BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan kebidanan Pada Ibu Hamil

Tanggal Masuk/ Tanggal Kunjungan : 18 November 2014

Tanggal / Jam Pengkajian : 18 November 2014/ Jam 20.30 WIB

Pengkaji : Fenny Cahya Hardiani

Tempat : Ruang VK (RSUD Majalaya)

BIODATA
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 38 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan Darah :- Golongan Darah :-
Alamat

: Kp.Sindangsari Rt 03/Rw 02 Desa. Sukamantri Kec.Paseh

TABEL 3.1: Perkembangan Pada Ibu Hamil

No Tanggal Keluhan Diagnosis Terapi

1 12-03-2014 Tidak ada BB : 65kg SF, LC

TD : 120/70 mmHg
TB : 146 cm
Test kehamilan : positif
Usia kehamilan : 6-7 minggu
2 14-04-2014 Pusing, mual BB : 66kg SF, B6, PCT
TD : 110/70mmHg
Usia kehamilan : 10-11 mg
TFU : 2 jari diatas syimpisis
3 21-05-2014 Mual BB : 68 kg SF, B6, TT4
TD : 110/70 mmHg
Usia kehamilan : 16-17 mg

32
 33

TFU : pertengahan syimpisis

4 25-06-2014 Pusing BB :68 kg SF
TD : 100/70 mmHg
Usia kehamilan : 18-20 mg
TFU : 1 jari dibawah pusat
5 26-07-2014 Batuk, flu BB : 68kg SF, B6, Vit C
TD : 120/80mmHg
Usia kehamilan : 21-22 mg
TFU : 1 jari dibawah pusat
6 30-08-2014 Tidak ada BB : 67,6 kg SF, LC
TD : 120/70 mmHg
Usia Kehamilan : 25-26 mg
TFU : 23 cm
7 27-09-2014 Tidak ada BB : 68kg TT5
TD : 130/80 mmHg
Usia kehamilan : 27-28 mg
TFU : 30 cm
8 08-10-2014 Tidak ada BB : 70 kg Tidak ada
TD : 120/80 mmHg
Usia kehamilan : 30-32 mg
TFU : 31 cm
Sumber 16

B. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Tanggal Masuk/ Tanggal Kunjungan : 18 November 2014

Tanggal / Jam Pengkajian : 18 November 2014/ Jam 20.30 WIB

Pengkaji : Fenny Cahya Hardiani

 34

Tempat : Ruang VK (RSUD Majalaya)

BIODATA
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 38 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan Darah :- Golongan Darah :-

Alamat : Kp.Sindangsari Rt 03/Rw 02 Desa. Sukamantri Kec.Paseh

I. DATA SUBJEKTIF
A. Alasan Periksa
Ibu datang ke RSUD MAJALAYA pada pukul 20..30 WIB. Ibu mengaku hamil
9 bulan. Ibu mengeluh mules-mules sejak pukul 09.30, keluar air-air sejak
pukul 15.30 WIB. Ibu mengatakan pergerakan janin masih dirasakan sampai
saat pemeriksaan.
B. Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun, lamanya 3 hari, siklus 30 hari,
teratur, konsistensi darah cair, ganti pembalut 2 - 3 x per hari, ibu tidak
merasakan sakit berlebihan atau dismenorhoe, dan tidak ada keluhan lain.
C. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan ke-2 bagi ibu, usia pertama kali menikah
ibu adalah 20 tahun, usia menikah suami adalah 26 tahun, lama pernikahan ± 2
tahun

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke-3 bagi ibu, tidak pernah mengalami
keguguran.Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tgl. 18-02-2014
(TP: 24-11-2014). Ibu merasa hamil 9 bulan, ibu mengatakan sering
memeriksakan kehamilannya ke bidan , sudah diimunisasi TT sebanyak 5 kali,
TT4 : di bidan , kehamilan 4 bulan, TT5 : di bidan , kehamilan 5 bulan. Obat-
 35

obatan yang dikonsumsi ibu yaitu tablet Fe dan Vitamin yang diberikan oleh
bidan. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 4 bulan.
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 20 kali. Penyulit dalam kehamilan tidak
ada. Bengkak pada wajah dan tangan tidak ada. Sakit kepala lebih dari biasa
tidak pernah. Gangguan penglihatan tidak ada, merasa tidak terlalu lelah. Mual
dan Muntah yang berlebih tidak pernah. Nyeri perut yang hebat tidak pernah
Perdarahan pervaginam tidak ada.

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

N ANAK PERSALINAN BAYI NIFAS

O KE Usia
Tahun Tempat Kehamila Jenis Penolong Penyulit BB PB JK Keada
n an
Tidak 3100 52 Laki- Hidup Baik
1 1 14 tahun Bidan 9 bulan Spontan Bidan ada gram c laki
m
2 2
10 tahun Rumah 9 bulan Spontan Bidan Tidak 2900 49 Laki- Hidup Baik
sakit Ada gram c laki
m

F. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyulit yang berhubungan dengan
organ reproduksi misalnya : kista ovarium, ca serviks, mioma, mola hidatidosa,
dll.
G. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan
diperberat oleh kehamilan seperti: DM, Asma, hipertensi, jantung, dll.

H. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarganya tidak ada penyakit keturunan dan penyakit
menular.
I. Riwayat Seksual
 36

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual, dengan frekuensi satu kali per
minggu, posisi disesuaikan dengan kenyamanan ibu, dan tidak mengalami
keluhan dalam melakukan hubungan seksual selama kehamilan.
J. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik. Berhenti karena tidak ingin
berat badan bertambah. Rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan
kembali menggunakan KB suntik 3 bulan.
K. Riwayat Psikososial
Ibu merasa senang dan mengharapkan terhadap kehamilan ke tiga ini, ibu
tinggal dengan suami dan anaknya, keluarga sangat mendukung terhadap
kehamilan ke tiga ini. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami, tidak
ada adat istiadat dalam keluarga selama kehamilan, dan rencana persalinan di
klinik bidan dan di tolong oleh bidan.
L. Riwayat Nutrisi
Ibu mengatakan, selama hamil pola makan ibu kurang teratur kadang 1-2 kali
sehari, jenis makanan yang dikonsumsi berupa nasi putih, lauk pauk,sayuran dan
buah - buahan tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan, Ibu minum ±
7 gelas air putih sehari dan kadang-kadang minum susu. Makanan yang
terakhir dimakan nasi, ikan, dan sayuran pada pukul 10.00 WIB.
M. Riwayat Aktifitas
Ibu mengatakan selama hamil aktifitas sehari-hari ibu adalah mengerjakan
pekerjaan rumah, pola istirahatnya kurang teratur, tidur siang 2 jam, tidur malam
5-6 jam, dan terakhir istirahat kurang.
N. Riwayat Eliminasi
Ibu mengatakan pola BAB. Frekuensi 1-2 x / hari, konsistensi lembek, bau khas,
lancar dan tidak ada keluhan. Terakhir BAB pada pukul 05.00 WIB. Pola BAK :
Frekuensi sering ± 5 kali / hari warna kuning jernih, bau khas, jumlah ± 200 cc
setiap BAK dan tidak ada keluhan.

O. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Bahan Lain ( Kebiasaan Hidup

Sehat )
Pola hidup ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak
mengkonsumsi obat-obatan terlarang, tidak minum jamu-jamuan selama
kehamilan, suami merokok, tidak minum-minuman keras, dan tidak
 37

mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Obat-obatan dari bidan selama hamil

tablet Fe dan Vitamin.
II. Data Objektif
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36,5ºC
d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala

Rambut : Warna hitam, bersih.

Muka : Tidak ada Oedem
Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih.
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada pengeluaran.
Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pengeluaran, bersih dan fungsi
pendengarannya baik.
Mulut : Bibir lembab, warna merah muda, tidak
stomatitis, gigi tidak caries, tidak
berlubang, dan tidak menggunakan gigi
palsu.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
adapelebaran vena jugularis refleks
menelan baik.

2. Dada

Paru-paru : Pergerakan nafas teratur,bunyi nafas

 38

vesikuler, ronchi baik, dan wheezing

teratur.
Jantung : Lupdup, irama jantung baik, dan frekuensi
87x/menit, reguler.
Payudara : bentuk normal, ukuran simetris, puting susu
menonjol, colostrum ada, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
axiler, retraksi/dimpling tidak ada.

3. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi atau SC, striae

gravidarum ada, linea alba dan linea nigra tidak ada,
tidak ada lesi dan benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan.
TFU : 31 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba bagian keras, dan datar seperti papan di
sebelah kanan perut ibu (punggung) dan teraba keras
kecil-kecil di sebelah kiri perut ibu (ektremitas),
PUKA
Leopold III : Teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)
Lepold IV : sudah masuk PAP. Divergen, 1/5
DJJ : 145 x/menit
Kontraksi : 3 x 10’ x 45”
TBF : 31 – 11 X 155 = 3100 gram

4. Anogenital
Pengeluaran pervaginam : Blood Show

Vulva/ Vagina : Tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak

ada varises, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan kelenjar skene dan kelenjar
bartoline.

Pemeriksaan dalam pukul 20.30 WIB

Portio : Tebal, lunak

 39

Pembukaan Serviks : 6 cm

Ketuban : Sudah rembes bewarna jernih

Presentasi Janin : Letak belakang kepala, UUK kiri depan.

Molage : Tidak Ada

Penurunan Kepala : Station +3

Bagian Terkecil Janin : Tidak Ada

Anus : Tidak hemoroid

5. Ekstremitas
Atas : Kuku tidak pucat, tidak ada oedema,
Pergerakan normal, terpasang infus di tangan
kanan.
Bawah : Kuku tidak pucat, tidak ada oedema,
Pergerakan normal, refleks patella positif.
f. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Urine : Protein (-)

III. Analisa
G3P2A0 parturient aterm kala I fase aktif janin hidup tunggal intra uterine dengan
resiko tinggi.

Masalah potensial : perdarahan, atonia uteri, retensio plasenta.

IV. Penatalaksanaan

Pukul 20.35 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Evaluasi : Ibu dan keluarga tahu pembukaan sudah 6 cm dan keadaan ibu dan
janin baik.
2. Memberikan dukungan kepada ibu.
Evaluasi : Ibu merasa termotivasi dan yakin mampu melewati persalinan dengan
lancar dan selamat.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri .
 40

Evaluasi : ibu mau mengikuti anjuran yang di anjurkan

4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan rasa aman dan nyaman terhadap ibu
seperti, memberikan ibu makan dan minum jika ibu lapar dan haus, mengelus-
ngelus bagian yang diinginkan ibu, menghapus keringat ibu jika berkeringat,
membantu dan menemani ibu jika ibu ingin BAB atau BAK, dan selalu
mendampingi ibu sampai semua beres.
Evaluasi : Keluarga mengerti dan ibu merasa nyaman.
5. Menganjurkan keluarga untuk memijat halus bagian yang diinginkan ibu
Evaluasi : keluarga mengerti dan bersedia melakukannya
6. Memberitahu keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan segera mempersiapkan perlengkapan
seperti baju ganti ibu, samping ibu, softex/pampers ibu, baju bersih bayi, pernel
bayi, dan topi bayi.
7. Mengajarkan dan menganjurkan ibu untuk melakukan teknik pernafasan yang
benar saat ada mules dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung dan
mengeluarkan perlahan-lahan lewat mulut.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau untuk melakukannya
8. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan seperti mules yang semakin sering dan
kuat, adanya keinginan untuk meneran yang kuat, dan jika sudah ada air-air keluar
dari jalan lahir ibu segera beritahu bidan.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelan yang di berikan

Pukul 21.00 WIB

9. Mempersiapkan peralatan persalinan untuk pertolongan persalinan seperti, partus
set, hecting set, infuse set, sarung tangan steril, obat-obatan, air DTT, air klorin,
bengkok, tempat plasenta, pispot, tempat sampah basah dan kering, delle atau slim
seher, dan mempersiapkan tempat resusitasi untuk bayi.
Evaluasi : peralatan semuanya sudah siap.
10. Melakukan pemantauan observasi pada ibu, janin dan kemajuan persalinan seperti,
pemeriksaan tekanan darah setiap 4 jam, suhu badan setiap 1 jam sekali, nadi 30
menit, kontraksi uterus setiap 30 menit, DJJ setiap 30 menit, serviks dan penurunan
 41

kepala setiap 4 jam atau ada keluhan, pengeluaran urin setiap 2 jam dan memonitor
cairan yang masuk Hasil dicatat dalam lembar partograf.
Evaluasi : Tercatat di patograf
11. Melakukan pendokumentasian ke dalam SOAP dan Partograf.

