ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY
DI RUANG HCU RSKG NY. RA HABIBIE

DISUSUN OLEH
JUNIARMI DEWI DAMANIK
NPM : 4119254

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2020
 I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 13 Sept 2020 Pukul 9.00 WIB
Tanggal pengkajian : 14 Sept 2020 Pukul 08.00 WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
. Alamat : Cigadung no. 80 bandung
Diagnosa Medis : Hipertensi emergensi
No. Register : 04.60.XX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 55 Tahun
Alamat : Cigadung no. 80 bandung
Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri kepala hebat
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang di IGD RSKG Ny RA Habibie dalam keadaan sakit kepala GCS E4M5V5. Kemudian
klien dirujuk ke ruang HCU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut . Saat pengkajian di HCU
klien nyeri kepala dengan GCS E4M5V5, Vital Sign : TD 200/100 mmHg, HR 100x/menit, Suhu
: 37⁰C, dan SpO2 90%.. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 24 x/menit, CRT < 3 detik.
Di HCU klien dilakukan, dan infuse DUBOTAMIN inj di mulai 0.2 mcg

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi selama lima tahun dengan CKD ON HD

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang oksigen 4 ltr/ mt.
b. Breathing
RR : 24 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang , Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 200/100 mmHg, HR 100x/menit, SpO2 90%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat,
konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E4M5V5

e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37⁰C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD HR SpO2 RR Suhu

14/09/20 200/100 100 90 24 37

15/09/20 190/97 100 100 20 37

16/09/20 180/90 96 97 20 36.8

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, RR 24x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 3/3 3/3
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
BAK
14/09/20 DC Kuning √ - 50 cc
15/09/20 DC Kuning √ - -
16/09/20 DC Kuning √ - -

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
 14/09/20 1x Kuning lunak
kecoklatan
15/09/20 - - -
16/09/20 1x Kuning Lunak
kecoklatan
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
14/09/20 4 5 5 14
15/09/20 4 5 5 14
16/09/20 4 5 5 14

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
14/09/20 √ - - - - -
15/09/20 √ - - - - -
16/09/20 √ - - - - -

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kateg
14/09/20 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
15/09/20 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
16/09/20 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah buah Kalori buah Kalori Total
ke- makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari :FxA

( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
 Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
14/09/20 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
15/09/20 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600
16/09/20 Parenteral : 500 cc Urine : - - 100 cc
IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 14/09/20 15/09/20 16/09/20
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 8 - -
Ht 40 - 54 % 28 - -
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 - -
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 - -
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 - -
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 - --
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 - -
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 - -
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 - -
Na 136 - 145 mmol/ L 139 - -
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 - -
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
 3) Hasil Rontgen
Kesan :
Tidak ada

4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy
Terapi 14/09/20 15/09/20 16/09/20
Dobutamin /24 jam 20 ml √ √ -
Amlodipine tablet 1x5 mg √ √ √
Valsartan 1x80 mg √ √ √
FA 3x5 mg √ √ √
CACO3 3X1 tablet √ √ √
-
ANALISA DATA
Nama : Tn. D No CM : 04.80XX
Usia : 63 tahun DM : hipertensi emergensi

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 14/09/20 Ds : Peningkatan tekanan Medulla

10.20 WIB Klien mengatakan klien darah Saraf simpatis
mempunyai riwayat hipertensi Ganglia simpatis
Do : Tekanan darah
Tekanan darah klien meningkat Kontriksi
TD : 200/100 mmHg Peningkatan tekanan
darah
2 14/09/20 Ds : Nyeri/Sakit kepala Saraf simpatis
10.25 WIB Keluarga klien mengatakan klien Saraf pasca ganglion
merasa sakit kepala yang sangat Kontriksi
hebat Sakit kepala
Do :
Klien meringis menahan sakit
kepala yang dirasakan TD :
175/100 mmHg.
ADL : Klien sakit terhambat
3 21/06/10 Ds : Gangguan pola Peningkatan tekanan
10.30 WIB Keluarga klien mengatakan klien istirahat vaskuler serabral
tidak tidur semalam dan terus Saraf simpatis
merasakan sakit kepalanya. Tidak mampu
Do : mengatasi nyeri
TD : 175/100 mmHg Gangguan pola istirahat
ASL : Klien sedikit terhambat
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. D No CM : 04.80.XX

Usia : 63 tahun DM : Hipertensi emergensi
DX. KEPERAWATAN
NO TTD

1 Pe Peningkatan Tekan darah b/d penurunan curah jantung ditandai dengan karena Ely
punya riwayat hipertensi dengan tekanan darah 200/100 mmHg.

2 N Nyeri b/d peningkatan vaskuler d/d kepala sakit yang dirasakan oleh pasien. Ely

3 G Gangguan pola tidur b/dketidak tidak mampuan mengatasi nyeri d/d mata klien Ely
tampak cekung, tekanan darah 200/100 mmHg.

