CASE REPORT

Rhinosinusitis Maksilaris Bilateral + Massa Cavum Nasi Suspek Polip Nasi Duplex

Oleh:
Ni Made Shanti, S. Ked
1618012036

Preceptor:
dr. Khairani, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
 Identitas

Anamnesis dilakukan
Nama : Tn. A secara autoanamnesis
Umur : 65 tahun pada tanggal 19 Januari
2018
JK : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Way Kanan,
Lampung
 ANAMNESIS

Keluhan utama Hidung tersumbat sejak ± 30 tahun lalu dan

memberat sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Terkadang terasa nyeri pada hidung

tambahan
Benjolan dirongga hidung kanan dan kiri

Terdapat sekret bening pada kedua hidung dan terkadang bercampur darah
 • Keluhan hidung tersumbat mulai dirasakan pasien sejak ± 30
tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan lalu
30 tahun yll

• Keluhan disertai dengan hidung yang terkadang

terasa nyeri sampai pipi. Pada kedua hidung juga
keluar sekret bening dan terkadang bercampur
1 bulan yll dengan darah. Sekret bening tidak berbau.
 • Selain itu pasien juga mengeluhkan benjolan yang semakin membesar dan
hampir memenuhi kedua lubang hidung pasien. Benjolan tersebut mudah
digerakkan. Pasien mengaku penciuman nya juga menjadi terganggu, pasien kini
Keluhan lain sulit membedakan bau-bau di sekitar pasien.

• Sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke puskesmas, dan hanya

diberikan obat untuk meredakan gejala pileknya, namun keluhan pilek tak
kunjung hilang. Pasien sudah pernah dioperasi sebanyak 2 kali pada benjolan di
Pengobatan hidung tersebut, namun benjolan tersebut muncul kembali dan terus membesar.
sebelumnya Operasi terakhir dilakukan 3 bulan yang lalu.

• Pasien menyangkal keluhan demam, nyeri kepala, gangguan telinga, gangguan

Keluhan tenggorokan, maupun gangguan penglihatan.
disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien memang sudah
mengalami keluhan serupa
sejak 30 tahun lalu
• Riwayat dioperasi sebanyak
2 kali
• Riwayat Hipertensi (+)
• Riwayat alergi, trauma
hidung diabetes melitus
disangkal.
• Riwayat tumor disangkal.
Riwayat Penyakit Riwayat Pekerjaan,
Keluarga : Sosial, dan
• Nenek pasien mengalami Ekonomi :
hal serupa dengan pasien • Pasien merupakan
• Riwayat alergi, trauma seorang petani yang
hidung, tumor, hipertensi memiliki kebiasaan
dan DM disangkal merokok sebanyak ± 2
bungkus perhari. Namun
sejak 3 bulan terakhir,
pasien sudah berhenti
merokok.
 Pemeriksaan fisik
• Status Generalis
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, mata simetris,
normal
• Status Present
• Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
• Keadaan umum :Tampak sakit • Thoraks :
sedang • I: Simetris, retraksi (-)
• Kesadaran : Compos Mentis • P: fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-)
• Tekanan Darah :160/100 mmHg
• P: sonor (+/+)
• A: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-). BJ I/ II, reguler , bising (-)
• Nadi :90 x/menit • Abdomen:
• Pernafasan : 20 x/menit • I: simetris, distensi (-)
• P: nyeri tekan (-)
• Suhu :36,80C
• P: timpani (+)
• A: BU (+) normal
• Ekstremitas :
• Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
• Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
 Pemeriksaan telinga
• Daun Telinga Kanan Kiri
• Bentuk : Normal Normal
• Warna Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
• Nyeri Tarik : (-) (-)
• Tumor : (-) (-)
• Pre-aurikular Kanan Kiri
• Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
• Nyeri Tekan : (-) (-)
• Fistel, Sekret : (-) (-)
• Tumor : (-) (-)
• Post-aurikular Kanan Kiri
• Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
• Nyeri Tekan : (-) (-)
• Fistel, Sekret : (-) (-)
Liang Telinga Kanan Kiri
• Lapang/Sempit : Lapang Lapang
• Kulit : Normal Normal
• Radang, Udem : (-) (-)
• Serumen : (-) (-)
• Sekret : (-) (-)
• Tumor : (-) (-)
• Membran Timpani Kanan Kiri
• Warna : Putih perak Putih perak
• Bulging/retraksi : (-) (-)
• Reflek cahaya : (+) (+)
• Intak/perforasi : Intak Intak
• Hidung Luar Kanan Kiri
• - Kulit : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
• - Dorsum Nasi : Normal Normal
• - Nyeri Tekan, Krepitasi : (-) (-)
• - Ala Nasi : Normal Normal
• - Nyeri Tekan Frontal : ( -) (-)
• - Nyeri Tekan Maksila : (+) ( +)
• - Tumor, Fistel : (-) (-)

• Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

• - Vestibulum : Normal Normal
• - Mukosa Cavum Nasi : Hiperemis Hiperemis
• - Septum : Melebar Melebar
• - Sekret : (+) Bening (+) Bening
• - Tumor : (+) (+)
• Putih kemerahan Putih kemerahan
• Permukaan halus Permukaan halus
• Mengkilap Mengkilap
• Konsistensi kenyal Konsistensi kenyal
• - Konka inferior
• Warna : sulit dinilai Sulit dinilai
• Edem : sulit dinilai Sulit dinilai
• Sekret : sulit dinilai Sulit dinilai
• Hipertrofi : sulit dinilai Sulit dinilai
• Rhinoskopi Posterior
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Hasil CT Scan
Kesan tumor malignant di choana meluas ke
• Cavum Oris dan Orofaring
cavum nasi, sinus maksilaris bilateral dan
- Mukosa : Tenang
nasofaring
- Gigi geligi : Warna kuning gading Sinusitis ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis
- Uvula : Normal Deviasi septum nasi
- Lidah : Normal
- Sekret : (-)
- Tumor : (-)
- Tonsil : T1-T1

• - Faring : Tidak diperiksa

• - Laring : Tidak diperiksa
 Diagnosa Banding :
• Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek polip nasi duplex
Pemeriksaan Anjuran : • Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek papiloma nasal
Histopatologi • Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek angiofibroma nasal
• Rhinosinusitis maksilaris bilateral + Massa cavum nasi suspek hemangioma nasal
• Rhinitis Alergi + Massa cavum nasi suspek polip nasi duplex

Diagnosa Kerja : Penatalaksanaan Non medikamentosa

Rhinosinusitis Maksilaris
Bilateral + Massa Cavum
Nasi Suspek Polip Nasi
Duplex
Medikamentosa : • Operatif FESS, polipektomi +
biopsi
• Amlodipin 10 mg 1x1 PO

Prognosa :
Dubia ad bonam
 Pembahasan

• Hidung tersumbat sejak ± • EPOS 2012 : hidung buntu

30 tahun yang lalu dan disertai pengeluaran cairan
hidung baik anterior maupun
Anamnesis

Kepustakaan
memberat sejak 1 bulan lalu
• Hidung terkadang terasa posterior
nyeri sampai pipi • Tambahan: nyeri wajah atau
• Sekret bening (+) terkadang tertekan diwajah, penurunan
bercampur darah penciuman, terdapat polip,
discharge mukopurulen dari
• Benjolan semakin meatus media atau udem
membasar, dapat meatus atau perubahan
digerakkan gambaran CT-Scan
• Penciuman terganggu • Polip : hidung tersumbat,
rinore hiposmia, anosmia,
post nasal drip
 Pemeriksaan fisik
Rhinoskopi anterior nyeri pada penekanan sinus Merupakan tanda pada
Hidung luar dan
maksila (+/+) polip nasi
mukosa cavum nasi Nyeri pada penekanan
hiperemis (+/+), sekret sinus maksila disebabkan
(+/+), terdapat massa karena statis cairan sinus
putih kemerahan dengan sehingga tekanan
permukaan halus intrasinus meningkat dan
mengkilap, dan konsistensi menekan reseptor pada
kenyal, dan pada septum struktur peka nyeri
nasi tampak melebar
 Pemeriksaan penunjang
tumor malignant di Pemeriksaan CT- CT-Scan terutama
Hasil CT-Scan

choana meluas ke Scan sangat diindikasikan pada

cavum nasi, sinus bermanfaat untuk kasus polip yang
maksilaris bilateral melihat dengan jelas gagal diobati dengan
dan nasofaring, keadaan di hidung terapi
sinusitis ethmoidalis dan sinus paranasal medikamentosa, jika
bilateral dan apakah ada proses ada komplikasi dari
sphenoidalis, deviasi radang, kelainan sinusitis dan pada
septum nasi anatomi, polip atau perencanaan
sumbatan pada tindakan bedah
kompleks terutama bedah
osteomeatal endoskopi
 Tatalaksana
• Antihipertensi

Amlodipin 10 • Golongan kalsium kanal bloker

• Hambat masuknya ion kalsium transmembran ke dalam
mg 1x1 PO jantung dan otot polos vaskular
• Menurunkan tahanan perifer dan menurunkan tekanan
darah

• Polipektomi
Operatif • FESS (functional endoscopic sinus surgery)
• Prinsipnya dengan membuka dan membersihkan
daerah kompleks ostiomeatal

Kesimpulan • Tatalaksana pada kasus sudah tepat

TERIMAKASIH