pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan: Amniotomi dan tetes oksitoksin dilakukan sekurang-kurangnya 15 menit

setelah pemberian pengobatan medicinal.

Kala II:

29
Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.

Pengelolaan Konservatif

a. Indikasi

Kehamilan preterm (<34 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending

eklampsi dengan keadaan janin baik.

b. Pengobatan medisinal:

Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis

awal MgSO4 tidak diberikan i.v cukup i.m saja. (MgSO4 40%, 8 gr i.m).

Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda

preeklampsi ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 Jam.

c. Pengelolaan obstetric

1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama

seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan test tanpa kontraksi dan

USG untuk memantau kesejahtraan janin.

2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka kedaan ini

dianggap sebagai kegagalan pengobatan medicinal dan harus

diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.

Pengelolaan Aktif
Indikasi :
a. Kehamilan > 34 minggu (dengan kortikosteroid selama 2 hari telah

diberikan)

b. Adanya gejala impending eklamsi

c. Gagal perawatan konservatif

d. Ada tanda gawat janin

e. Adanya tanda IUGR

30
 f. Adanya HELLP syndrome

LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI

Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan kepala di

fundus uteri dan bokong bagian bawah kavum uteri, bokong sebagai bagian yang

terendah (presentasi bokong). Dengan insidensi 3-4 % dari seluruh kehamilan

pada usia kehamilan cukup bulan (≥37 minggu) presentasi bokong merupakan

malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum usia kehamilan 28 minggu,

kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30 % dan sebagian besar akan

berubah menjadi presentasi kepala setelah usia kehamilan 34 minggu.

B. KLASIFIKASI

Letak sungsang dibagi menjadi :

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi

bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba

kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.

31
 3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau

kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

C. ETIOLOGI

Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi

presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum

versi kepala terjadi.

Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang:

 Oligohidramnion

 Prematuritas

 Panggul sempit

 Hidramnion, karena anak mudah bergerak.

 Anomali uterus, seperti uterus bikornis

 Tumor-tumor dalam panggul

 Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya

kepala ke dalam pintu atas panggul.

32
  Multiparitas

 Janin besar

 Gemelli

 Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang

sesuai dengan pintu atas panggul.

 Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

D. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalamuterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janindapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

letak sungsang atau letak lintang, Pada  kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh

dengan cepat dan jumlah air ketuban relative  berkurang.Karena bokong dengan

kedua tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala, makabokong dipaksa untuk

menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada

ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti bahwa  pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang

lebih tinggi,sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala.  Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti

itu.Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.3

E. DIAGNOSIS

Untuk menegakan diagnosis maka yang harus dilakukan oleh seorang bidan

33
adalah melakukan :

1. Anamnesis

Pergerakan anak teraba oleh ibu dibagian perut bawah, ibu sering merasa terasa

penuh di bagian atas ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa

nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin.

2. Pemeriksaan fisik 

Inspeksi : tidak bisa ditentukan jika presentasi bagian bbawah adalah bokong.

Pada inspeksi tidak ada kelainan

- Palpasi: teraba bagian keras, bundar, melenting pada fundus. Punggung dapat

diraba pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berlawanan, diatas

simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Pemeriksaan Luar

Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan

melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi

perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan

teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada

punggung anak setinggi pusat.

34
- Auskultasi: denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas

pada tempat yang paling tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat).

Pemeriksaan dalam

Vagina Toucher: tebagi 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis ischia

dan ujung os sacrum, anus, genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat

diraba.

Perbedaan antara letak sungsang dan kepala pada pemeriksaan dalam jika

anus posisi terendah maka akan teraba lubang kecil, tidak ada tulang, tidak

menghisap, keluar meconium, jika presentasi kaki maka akan teraba 90 0  , terasa

jari-jari , pada presentasi lutut akan terasa patella dan popliteal. Pada presentasi

mulut maka akan terasa ada hisapan di jari, teraba rahang dan lidah. Presentasi

tangan siku: terasa jari panjang, tidak rata, patella (-).

Untuk menentukan perbedaan tangan dan kaki: pada kaki ada kalkaneus,

sehingga terjadi tonjolan tulang yaitu mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan hanya

ada mata dipergelangan tangan, kaki tidak dapat dilurskan terhadap tungkai, jari

35
kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga

tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os

scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus

spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak.

Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput

succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat

menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan

mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai

deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis.

Perbedaan kaki dan tangan :

1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan

calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.

2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema sehingga kadang-

kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti

dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam

mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,

36
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki

disamping bokong.

3. Pemeriksaan Penunjang

Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat

dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau

banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance

Imaging).

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Röntgen

dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih

sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui

presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari

plasenta dan volume cairan amnion.