Rencana Keperawatan
No Diagosa Tujuan Rencana Tidakan Rasional
Keprawatan Keperawatan
1 Peningkatan Tekan- Tekanan darah 1. Pantau tekanan- Untuk melihat
darah b/d menurun. darah perkembangan
penurunan curah- Nyeri berkurang - Berikan lingkungan penurunan tekanan
jantung ditandai tenang, nyaman, darah
dengan karena kurangin aktivita.- Membantu
punya riwayat menurunkan
hipertensi dengan 2. Batasi jumlah rangsangan
tekanan darah kujungan simpatis
200/100 mmHg. meningkatkan
3. Lakukan tindakan relaksasi
yang nyaman- Mengurangin
seperiti pijatan leher stress dan
dan kepala. ketegangan yang
4. Kolaborasi dalam mempengaruhi
pemberian obat : tekanan darah.
tiazid - Tiazid mungkin
mengunakan untuk
menurunkan
tekanan darah
fungsi ginjal relaty
normal.
Nyeri b/d- Menurunkan skalah- Mempertahankan tirah- Tindakan yang
peningkatan rangsangan nyeri baring selama fase aktif. menurunkan
vaskuler d/d kepala dikepala - Berikan tidakan tekanan vaskular
sakit yang dirasakan nonfarmakologi untuk serebral dan yang
oleh pasien yang menghilangakan sakit memperlambat
begitu hebat. kepala seperti kompres respon simpatis
dingin dan pijat efektif dalam
- Kolaborasi dalam langka mengurangi
pemberian analgesik. sakit kepala dan
komplikasi.
 - Mengurangi atau
mengkontrol nyeri
dan menurunkan
rasangan sytem
saraf simpatis
Gangguan pola- Pola tidur klien- Batasi jumlah- Vasudilatasi pada
tidur b/dketidak terpenuhi. pengunjung dan lamanya sistem saraf
tidak mampuan- Klien tidak tinggal simpatis
mengatasi nyeri d/d terbangun lagi pada- Kolaborasi dalam- Memberi
mata klien tampak malam hari pemberian obat ketenangan batin
cekung, tekanan - Membaca ayat suci Al klen sebagai umat
darah 200/100 – Quran sebelum waktu muslim
mmHg. tidur

Catatan Perkembangan
No Tanggal Nama Pasien DAR (Data Action Respon)
1 14/09/20 - S Data
- DS :
Keluarga mengatakan klien masih merasakan nyeri
kepala
O : T DO :
TD 200/100 mmHg., N 100 x/ mt, Suhu 37ºC EWS : skor
: 7 , skala nyeri : 9

A : Action :
 Mengurangi aktivitas pasien dan menghindari
keributan di dalam ruangan.
 Melakukan pijatan pada pungung dan leher.
 Memberikan terapi support dobutamin

Respon :
perubahan nyeri belum dirasakan

2 14/09/20 Data :
DS : keluarga mengatakan nyeri klien masih terasa.
DO : klien tampak meringis.
Action :
 Mempertahankan agar klien tirah baring selama
nyeri masih
 Memberikan obat analgesik

Respon :
Sakit kepala sedikit berkurang
.
3 14/09/20 S Data
DS: keluarga mengatakan klien masih sering terbangun.
O DO : mata klien tampak cekung
A Action :
 - Menganjurkan keluarga yag berkunjung agar tidak terlalu
ramai dan ribut.
-
Respon :
Klien mulai sedikit bisa tidur

Tanggal Nama Pasien DAR (Data Action Respon)

No
1 15/09/20 - S Data :
DS : Keluarga mengatakan nyeri kepala klien terkadang
masih dirasakan
O : T DO : Tensi monitor 180/100 mmHg.

Action :
 Mengurangi aktivitas pasien dan menghindari
keributan di dalam ruangan.
 Melakukan pijatan pada pungung dan leher.
 Memberikan terapi dobutamin dosis minimal

Respon :
Klien sekali - sekali bisa tidur

2 15/09/20 - S Data
DS : keluarga mengatakan sekali – kali nyeri klien masih
terasa.
DO : klien tampak meringis.
Action :
 Mempertahankan agar klien tirah baring selama
nyeri masih terasa.
 Melakukan pijatan ringan pada leher
- Memberikan obat analgesik asam mafenamat
Respon :
Klien masih merasa nyeri kepala

3 - S : Data
15/09/20
D DS : keluarga mengatakan klien masih sering terbangun.
 DO : mata klien tampak cekung
Action :
 Melakukan terapi relaksasi
 Memberikan obat analgesik asam mafenamat
 Melakukan mobilisasi ringan

Respon :
Klien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang

1 16/09/20 S: Data
Jam 08.00
wib DS : Keluarga mengatakan nyeri kepala klien sudah
hilang
O : T DO : 140/90 mmHg, nadi 84x/mt
A:
Action : terapi dobutamin terapering off,
 terapi analgesic stop

P : In Respon : Klien sudah merasa tenang

2 16/09/20 S Data
Jam 10.00
DS : klien mengatakan nyeri di kepal sudah hilang
DO : wajah klien tampak tenang
Action : penkes diet makanan
Respon : klien memahami penkes yang di berikan
3 16/09/20 S : Persiapan klien untuk pulang
Jam 12.30