Tabel 3.2 : Catatan Perkembangan Persalinan pada Ny. R

No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

1. Selasa, 18 November Kala II
2014, jam 21.30 WIB I. Data Subjektif
Ibu mengatakan mules-mules yang semakin sering dan semakin kuat,
dan ada keinginan meneran
II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
 42

Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,70 C
His : 5 x 10’, 45”
DJJ : 144 x/menit
Pemeriksaan Dalam jam 21.30 WIB
Vulva : Tidak ada kelainan
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : Sudah pecah berwarna jernih
Presentasi : Letak belakang kepala,
UUK kiri depan.
Penurunan Kepala : Station +3
Moulage :0
III. Analisa
G3P2A0 parturient aterm kala II, janin tunggal hidup intrauterine
dengan resiko tinggi.
Masalah potensial : perdarahan, atonia uteri,retensio plasenta

IV. Penatalaksanaan
Pukul 21.30 WIB
1. Memastikan ada tanda-tanda persalinan, seperti : adanya
dorongan kuat, tekanan yang kuat pada rectum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani
membuka.
Evaluasi: Sudah terlihat tanda-tanda persalinan.
2. Memastikan perlengkapan pertolongan persalinan.
Evaluasi : perlengkapan, peralatan, obat-obatan esensial
sudah siap digunakan
3. Menggelar kain di atas perut ibu
4. Memakai perlindungan diri celemek plastik yang bersih.
Evaluasi : telah terpakai celemek plastik yang bersih
5. Mematahkan oksitosin, membuka spuit 3 cc dan
 43

memasukan spuit ke dalam partus set.

6. Memakai sarung tangan kanan, menghisap oksitocin 10
unit ke dalam spuit dengan tekhnik one hand, kemudian
masukan kembali spuit ke dalam partus set.
7. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai, menggulung
lengan baju sampai siku, kemudian mencuci tangan dengan
7 langkah dengan sabun dan air yang mengalir kemudian
mengeringkannya dengan handuk pribadi yang kering dan
bersih.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
8. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan
kapasnyang dibasahi air DTT.
9. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi : Pembukaan sudah lengkap.
10. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik
dalam larutan klorin 0,5%. Cuci kedua tangan setelah
sarung tangan dilepaskan.
Pukul 21.40 WIB
11. Mengatur posisi senyaman mungkin yang ibu inginkan.
Evaluasi: Ibu menginginkan posisi setengah duduk.
12. Memberitahu ibu cara meneran yang baik, benar dan
efektif, yaitu mengangkat kepala lalu melihat ke perut ibu
dan tekanan dikonsentrasikan ke bawah seperti hendak
BAB.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
13. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan
hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan
kapas yang dibasahi oleh air DTT.
14. Memeriksa DJJ setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.
Evaluasi : DJJ normal 144 x/mnt
15. Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keaadaan janin
 44

baik dan bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan sudah mngetahui hasil
pemeriksaan
16. Memimpin ibu untuk mengedan.
17. Meletakan handuk bersih setelah vulva membuka dengan diameter 5-6
cm.
18. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
Evaluasi : Sudah dilakukan, alat dan bahan persalinan sudah lengkap
19. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.
20. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih
dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan
defleksi dan membantu lahirnya.
Evaluasi : sudah dilakukan
21. Menganjurkan ibu untuk berhenti mengedan dan istirahat
diantara kontraksi.
22. Memimpin kembali ibu untuk mengedan.
Evaluasi : kepala bayi tampak di depan vulva
23. Memeriksa leher bayi untuk mengecek dan memastikan
tidak ada lilitan tali pusat.
Evaluasi: Tidak ada ada lilitan tali pusat.
24. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi
luar secara spontan.
Evaluasi :Bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
25. Melakukan putaran paksi luar setelah kepala bayi, pegang
kepala bayi secara bipariental, anjurkan ibu untuk meneran
saat ada his. Kemudian dengan lembut gerakkan kepala
bayi ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan dan ke
arah atas untuk melahirkan bahu belakang.
Evaluasi :Bahu bayi sudah lahir.
Pukul 22.10 WIB
26. Menyangga dan menyusur bayi untuk melindungi dan
memudahkan kelahiran badan dan tungkai bayi.
 45

Evaluasi :Badan bayi sudah lahir pukul 22.10 wib.

27. Melakukan penilaian pada bayi dengan cepat.
Evaluasi : bayi lahir spontan pukul 22.10 WIB, jenis kelamin
perempuan, cacat tidak ada, bayi langsung menangis, warna kulit bayi
merah dan gerakan bayi baik.
28. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering. dan biarkan bayi diatas
perut ibu.
29. Meletakkan kain diatas perut ibu dan melakukan palpasi abdomen
untuk mengecek adanya bayi kedua.
Evaluasi : tidak ada bayi kedua.

2. Selasa 18 November KALA III

2014, jam 22.11 WIB I. Data Subjektif
Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran bayinya,
dan masih terasa mules-mules, ibu juga terlihat lelah
II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Kontraksi : Baik
TFU : Setinggi Pusat
Tali pusat terlihat di vulva,
plasenta belum lahir, belum
ada pemanjangan tali pusat
namun terdapat semburan darah
sedikit.
III. Analisa
P3A0 post partum kala 3
IV. Penatalaksanaan
Pukul 22.11 WIB

1. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi

2. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
di 1/3 paha anterolateral dan melakukan aspirasi sebelum menyuntikan
oksitosin.
Evaluasi : oksitosin disuntikan pada pukul 22.11 wib.
3. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem Kira-kira
3 cm dari pusat bayi : mendorong isi tali pusat ke arah l ibu dan jepit
 46

kembali tali pusat 2 cm dari klem pertama.

