G5P3A1 hamil 38 minggu belum inpartu

dengan PEB, Janin tunggal hidup

presentasi kepala
Penyaji:
Achmad iqbal Alchehab S.Ked
Preceptor:
Dr.Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG
Case Report
LAPORAN KASUS
• Tanggal Masuk RS:

10 Agustus 2017 pukul 21.20 WIB

• Tanggal Pemeriksaan:

10 Agustus 2017 pukul 21.30 WIB

• Diambil dari: Autoanamnesa

Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 40 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bandar Lampung

4
 KELUHAN

•Mau melahirkan dengan darah

UTAMA tinggi

•Mulas mulas
TAMBAHAN
Riwayat Penyakit Sekarang
± 5 jam yang lalu, os mengeluh perut terasa mulas sampai kepinggang.
Tidak ada keluar air-air hanya keluar sedikit lendir dan tidak keluar darah.
Os tidak mempunyai riwayat keputihan. Os juga tidak mengeluhkan
adanya pusing dan tidak mengeluhkan adanya pandangan yang kabur. Os
memiliki riwayat darah tinggi sebelum hamil. Os juga mengaku ada riwayat
adanya darah tinggi pada hamil sebelumnya. Os tidak memiliki riwayat
darah tinggi pada keluarga. Os mengeluhkan adanya rasa mules mules di
perut yang menjalar hingga ke pinggang, makin lama makin sering dan
lama. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

6
 RIWAYAT MENSTRUASI RIWAYAT PERNIKAHAN
• Menarche : 12 tahun • Pernikahan pertama, selama
• Siklus haid : 28 Hari 15 tahun
• Lamanya : + 7 Hari
• Banyaknya : 2 x ganti
pembalut
• Warnanya : Merah
terang
• Baunya : Normal
• HPHT : November 2016
 RIWAYAT
KEHAMILAN - PERSALINAN - NIFAS

Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak

Persalinan Pertolongan Persalinan Kehamilan dan JK BB Keadaan
Persalinan (gram)
2000 dukun normal dukun - - Lupa meninggal

2001 dukun normal dukun - - Lupa Sehat

2005 dukun normal dukun hipertensi - Lupa Sehat

2007 keguguran hipertensi

2017 Hamil ini

Riwayat penyakit/kebiasaan terdahulu
• Hipertensi

Riwayat penyakit keluarga

• Hipertensi

Riwayat operasi
• Tidak ada

Riwayat kontrasepsi
• Pil KB
9
Status Generalis
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 100 x/menit (reguler,
tegangan cukup)
• Respirasi : 24 x/menit
• Suhu : 36,7 0C (aksila)
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan saat ini : 62 kg
• BB sebelum hamil : 59 kg
10
 ABDOMEN

MATA KULIT

DALAM
BATAS
NORMAL

KEPALA THORAX

LEHER
STATUS OBSTETRI
Inspeksi • Abdomen cembung, linea nigra (+), Striae gravidarum (+)

• Leopold 1  TFU 2jbpx (39 cm), masa bundar, tidak

melenting konsistensi lunak, kesan bokong janin.
• Leopold 2  Letak memanjang, punggung kanan
Palpasi • Leopold 3  Massa bundar, melenting dan keras, dapat
digoyangkan, kesan kepala janin
• Leopold 4  Kedua tangan konvergen, kepala janin
belum masuk PAP. Penurunan 5/5.

DJJ : 140x/menit, His (-)

TBJ : (39-13) x 155 = 4030 gram
 • Portio : Lunak
• Pendataran : 0%
• Pembukaan : Kuncup

Vaginal • Ketuban

• Bagian terendah
: Jernih, bau
(-)
: Kepala
Toucher • Penurunan
• Penunjuk
: 5/5
: Belum dapat
dinilai
• Posisi : Posterior

• Portio : Livide
• OUE : 1cm
• Fluksus : Negatif

Inspekulo •
•
•
Fluor
Perdarahan
Erosi/polip/laserasi
: Negatif
: Tidak ada
: Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA
HEMATOLOGI URINALISIS
DARAH
Hemoglobin: Protein: (-) SGOT: 1 U/L
11,53 gr/dl
Albumin: (-)
Leukosit:
SGPT: 7 U/L
12.100 /mm3 Bilirubin: (-)

Trombosit: 211.000 Urobilin: (-)

Ureum: 10 mg/dl
/mm3
Leukosit urine: (-)

Hematokrit : 35,5% LDH: 586 IU/L

Eritrosit urine: 0-2 /lp
 PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

Anak
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

DIAGNOSIS

G5P3A1 hamil 38 minggu belum inpartu dengan

PEB Janin tunggal hidup, presentasi kepala
Follow Up
HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
10/08/17 S/ Mau melahirkan dengan darah tinggi T/ - Stabilisasi 1-3 jam
21.30 WIB - IVFD RL gtt xx/mnt
O/ St. Present - Kateter menetap
CM, sakit sedang - MgSO4 sesuai protokol
TD 160/110 mmHg - Nifedipin tab 10mg/6 jam
HR 100x/menit - Cek Laboratorium DL, KD, UR
RR 24x/menit - Drip oksitosin 10 IU
T 36,5oC