F. PENATALAKSANAAN

37
Yang paling penting adalah berusaha memperbaiki letak anak dalam kehamilan

sebelum persalinan dengan versi luar. Hendaknya versi luar sudah dicoba pada

bulan ke-7. Versi luar masih dapat diusahakan pada saat persalinan, dengan

syarat:

1. pembukaan kurang dari 3-4 cm.

2. ketuban masih utuh.

3. Bokong anak masih dapat dibebaskan.

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor, seperti

kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Bila dipaksakan, dapat terjadi

kerusakan anak atau solusio plasenta. Versi luar juga sering gagal bila plasenta

terletak di depan.

Tehnik versi luar meliputi:

1. Persiapan

a. Kandung kencing harus dikosongkan dahulu;

b. Pasien ditidurkan dengan posisi terlentang;

c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu (versi dibatalkan bila BJA

buruk);

d. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut

kendor;

2. Mobilisasi‒bokong dibebaskan dahulu;

3. Sentralisasi‒kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama

lain hingga badan anak membulat dan dengan demikian lebih mudah

diputar;

38
 4. Versi‒anak diputar sehingga kepala anak terdapat di bawah; arah

pemutaran hendaknya ke arah yang mudah dan paling sedikit tahanannya.

Bila ada pilihan, versi diarahkan arah perut anak agar tidak terjadi defleksi

dan anak tidak menunggangi tali pusat. Setelah versi berhasil, bunyi

jantung anak diperiksa lagi; bila bunyi jantung anak buruk, anak diputar

lagi ke letak semula.

Versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan,

misalnya dengan memberi narcosis agar dinding perut kendor. Kesukaran versi

luar dapat disebabkan oleh:

1. Dinding perut tegang, seperti pada primigravida;

2. Rasa takut atau nyeri;

3. Anak dalam presentasi bokong murni (frank breech);

4. Tali pusat pendek;

5. Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dll.;

6. Implantasi plasenta di depan.

Bahaya versi luar ialah solusio plasenta, rupture uteri dan letak defleksi. Oleh

sebab itu, versi luar tidak boleh dipaksakan.

Kontraindikasi versi luar antara lain:

1. Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solusio plasenta;

2. Luka parut di dinding rahim, seperti bekas seksio sesarea atau luka

enukleasi mioma;

3. Panggul sempit absolut;

39
 4. Kehamilan ganda;

5. Hidramnion karena sukar dilakukan dan mudah berputar kembali;

6. Hidrosefalus;

7. Perdarahan antepartum karena dapat menimbulkan perdarahan baru;

8. Bunyi jantung anak yang buruk;

9. Oligohidramnion.

Pimpinan Persalinan

Persalinan pada presentasi bokong:

a. Pervaginam

Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang

harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah

pecah, his adekuat dan taksiran berat badan janin < 3500 gram. Terdapat

situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat

dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah

sesar tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi

di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi

bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada

kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan

kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki,

hiperekstensi kepala janin dan berat bayi > 3500 gram, tidak adanya informed

consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman dalam melakukan

pertolongan persalinan.

40
 Penolong bersikap konservatif sampai tali pusat lahir. Setelah lahir, tali

pusat dilonggarkan dan anak harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir.

Jendela waktu setelah pembukaan lengkap biasanya lebih pendek

dibandingkan dengan letak kepala. Prinsipnya, persalinan pada letak sungsang

harus lancar.

Pertolongan persalinan pada presentasi bokong dapat dibagi sebagai berikut:

1. Pertolongan pada kelahiran spontan;

2. Ekstraksi parsial (sebagian) atau manual aid;

3. Ekstraksi total;

4. Seksio sesarea.

Persalinan Spontan

Persalinan letak sungsang, mengandung risiko kematian janin yang lebih

besar daripada letak kepala. Persalinan pervaginam harus berjalan lancer. Dalam

upaya menghindarkan kematian perinatal di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin

Bandung, persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan bila letak anak bokong

murni atau bokong kaki dengan taksiran berat badan anak <3500 gram, baik

primi- maupun multipara, serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak

dipenuhi langsung, dilakukan seksio sesarea. Biasanya persalinan letak langsung

ditolong secara Bracht. Pada primigravida selalu didahului dengan episiotomy.

Pada pertolongan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong

diangkat ke atas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan

paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan.

41
Teknik Pertolongan secara Bracht

Pertolongan dimulai setelah bokong

anak lahir. Bokong dipegang dengan

dua tangan sedemikian rupa,

sehingga kedua ibu jari terletak di

permukaan belakang pangkal paha

dan keempat jari-jari lainnya terletak

di permukaan bokong.