4. Memotong tali pusat dengan tangan kiri dan tetap
melindungi badan bayi dari gunting
5. Menjepit tali pusat dengan umbilikal klem.
6. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Evaluasi : bayi diletakan tengkurap di dada ibu, bahu bayi
lurus sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Kepala
bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari puting payudara ibu.
7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi
di kepala bayi.
8. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi minum pada
ibu.
Evaluasi : Keluarga memberi teh manis hangat
9. Memindahkan klem 5-10 cm ke dekat vulva.
Evaluasi : sudah dilakukan
10. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi
atas simfisisi, tangan yang lain menegangkan tali pusat.
Selasa 18 November
Evaluasi :Plasenta tidak tampak di introitus vagina setelah
2014
15 menit
Pukul 22.26 WIB

I. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasakan mules-mules ibu juga
merasa khawatir karena plasenta belum lahir.
II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaraan : Compos Mentis
Kontraksi : Baik
TFU : Setinggi pusat
Tali pusat terlihat didepan vulva
Plasenta belum lahir
Belum ada pemanjangan tali pusat
tetapi terdapat semburan darah.
 47

III. Analisa
P3AO Post Partum kala III dengan plasenta belum
lahir.
Masalah Potensial : Retensio Plasenta

IV. Penatalaksanaan
Pukul 22.26 WIB
11. Memberitahukan pada ibu bahwa ibu akan disuntik
oksitosin 10 unit IM paha kiri yang ke dua (2) karena
plasentanya belum lahir.
Evaluasi: ibu mengerti dan bersedia melakukannya,
oksitosin disuntikan pada pukul 22.26 wib.
12. Menilai kandung kemih dan melakukan katerisasi karena
kandung kemih sedikit penuh dengan memberitahukan
dulu kepada ibu.

Evaluasi: Ibu bersedia dan kandung kemih keluar sebanyak

Selasa, 18 November seperempat bengkok.
2014, jam 22.50 WIB
Pukul 22.40 WIB

13. Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta.

Evaluasi: TFU sepusat, kontraksi uterus baik, tidak ada

perpanjangan tali pusat, perdarahan ada.

14. Meneruskan peregangan tali pusat terkendali setiap ada

kontraksi.

Evaluasi : Dalam 40 menit setelah bayi lahir, tidak ada

tanda-tanda pelepasan plasenta.

I. Data Subjektif
Ibu mengeluh lemas dan ingin minum.
II. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik, tetapi ibu sedikit lemas
 48

Kesadaran : Compos Mentis

TFU : Sepusat
Tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta

III. Analisa

P3A0 kala III dengan retensio plasenta.

Masalah Potensial : Perdarahan post partum

IV. Penatalaksanaa

Pukul 22.50 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksan kepada ibu dan

keluarga bahwa plasenta tidak juga lepas setelah 30 menit
dan harus di lakukan tindakan manual untuk mengeluarkan
plasenta sebagai pencegahan terjadinya perdarahan yang
lebih banyak.

Evaluasi: Ibu dan keluarga bersedia.

2. Melakukan informed consent kepada ibu bahwa akan

dilakukan manual placenta.

Evaluasi : Ibu setuju untuk dilakukan manual plasenta

3. Melakukan kolaborasi dengan bidan jaga atau pembimbing

lapangan untuk melakuakan manual placenta.

Evaluasi : manual placenta dilakukan oleh bidan jaga.

4. Melakukan masase dari luar setelah plasenta lahir untuk mengetahui

adanya kontraksi uterus dan perdarahan.
Evaluasi :Kontraksi uterus kurang baik.
5. Memeriksa dan menilai plasenta setelah dilahirkan.
Evaluasi :Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh dan kotiledon
lengkap.
6. Memeriksa perdarahan dan laserasi pada perineum.
Evaluasi : Terdapat laerasi derajat 2 dan perdarahan ± 400 cc.
7. Memberikan misoprostol 4 tablet dan pospargin 1 ampul,untuk
 49

menjaga kontraksi tetap baik dan mencegah perdarahan apabila

terdapat sisa plasenta.

Pukul 23.00 WIB

8. Melakukan Hecting Pada Perineum Ibu
9. Merendam sarung tangan dalam larutan klorin kemudian langsung
mencuci tangan di air mengalir.
10. Membersihkan daerah genetalia dengan air DTT.

3. Selasa,18 November KALA IV

2014, jam 23.30 WIB I. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih merasa sedikit mules dan lemas

II. Data Objektif

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHG
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,80 C
Kontraksi : Baik
TFU : 1 jari di bawah pusat.
III. Analisa
P3A0 kala IV dengan post manual plasenta, keadaan
ibu dan bayi baik.
IV. Penatalaksanaan
Pukul 23.35 WIB
1. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan
bayinya baik.
Evaluasi: Ibu dan keluarga tampak senang.
2. Memeriksa ulang kontraksi uterus untuk memastikan
kontraksi uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan.
 50

Evaluasi :Uterus berkontraksi dengan baik.