St Obs R/ partus pervaginam

PL: 2 jbpx (39cm), memanjang, puka, kepala, DJJ:
136 x/menit

VT: Portio lunak, medial, eff 0%, Ø 1 cm, Ketuban

(+)

IG 2

A/ G5P3A1 hamil 38 minggu belum inpartu dengan

PEB Janin tunggal hidup, presentasi kepala
11/08/17 S/ Mau melahirkan dengan darah tinggi T/ - IVFD RL gtt xx/mnt
07.00 WIB - Kateter menetap
O/ St. Present - MgSO4 sesuai protokol
CM, sakit sedang - Nifedipin tab 10mg/6 jam
TD 160/110 mmHg - Drip oksitosin 10 IU
HR 10x/menit
RR 25x/menit
T 36,7oC R/ partus pervaginam

St Obs
PL: 2 jbpx (39cm), memanjang, puka, kepala,
DJJ: 136 x/menit

VT: Portio lunak, medial, eff 0%, Ø 3 cm,

Ketuban (+)

IG 2

A/ G5P3A1 hamil 38 minggu inpartu kala 1 fase

laten dengan PEB Janin tunggal hidup,
presentasi kepala
11/08/17 TD 160/110 mmHg
08.00 WIB St Obs
VT: Portio lunak, medial, eff 50%, Ø 5 cm, Ketuban (-)
A/ G5P3A1 hamil 38 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan PEB Janin tunggal hidup,
presentasi kepala

12.00 WIB VT: Portio lunak, medial, eff 100%, Ø lengkap, Ketuban (-)
A/ G5P3A1 hamil 38 minggu inpartu kala 2 dengan PEB Janin tunggal hidup, presentasi
kepala

12:30 WIB Lahir ekstrasi vakum neonatus hidup perempuan dengan BB 330 ,PB 50, A/S:6/8

A/ post partus ekstrasi vakum dengan P4A1

12.40 WIB Placenta lahir lengkap
14.00 WIB Keadaan ibu dan bayi baik dipindahkan kebangsal
12/08/17 S/ Pusing (+) T/ - Observasi TVI, kontraksi, perdarahan
- IVFD RL gtt xx/mnt
O/ St. Present - MgSO4 sesuai protokol
CM, sakit sedang - Nifedipin tab 10mg/6 jam
TD 160/110 mmHg - Vulva hygiene
HR 84x/menit
RR 20x/menit
T 36,1oC

St Obs
TFU 2 jbp, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
lokhia rubra (+), ASI (+)(+), BAK (+), BAB (-)

A/P4A1 Post partum ektraksi vakum

Hari perawatan ke 1
13/08/17 S/ Pusing (+) T/ - dibolehkan pulang

O/ St. Present
CM, sakit sedang
TD 130/110 mmHg
HR 84x/menit
RR 20x/menit
T 36,1oC

St Obs
TFU 2 jbp, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokhia
rubra (+), ASI (+)(+), BAK (+), BAB (+)

A/P4A1 Post partum ektraksi vakum

Hari perawatan ke 2
ANALISIS KASUS
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pada kasus ini sudah tepat?
2. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?
3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?
Anamnesis
• Anamnesis harus merujuk pada diagnosa sementara, yang dibuat
berdasarkan keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Keluhan
utama merupakan alasan yang menyebabkan pasien datang ke rumah
sakit. Hamil cukup bulan mau melahirkan dengan darah tinggi.
Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu dilakukan
pemeriksaan fisik head-toe, kemudian di titik beratkan pada pemeriksaan
obstetrik yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis. Pemeriksaan
obstetrik yang dilakukan mencakup pemeriksaan luar dan VT .
2. diagnosa
• Preeklamsia ialah patologi kehamilan yang ditandai dengan trias
hipertensi, dan proteinuria yang terjadi setelah umur kehamilan 20
minggu sampai segera setelah persalinan
klasifikasi
Preeklampsia
Hipertensi kronis
eklampsia

hipertensi

HT kronis
Hipertensi gestasional
superimposed PE
 HT Kronis HT gestasional

HIPERTENSI HT Kronis +
superimposed

PEB
PROTEIN URI
3. Tata laksana

Ekspektatif Aktif
Ekspektatif
Anti hipertensi
Daftar Pustaka
• Cunningham, F Gary. 2006. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.
• Kemenkes RI. 2013. Buku saku: Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan. Jakarta: Kemenkes RI.
• Lim, Kee-Hak, 2009. Preeclampsia, Harvard Medical School. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview. [Accesed 15
Oktober 2016].
• Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Edisi
2. Jilid I. Jakarta : EGC.
• Norwitz, Errol dan Schorge, John. 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi Edisi
kedua. Penerbit Erlangga. Jakarta.
• Prawihardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
• Sastroasmoro S. 2007. Panduan pelayanan medis departemen obstetri dan
ginekologi. RS. DR. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

30