Bila kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut, dan letak

kaki; bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada

lipat paha dan jari-jari lainnya menggenggam bokong. Bokong dibawa ke atas ke

arah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai letak punggung anak, sama

sekali tidak boleh ditarik karena lengan dapat menjungkit. Bokong kemudian terus

dibawa ke arah perut ibu sampai kepala lahir.

Keuntungan pertolongan secara Bracht ialah bahwa tanan sama sekali tidak masuk

ke dalam jalan lahir, sehingga memperkecil kemungkinan infeksi.

Ekstraksi Parsial

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena

rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Bila pusat sudah lahir dan tidak ada

kemajuan, misalnya karena his lemah atau rintangan bahu, kita tidak boleh

menunggu terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai masuk ke dalam rongga

panggul dan tali pusat akan tertekan di antara kepala dan dinding panggul,

sehingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu ± 8 menit setelah tali pusat

42
lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak, kita pergunakan ekstraksi parsial atau

manual aidi. Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.

Teknik Melahirkan Bahu

Panggul dipegang sedemikian rupa, sehingga ibu jari berdampingan di os

sacrum, kedua jari telunjuk di krista iliaka dan jari lainnya menggenggam bokong

dan pangkal paha. Kemudian, tarikan diarahkan ke bawah ke kaki penolong

sampai terasa ada rintangan. Pada saat ini, kita dapat melahirkan bahu dengan 2

cara, yakni klasik dan Muller:

1. Cara klasik (Deventer)

Bila bahu yang sulit dilahirkan masih terletak tinggi (diketahui dari adanya ujung

distal scapula di bawah simfisis), lengan dilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal

ini, bila kita hendak melahirkan lengan belakang dulu, tangan yang dimasukkan

sesuai dengan lengan anak yang akan dilahirkan (misalnya, lengan kiri anak

dilahirkan dengan tangan kiri penolong).

Untuk memperluas daerah yang akan dimasuki, tangan penolong yang lain

memegang kedua kaki anak dengan jari telunjuk di antara kedua malleolus

internus kaki anak dan jari-jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut. Kaki

dibawa ke atas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan

(misalnya, bila lengan ada di kanan belakang, kaki dibawa ke kiri depan). Jari

telunjuk dan jari tengah tangan penolong menyusuri punggung anak dan scapula

anak, lalu lengan atas yang akan dilahirkan sampai ke lipatan siku. Kedua jari

penolong tadi kemudian diletakkan sejajar dengan lengan dan bekerja sebagai

spalk. Lipat siku ditekan sedemikian rupa, dan lengan anak digerakkan dengan

43
bantuan kedua jari yang bekerja sebagai spalk tadi sedemikian rupa hingga

seolah-olah anak itu menghapus mukanya, menyusuri dadanya dan akhirnya

lengan dan bahu lahir.

Untuk melahirkan bahu depan, maka kaki anak dipindahkan ke tangan yang lain

dan dibawa ke kanan belakang ke arah yang berlawanan dengan bahu depan (bahu

kanan anak terletak kiri depan) dan kemudian lengan depan dilahirkan

sebagaimana kita melahirkan lengan belakang.

2. Cara Muller

Dengan cara ini, lengan

depan dilahirkan lebih

dulu sebelum lengan

belakang. Cara Muller

dilakukan bila terjadi

kesulitan melahirkan

bahu ketika bahu depan

sudah berada di bawah simfisis. Keuntungan cara Muller ialah jari tidak jauh

masuk ke dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi berkurang. Namun, metode

klasik lebih berhasil pada bahu yang sulit lahir karena rongga sacrum lebih luas.

Karena itu cara Muller dipergunakan bila bahu terhenti di pintu bawah panggul,

sedangkan cara klasik dipergunakan bila bahu masih tinggi.

Teknik Melahirkan Kepala

Setelah kedua bahu lahir, kepala anak dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau de

Lee, atau dengan bantuan forceps Piper.

44
 1. Cara Mauriceau

Dengan cara ini, tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut

anak. Mula-mula, tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara

kedua kaki dan mengangkat kaki tinggi ke atas. kemudian, tangan dalam masuk

dan jari telunjuk dimasukkan ke dalam mulut atau jari tengah dan jari telunjuk

ditempatkan pada fossa kanina. Jari-jari ini berfungsi mempertahankan fleksi dan

memutar dagu anak ke belakang bila anak ditarik, bukan untuk menarik. Badan

anak lalu diturunkan sehingga menunggang lengan dalam tadi.

Tangan luar menggenggam leher anak sedemikian rupa sehingga leher anak

terdapat di antara jari telunjuk dan jari tengah dan jari-jari terletak di pundak.

Tangan luar menarik ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang

sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis.

Badan anak lalu dibawa ke atas ke arah perut ibu sehingga berturut-turut lahirlah

dagu, mulut, hidung dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.