3. Mengajarkan ibu cara memassase sendiri agar kontraksi
tetap baik.
Evaluasi :Ibu dapat melakukan massase dengan baik.
4. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah.
Evaluasi: jumlah kehilangan darah : pengeluaran darah ±
100 cc.
5. Membereskan alat dan merapikannya.
Evaluasi :Peralatan sudah rapi.
6. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai.
Evaluasi :Sudah dilakukan.
7. Membereskan kain kotor dan menimpanya ditempat baju
kotor ibu.
Evaluasi :Sudah di lakukan.
8. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT,
bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah sampai ibu
merasa nyaman.
Evaluasi :ibu merasa nyaman
9. Membantu ibu memakai pembalut, celana dalam, baju dan
kain ibu.
Evaluasi :ibu sudah dalam keadaan bersih dan rapih
kembali
10. Membantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman.
Evaluasi :Ibu nyaman dengan posisi setengah duduk.
Pukul 23.50 WIB
11. Memasukkan peralatan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan
merendamnya selama 10 menit.
12. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan
klorin 0,5% kemudian dengan air DTT.
13. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5% secara terbalik dan terendam selama 10 menit
bersamaan dengan peralatan.
 51

14. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

kemudian keringkan dengan handuk pribadi yang kering
dan bersih.
Pukul 24.00 WIB
15. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
makanan dan minuman sesuai yang ibu kehendaki.
Evaluasi : Ibu minum air putih dan air teh ± 1 gelas.
16. Mengajarkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini yaitu
pada 2 jam post partum.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan bidan
17. Menganjurkan ibu untuk segera buang air kecil setiap ibu
menginginkannya.
Evaluasi :Ibu mengerti dan mau mengikuti apa yang
dianjurkan.
18. Memonitor tekanan darah, nadi, kontraksi uterus, kandung
kemih, dan jumlah perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama post partum dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua
post partum.
Evaluasi : Hasil pemantauan sudah tercatat di partograf.
19. Memonitor suhu setiap 1 jam pada 2 jam pertama post
partum.
Evaluasi :Hasil sudah tercatat di partograf.
20. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan
temuan.
 52

C. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

Tanggal Masuk/ Tanggal Kunjungan : 18 November 2014
Tanggal / Jam Pengkajian : 19 November 2014/ Jam 05.30 WIB
Pengkaji : Fenny Cahya Hardiani
Tempat : RSUD Majalaya

BIODATA
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 38 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan Darah :- Golongan Darah : A-
Alamat : kp. Sindangsari Rt 03/ Rw 01 ds. Sukamantri kec.paseh

I. Data Subjektiif
A. Alasan Periksa
Untuk mengetahui keadaan ibu setelah melahirkan.
B. Riwayat Persalinan Sekarang
Ini merupakan persalinan yang ketiga, ibu tidak pernah mengalami keguguran.
Persalinan ditolong oleh : Bidan
Tempat persalinan : RSUD Majalaya
Cara Persalinan : Spontan
Penyulit pada persalinan : Terdapat penyulit pada KALA III
yaitu retensio plasenta pada
penyulit ini dapat ditangani dengan
manual plasenta
Jenis Kelamin bayi : Perempuan BB : 2700 gram
PB : 48 cm
Penyulit pada bayi Tidak ada

C. Riwayat Kontrasepsi
 53

Rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan menggunakan KB suntik

3 bulan.
D. Riwayat Psikososial
Ibu merasa senang dengan kelahiran anak ke tiga ini, ibu tinggal dengan suami
dan kedua anaknya, keluarga sangat mendukung terhadap kelahiran ke tiga ini.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami, tidak ada adat istiadat dalam
keluarga selama persalinan.
E. Riwayat Nutrisi
Ibu mengatakan setelah melahirkan ibu sudah makan nasi, telur goreng porsi
sedang dan minum satu gelas air putih dan teh manis hangat.
F. Riwayat Aktifitas
Aktifitas ibu selama nifas sudah bisa miring kiri dan kanan, serta ibu sudah bisa
berjalan ke kamar mandi sendiri tanpa dibantu oleh keluarga untuk BAK .
G. Riwayat Eliminasi
Ibu mengatakan belum dapat buang air besar, sudah buang air kecil sebanyak 3
kali, terakhir BAK jam 04.00 WIB.
H. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Bahan lain
Setelah melahirkan ibu belum mengkonsumsi obat-obatan.
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7°C
d. Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva berwarna pucat, sklera berwarna
putih.
Payudara : Simetris, putting susu menonjol, colostrum
ada, tidak ada keluhan.
Abdomen : Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah
pusat
Vesika Urinaria : Kosong
 54

Anogenital : Lochea berwarna merah segar, jenis lochea

rubra, jumlah ± 30 cc, berbau khas,
konsistensi cair.
Ektremitas : kaki dan tangan tidak ada oedem, tidak ada
varices

III. Analisa
P3A0 post partum 6 jam dengan keadaan ibu masih merasa lelah
IV. Penatalaksanaan
Pukul 05.40 WIB
1. Memberitahu ibu, suami, dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu
baik.
Evaluasi: Ibu dan suami merasa senang.
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat disaat bayi tidur.
Evaluasi : Ibu mau mengikuti anjuran yang di anjurkan
3. Mengajarkan ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara.
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan mengkonsumsi makanan
yang bergizi 3x/hari.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang dianjurkan
5. Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak agar kesehatannya cepat pulih
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan vaginanya dengan
membersihkannya dengan air dingin yang bersih menggunakan sabun kemudian
mengeringkannya dengan lap khusus.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Mengajarkan dan membantu ibu untuk menyusui banyinya.
Evaluasi: Ibu mampu melakukannya dengan baik.
8. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakannya itu adalah hal yang
normal karena adanya kontraksi dari rahim.
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
9. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas yaitu nyeri kepala yang berlebihan,
demam, gangguan penglihatan, payudara tegang dan berat, putting belah/pecah-
 55

pecah, perasaan sedih, ketidakmampuan merawat bayi, nyeri perut bagian bawah,
sulit BAK/BAB, keluar darah banyak dan berbau, ibu agar segera menghubungi
petugas kesehatan apabila menemukan tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan selalu waspada.
10. Memberikan Konseling tentang pemakaian alat kontrasepsi.
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan memikirkan
untuk alat kontrasepsi.
11. Memberikan terapi obat.
Evaluasi: Asam Mefenamat 3x1 dan SF 1x1.
Jika perdarahan berhasil dikendalikan, ibu harus diamati dengan ketat untuk tanda
dan gejala infeksi. Berikan antibiotika jika terjadi tanda-tanda infeksi. ( gunakan
antibiotika berspektrum luas, misalnya ampisilin 1 gr IM, diikuti 500 mg per oral
setiap 6 jam ditambah metronidazole 400-500 mg per oral setiap 8 jam selama 5
hari ).
12. Mendokumentasikan hasil temuan ke dalam SOAP .
Evaluasi : Sudah dilakukan.

