H

tr---
\r^--l
\-rl
2:t6E,***inffiiF
PEMERTNTAH KOTA BANDUNG
DTITAS KESEEIATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. : A22 - 4203752 Bandung
- -- -

SURAT IZII{
![OMOR : 445/ 3389-Dinkes/ 3O6-SIK-I-PRUI/ 1 6
TET{TAT{G
STIRAT IZrN KER.TA { SIK I PERAWAT

PIEI{GIZINXAII:
Dasar : a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2OO9 teatang Kesehatal;
b. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2O14 tentang Pemerintahan Daerah, Sebagaimaria telah
diubah untuk kedua kalinya dengan Undang - Undang No.O9 Tahun 2O15.
c. Undang-Undalg Nomor 36 tahun 2O14 tentang Tenaga Kesehatan;
d. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperarva.te.n
e. Peraturan Daerai: Kcta Bandung Nomor Xil Tahi"li: 2002 tentang Penyelenggaraan Sumber
Daya Kesehatan di Kr,'ta Eandung
f. Peraturan Meateri Kesehatan Repubi:k Indone-qia N*mor 17 tahun 2O13 tentang
Perubahan Atas Feraiur*n &{eilieri liesehata,n Fiom+r I{{.02.O2/MENKES/148/ll2}lo
tentarg Izin dan Pen3,'etreaggaraan Praktik Pera-1&'at
Keputusan Walikou Sandurrg Nomor 8?5.31 Kep.346-*:*kes/20 1 4 tentang Pendelegasian
Sebagian Wewenang Fenandatangaran Periainan daa N*n Petizinan di Bidang Kesehatan
dari Walikota Bandung kepada l{epaia Dinas Kesehatan Kr:ta Eandung.

Kepada:
Nama
Ternpat / Tgllahir Garut, L1 Oktober 1987
Alamat Rumah Kornp.Griya WinaSra Blok B-10 No.2
RT. 03 RW. 12 Kel. Pasirwangi
Kec. Ujung Berung Kota Bandung
Nomor STRP 1301 52t 15-1038638
Untuk bekerja sebagai perawat di :
Nama Sarana : RIIMAIT SAKIT KHUSUS GII{JAL M. R.A HABIBIE.
Alamat Kerja : Jl. Ttrbagus Ismail No. 46
RT. 13 i 11 Kel. Sekeioa
Kec. Cobiong Kcta Ea.ndung
Dengan ketentuan sebagai krikut :
1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi.
2. Surat lzln Ke4a Perawat ini berlaku sampai dengan tanggal 11 Oltobet 2O2A sesuai
dengan rlasa berlaku Surat Tanda Registrasi Perawat TSTRP) dan setiap tahun harus
melakukan daftar utang ke Dinas Kesehatan Kota Bandung.
3. Surat izin ini akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata. terdapat kekeliruan
dalam penerbitannya
Ditetapkan di Bandung

INAS KESEHATAN

r.t
I dr.Hi.AITYAI{I n{xr M.Kes.
Pembina U{ Muda
MP. 19620713 198803 2 A06
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala UPT Puskesmas Puter
2. Ketua PPNI Kota Bandung