2. Perasat de Lee

Perasat ini dianjurkan bila kepala anak sulit dilahirkan: speculum dipasang di

dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah agar hidung dan mulut anak

bebas, dan anak dapat bernapas meski kepala belum lahir.

3. Forceps Piper

Bila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, forceps Piper dipergunakan untuk

menghindarkan kerusakan tulang leher anak dan trauma pleksus brakialis.

Ekstraksi Total

45
Dahulu dikenal tindakan ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki, tetapi karena angka

kesakitan dan angka kematian anak tinggi, cara ini sudah ditinggalkan.

Insisi Duhrsen

Tindakan ini dilakukan dalam keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut

akibat pembukaan yang belum lengkap. Pada keadaan ini, bokong dan badan

sebagai bagian lunak sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum

lengkap, tetapi kepala sebagian bagian yang keras tidak dapat. Insisi serviks

dibuat di arah pukul 10, pukul 2, dan pukul 6; serviks dijahit kembali setelah

kepala anak lahir.

46
Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat perluasan sayatan di

serviks ke atas. untuk menghindarkan penyulit persalinan di atas, hendaknya

ketuban pada letak sungsang tidak dipecahkan sebelum pembukaan lengkap.

Seksio Sesarea

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan

yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak

sungsang pervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal

ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi

Feto-Pelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).

Tabel Score Zachtuchni Andros

Nilai
Parameter
0 1 2

Paritas Primi Multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1x ≥2x

TBBJ > 3650 gr > 3649 – 3176 gr < 3176 gr

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

47
 Penurunan < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ≥ 4 cm

Keterangan :

 ≤3 : persalinan perabdominal.

 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap

dapat dilahirkan pervaginam

 >5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida

3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan :

 Prematur (EFBW = 2000 gr)

 Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin

tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :

 Hipertensi dalam persalinan

 Ketuban Pecah Dini.

Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang :

 Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris

resistensi.

 Terjadi infeksi

 Perdarahan.

48
Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang :

 Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan

 Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :

1. Komplikasi pada ibu

Trias komplikasi ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, dan infeksi

2. Komplikasi pada bayi

 Trias komplikasi bayi : asfiksi, trauma persalinan, infeksi

a. Asfiksia bayi

Dapat disebabkan oleh :

- Kemacetan persalinan kepala : aspirasi air ketuban-lendir

- Perdarahan atau edema jaringan otak

- Kerusakan medula oblongata

- Kerusakan persendian tulang leher

- Kematian bayi karena asfiksia berat

b. Trauma persalinan

- Dislokasi-fraktura persendian, tulang ekstremitas

- Kerusakan alat vital : lien, hati, paru-paru atau jantung

- Dislokasi fraktura persendian tulang leher : fraktura tulang dasar kepala;

fraktura tulang kepala, kerusakan pada mata, hidung atau telinga;

kerusakan pada jaringan otak.

49
c. Infeksi dapat terjadi karena

- Persalinan berlangsung lama

- Ketuban pecah pada pembukaan kecil

- Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

H. PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting

ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan

akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia

terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin

yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan

membahayakan kehidupan janin.

Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat

membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini

sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak

sempurna, tetapi jarang terjadi pada presentasi bokong.

Perlakuan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati

panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada persalinan presentasi

kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan

besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan

50
cepat, sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam

tengkorak.

Bila didapatkan disproporsi sefalopelvik, meskipun ringan, persalinan

dalam letak sungsang sangat berbahaya. Adanya kesempitan panggul sudah

harus di duga waktu pemeriksaan antenatal; khususnya pada seorang

primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan

dengan teliti, termasuk pemeriksaan panggul rontgenologik atau MRI untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya kesempitan. Multiparitas dengan riwayat

obstetri yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang

akan berlangsung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan

diproporsi meskipun ukuran panggul normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven LBloom, Jhon C Hauth,

Dwight J Rouse, Catherine Y Spong. Obstetri Williams. Edisi 23.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2010

51
2. Wiknjosastro, Saifuddin, Rachimhadhi (ed.).Iilmu Kebidanan Edisi ke-4

Cetakan ke-3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

2010

3. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran Bandung. Pedoman Diagnosis dan Terapi dan Ginekologi RS.

DR. Hasan sadikin, Bagian Pertama Bandung. 2015

4. Sastrawinata, et all. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi.

Edisi 2. Jakarta : EGC.

5. Krishadi, Sofie R.et all. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri

dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. BagianPertama. Bandung

: RSHS.

6. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid 1, Edisi 2, Jakarta : EGC.

7. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : YBPS.

8. Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta :YBPS.

9. CME Obgyn Unpad. 2015. Panduan Praktik Klinis Obstetri &

Ginekologi. Bandung : RSUP. Dr Hasan Sadikin.

52