Tabel 3.3 : Catatan Perkembangan Masa Nifas Ny. R

No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
 56

1. selasa,25 November 2014 6 Hari Post Partum

I. Data Subjektif
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluhan apa-apa yang
dirasakannya
II. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/90 mmHg
N : 85 x/menit
R : 18 x/mnt
S : 36,7 oC
Mata : Konjugtiva berwarna merah,
skelra berwarna putih
Payudara : bentuk normal, ukuran
simetris, puting susu
menonjol, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
pembengkakan dan abses,
pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : kontraksi baik, TFU 2 jari
dibawah pusat
Vesika Urinaria : kosong
Anogenital : Lochea sanguinolenta
(merah kekuningan),
Ekstremitas : kaki dan tangan tidak ada
oedem, tidak ada varices

II. Analisa
P3A0 post partum 6 hari dengan keadaan ibu baik.
III. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu, suami, dan keluarga
hasil pemeriksaan.
Evaluasi: Ibu, suami, dan keluarga merasa
senang.
 57

2. Menganjurkan ibu untuk tetap beristirahat

yang cukup dan teratur, tidur siang ± 1 jam,
tidur malam ± 7-8 jam.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
3. Mengingatkan kembali ibu bagamana cara
merawata payudaranya yang baik
Evaluasi: Ibu masih mengingat teknik
perawatan payudara dengan baik.
4. Memberitahu ibu dan menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti 4
sehat 5 sempurna, terlebih sayuran dan buah-
buahan, supaya membantu lancarnya
pencernaan dengan banyaknya serat dari
sayuran dan buah-buahan.
Evaluasi: Ibu mengerti, dan akan selalu
mengkonsumsi makanan yang bergizi.
5. Memastikan ibu menjaga kebersihan vagina
Evaluasi : ibu mengatakan membersihkannya
dengan air dingin yang bersih menggunakan
sabun kemudian mengeringkannya dengan lap
khusus.
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
yaitu nyeri kepala yang berlebihan, demam,
gangguan penglihatan, payudara tegang dan
berat, putting belah/pecah-pecah, perasaan
sedih, ketidakmampuan merawat bayi, nyeri
perut bagian bawah, sulit BAK/BAB, keluar
darah banyak dan berbau, ibu agar segera
menghubungi petugas kesehatan apabila
Selasa, 2 Desember 2014 menemukan tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan selalu
waspada.
7. Mendokumentasikan hasil temuan ke dalam
 58

SOAP .
Evaluasi : Sudah dilakukan

Asuhan kebidanan 2 Minggu Post Partum

I. Data Subjektif
Ibu mengatakan bahwa keadaannya baik-baik saja.
II. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Mata : Konjugtiva berwarna merah,
skelra berwarna putih
Payudara : bentuk normal, ukuran
simetris, puting susu
menonjol, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
pembengkakan dan abses,
pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : TFU sudah tidak teraba
Vesika Urinaria : kosong
Anogenital : Lochea sanguinolenta
(merah kekuningan),
Ekstremitas : kaki dan tangan tidak ada
oedem, tidak ada varices

III. Analisa
P3A0 post partum 2 minggu dengan keadaan ibu baik.
IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu, suami, dan
keluarga hasil pemeriksaan.
Evaluasi: Ibu,suami,dan keluarga merasa
 59

senang.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap beristirahat
yang cukup dan teratur, tidur siang ± 1 jam,
tidur malam ± 7-8 jam.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
3. Memastikan ibu dapat melakukan
perawatan payudara.
Evaluasi: Ibu melakukan teknik perawatan
payudara dengan baik.
4. Memberitahu ibu dan menganjurkan ibu
untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti 4 sehat 5 sempurna, terlebih sayuran
dan buah-buahan, supaya membantu
lancarnya pencernaan dengan banyaknya
serat dari sayuran dan buah-buahan.
Evaluasi: Ibu tahu dan mengerti, serta nanti
selalu akan mengkonsumsi makanan yang
bergizi.
5. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan
pergerakan tubuhnya untuk mempercepat
pemulihan kesehatannya.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
6. Memastikan ibu menjaga kebersihan vagina
dan luka jahitan
Evaluasi : ibu mengatakan membersihkannya
dengan air dingin yang bersih menggunakan
sabun kemudian mengeringkannya dengan lap
khusus.
7. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
yaitu nyeri kepala yang berlebihan, demam,
gangguan penglihatan, payudara tegang dan
berat, putting belah/pecah-pecah, perasaan
 60

Selasa , 30 Desember 2014 sedih, ketidakmampuan merawat bayi, nyeri

perut bagian bawah, sulit BAK/BAB, keluar
darah banyak dan berbau, ibu agar segera
menghubungi petugas kesehatan apabila
menemukan tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu mengerti dan waspada.
8. Konseling penggunaan alat kontrasepsi.
9. Mendokumentasikan hasil temuan ke dalam
SOAP .
Evaluasi : Sudah dilakukan

Asuhan kebidanan 6 Minggu Post Partum

I. Data Subjektif
Ibu mengatakan bahwa keadaannya baik-baik saja.
II. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
R : 22 x/mnt
S : 36,7 oC
Mata : Konjugtiva berwarna merah,
skelra berwarna putih
Payudara : bentuk normal, ukuran
simetris, puting susu
menonjol, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
pembengkakan dan abses,
pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : TFU sudah tidak teraba
Vesika Urinaria : kosong
Anogenital : sudah tidak ada lochea
Ekstremitas : kaki dan tangan tidak ada
oedem, tidak ada varices
 61

