INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Ade Ruhijat

Umur : 33 tahun

Status : Suami

Alamat : Jalan Mbah Malim no. 116 Kiara Condong Bandung

Menyatakan tidak keberatan istri yang bernama :

Nama : Ny. Novi Nurisminawati

Umur : 32 tahun

Alamat : Jalan Mbah Malim no. 116 Kiara Condong Bandung

Bersedia menjadi responden dalam studi kasus yang berjudul “ ASUHAN

KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. N DENGAN PLASENTA PREVIA
TOTALIS DI RS. SARININGSIH BANDUNG PERIODE TAHUN 2014-2015.”

Yang dilakukan oleh :

Nama Mahasiswa : Elsa Solehawati Ashari

NIM : 4004120030

Program Studi : D III Kebidanan STIKes Dharma Husada Bandung

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Bandung, Desember 2014

Responden