III. Analisa
P3A0 post partum 6 minggu dengan keadaan ibu baik.

IV.Pentalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu, suami, dan
keluarga hasil pemeriksaan.
Evaluasi: Ibu, suami, dan keluarga merasa
senang.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap beristirahat
yang cukup dan teratur, tidur siang ± 1 jam,
tidur malam ± 7-8 jam.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
10. Memastikan ibu dapat melakukan
perawatan payudara.
Evaluasi: Ibu melakukan teknik perawatan
payudara dengan baik.
11. Memberitahu ibu dan menganjurkan ibu
untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti 4 sehat 5 sempurna, terlebih sayuran
dan buah-buahan, supaya membantu
lancarnya pencernaan dengan banyaknya
serat dari sayuran dan buah-buahan.
Evaluasi: Ibu mengerti, dan akan selalu
mengkonsumsi makanan yang bergizi.
12. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan
pergerakan tubuhnya untuk mempercepat
pemulihan kesehatannya.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
13. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
yaitu nyeri kepala yang berlebihan, demam,
gangguan penglihatan, payudara tegang dan
 62

berat, putting belah/pecah-pecah, perasaan

sedih, ketidakmampuan merawat bayi, nyeri
perut bagian bawah, sulit BAK/BAB, keluar
darah banyak dan berbau, ibu agar segera
menghubungi petugas kesehatan apabila
menemukan tanda bahaya tersebut.
Evaluasi: Ibu mengerti danakan selalu
waspada.
14. Konseling penggunaan alat kontrasepsi.
15. Mendokumentasikan hasil temuan ke dalam
SOAP .
Evaluasi : Sudah dilakukan.

D. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 6 jam

Tgl masuk : 18 November 2014
Jam/ tgl pengkajian : 18 November 2014 / Jam 22.10 WIB
Pengkaji : Fenny Cahya Hardiani
Tempat : Ruang Nifas (RSUD Majalaya)

BIODATA
IDENTITAS BAYI
Nama bayi : Bayi Ny. R
Tgl/ hari/ jam lahir : 18 November 2014/ Rabu/ Pukul 22.10 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 2700 gram
PB : 48 cm

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 38Tahun Umur : 28Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Wraswata
 63

Golongan Darah :- Golongan Darah :-

Alamat : kp.sindangsari Rt 03/Rw 01ds. Sukamantri kec. Paseh
I. DATA SUBJEKTIF
A. Alasan Periksa
Ibu mengatakan bayinya baik-baik saja, tidak rewel tetapi bayinya belum bisa
menghisap dengan kuat dan lama.
B. Riwayat Persalinan Sekarang
Persalinan ditolong oleh : Bidan
Tempat persalinan : Ruang VK Cara Persalinan: Spontan
Penyulit pada persalinan : Pada Kala III terdapat penyulit yaitu Retensio
Plasenta, tetapi penyulit tersebut dapat
ditangani dengan manual plasenta.

Jenis kelamin bayi : Perempuan

Berat badan bayi : 2700 gram
Panjang Bayi : 48 cm.
C. Keadaan Bayi Saat Lahir
Warna kulit merah muda, langsung menangis spontan, bernafas spontan, dan
bergerak aktif.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan maupun
penyakit menular.
E. Riwayat Psikososial Ibu
Ibu sangat senang dengan kelahiran bayi ketiga, begitupun dengan suami dan
keluarga, ibu tinggal dengan anak ketiga dan suaminya, pengambilan keputusan
dalam keluarga adalah suami. Tidak ada adat istiadat dalam keluarga selama ibu
nifas.
F. Intake Cairan
Bayi belum menyusu kepada ibunya.
G. Riwayat Eliminasi
BAB : Bayi sudah BAB 1 kali, konsistensi lembek, warna tinja kehijauan hitam.
BAK: Bayi sudah BAK 2 kali, warna kuning jernih.
H. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Bahan Lain
 64

Obat-obatan yang diberikan bidan pada bayi yaitu vitamin K dan salep mata
diberikan pada 1 jam pertama bayi lahir dan HB0 satu jam setelah pemberian
vitamin K dan salep mata.

I. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda- Tanda Vita l : laju jantung : 134 x/m
Respirasi : 49 x/m
Suhu : 36,8°C
c. Pemeriksaan Fisik
Antropometri
BB : 2700 gram
PB : 48 cm
LK : 31 cm

Kulit : Warna kulit merah muda, verniks ada, tidak ada bercak hitam dan
tanda lahir
Kepala : Bentuk normal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada caput
succedaneum dan cepal hematome, tidak ada kelainan pada bayi.
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis warna, sclera warna
putih bersih.
Telinga : Telinga simetris dengan mata, tidak ada kotoran, tidak ada
pengeluaran, bersih, tidak ada benjolan abnormal.
Hidung : Tidak ada gangguan pernafasan cuping hidung, tidak ada kotoran,
tidak ada pengeluaran cairan abnormal.
Mulut : Warna merah muda, tidak ada labioskizis dan labio palatoskizis,
refleks rooting positif, reflek sucking positif, refleks swallowing
positif.
Leher : Reflek tonick neck positif.
Dada
Paru – paru : Pergerakan nafas regular, bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada
ronchi dan wheezing.
Jantung : Irama jantung lup-dup, frekuensi jantung regular.
 65

Payudara : Bentuk normal, simetris, puting susu menonjol, tidak ada tarikan
dinding dada.
Sistem Saraf : Refleks moro positif
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada benjolan tali pusat pada saat menangis,
tidak ada perdarahan atau infeksi sekitar tali pusat, keadaan perut
saat menangis tidak lembek, tidak ada benjolan abnormal.
Anogenital
Perempuan : Lubang uretra dan vagina ada, labia mayora sudah menutupi labia
minora.
Anus : Tidak ada kelainan.
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Gerakan aktif, jumlah jari lengkap, reflex
menggenggam/grasping positif.
Ekstremitas Bawah : Gerakan aktif, jumlah jari lengkap, reflex babinski positif.
Kulit : Warna kemerahan, verniks kaseosa masih ada, tidak ada
bercak mongol, tidak ada tanda lahir.
Punggung : Tidak ada cekungan, tidak ada pembengkakan, tidak ada
spina bifida.
d. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
II. ANALISA
Neonatus cukup bulan 6 jam dengan keadaan bayi baik.
III. PENATALAKSANAAN
Pukul 22.10 WIB
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan baik
2. Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran panjang badan bayi.
Evaluasi : BB : 2700 gram PB : 48 cm.
Pukul 24.00 WIB
3. Memberitahu dan mengajarkan ibu bagaimana cara merawatan tali pusat yang
bayi yang baik dan benar.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan .
4. Menjaga kehangatan bayi, seperti : membedong bayi dan memakaikan pakaian
yang bersih dan hangat.
 66

Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukannya.

5. Memberikan konseling akan pentingnya pemberian ASI ekslusif dan mengajarkan
ibu teknik menyusui yang baik.
Evaluasi: Ibu mengerti dan dapat menyusui bayinya dengan baik.

6. Memberitahu tanda - tanda bahaya pada bayi ke ibu dan keluarga,seperti bayi
tidak mau menyusui, demam, kejang dan kulit sangat kuning agar bila
menemukan tanda- tanda bahaya tersebut segera menghubungi petugas kesehatan
terdekat.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan dapat mengulang apa yang disampaikan
dan akan menghubungi petugas kesehatan jika ada salah satu tanda bahaya
tersebut muncul.
7. Memberitahu dan memberikan konseling tentang imunisasi dan menganjurkan ibu
untuk melakukan kunjungan ulang 6 hari kemudian untuk dilakukan pemeriksaan
pada bayinya.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
8. Melakukan pendokumentasiaan ke dalam SOAP.
Evaluasi: Sudah dilakukan.

Tabel 3.4 : Catatan perkembangan Bayi Baru Lahir Ny. R

No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
1. Selasa, 25 November 2014 Asuhan kebidanan 6 hari pada bayi baru lahir
I. Data Subjektif
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan
bayinya.
II. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital
DJ : 125 x/mnt
R : 35 x/ mnt
S : 36,90C
d. Berat badan : 2800 gram
Pemeriksaan fisik
 67

Muka : Tidak ada kotoran, tidak ada

pus, tidak bengkak.
Mata : konjungtiva merah muda, scelera
putih
Dada : Simetris
Abdomen : tidak ada kelainan, tali pusat
sudah lepas.
Kulit : warna merah
Genetalia : Kebersihan baik tidak ada ruam
popok
Ekstremitas : Gerakan aktif
III. ANALISA
Bayi usia 6 hari dengan keadaan umum bayi baik.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
bahwa bayi dalam keadaan sehat.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti bahwa bayinya baik
dan normal
2. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan perawatan
pada bayi dan tetap menjaga kehangatan bayi.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan akan
melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan akan
melakukannya.
4. Memberitahu tanda- tanda bahaya pada bayi ke ibu dan
keluarga,seperti bayi tidak mau menyusui, demam,
kejang dan kulit sangat kuning agar bila menemukan
tanda- tanda bahaya tersebut segera menghubungi
petugas kesehatan terdekat.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan dapat
mengulang apa yang disampaikan dan akan
menghubungi petugas kesehatan jika ada salah satu
tanda bahaya tersebut muncul.
5. Melakukan pendokumentasiaan ke dalam SOAP.
6. Evaluasi: Sudah dilakukan.
 68

Selasa, 2 Desember 2014 Asuhan kebidanan 2 minggu pada bayi baru lahir
I. DATA SUBJEKTIF
a. Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat
b. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat

II. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital
DJ : 130 x/mnt
R : 42 x/ mnt
S : 36,80C
d. Berat badan : 3000 gram
Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak ada kotoran, tidak ada pus,
tidak bengkak.
Mata : konjungtiva merah muda, scelera
putih
Dada : Simetris
Abdomen : tidak ada kelainan, tali pusat
Sudah kering
Kulit : warna merah
Genetalia : Kebersihan baik tidak ada ruam
popok
Ekstremitas : Gerakan aktif
III. ANALISA
Bayi usia 2 minggu dengan keadaan umum bayi
baik.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa bayi dalam keadaan sehat.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti bahwa
bayinya baik dan normal
2. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan
 69

perawatan pada bayi dan tetap menjaga

kehangatan bayi.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan akan
melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
ekslusif
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan akan
melakukannya.
4. Memberitahu tanda- tanda bahaya pada bayi
ke ibu dan keluarga,seperti bayi tidak mau
menyusui, demam, kejang dan kulit sangat
kuning agar bila menemukan tanda- tanda
bahaya tersebut segera menghubungi petugas
kesehatan terdekat.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti dan dapat
mengulang apa yang disampaikan dan akan
menghubungi petugas kesehatan jika ada salah
satu tanda bahaya tersebut muncul.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan
kunjungan ulang untuk dilakukan imunisasi
BCG.
Selasa,30 Desember 2014 Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
6. Melakukan pendokumentasiaan ke dalam
SOAP.
Evaluasi: Sudah dilakukan.

Asuhan kebidanan 6 minggu pada bayi baru lahir

I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat
 70

dan bayinya menyusu dengan kuat.

II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital
DJ : 130 x/mnt
R : 48 x/ mnt
S : 36,70C
d. Berat badan : 3500 gram

Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak ada kotoran, tidak ada
pus,tidak bengkak.
Mata : konjungtiva merah muda,
scelera putih
Dada : Simetris
Abdomen : tidak ada kelainan.
Kulit : warna merah
Genetalia : Kebersihan baik tidak ada ruam
popok
Ekstremitas : Gerakan aktif
III. ANALISA
Bayi usia 6 minggu dengan keadaan umum bayi baik.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa bayi dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti bahwa
bayinya baik dan normal
2. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan
perawatan pada bayi dan tetap menjaga
kehangatan bayi.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan akan
melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
 71

ekslusif rutin setiap 2 jam sekali.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan
ulang untuk dilakukan imunisasi DPT Combo.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
5. Melakukan pendokumentasiaan ke dalam
SOAP. Evaluasi : Sudah dilakukan.