PEITIERINTATI KABUPATEN KENDAL

RUMATI sAl(Ir t Il[uM DAERATI dr. H. soEwoNDo

KABUPATEN I(ENDA"L
Jalan Laut No. 21 Telp (0294) 391433, Fax. (0294)
381523 Kendal s1311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UITIUM DAERAH dT. H.

SOEWONDO I{ABUPATEI\I KENDAL
NoMoR t 4451 $tz tzozo

T]ENTANG
PEMBENTUKAN TIM MEDICAL CHECK UP (MCUI
dr. H. SOEWONDO I(ABUPATEN KEITDAL

DIREKTUR RSUD dr. H. SOrBqygyDO I(ABUPATEN I(ENDAL,

Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan pengujian kesehatan

jasmani dan rohani dalam Medical check up perru
dibentuk Tim Medical Check Up RSUD dr. H.
Soewondo Ke,ndal
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini, dipandang memenuhi syarat
serta cakap untuk ditunjuk sebagai Tim Medical
Check Up;
c. bahwa berdlasarkan pertimbangan sebagaimana
dalam huruf a dan b, maka perlu menetapkan
Keputusan Direktur RSUD dr. H. soewondo
Kabupaten Ker:dal tentang penunjukan Tim Medical
Check Up Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Soewondo Kabupaten Kendal.
Mengingat : 1. undang-undang Nomor rg rahun l9s0 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah daram Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor g Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang
dengan Mengubah Undang-undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52,
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2Z5Tl;
2. Undang-undang Nomor 29 rahun 2oo4 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Rebubrik
Indonesia Tahun 2oo4 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Repubrik Indonesia Nomor aa3\;
3. undang-undang Nomor 36 Tahun 2oog tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2oo9 Nomor L44, Tarnbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. undang-undang Nomor 44 Tahun 2oog tentang
Rumah sakit (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2oog Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor soz2l;
5. undang-undang Nomor t2 Tahun 2011 tentang
Pembentukan peraturan perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2ort
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nornor S23al;
6. undang-undang Nomor 2g rahun 2ot4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repubrik
Indonesia Tahun 2or4 Nomor 224, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ssgT)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang Nomor g Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang_Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahan Daerah
(L,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 20ls
Nomor 58. Tambajan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OI4 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 2gg, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 560Z);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 19s0 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor
 72, lg,
14 dan 15 Dari Hal pembentukan
Daerah-
Daerah Kabupaten Di Jawa
Timur/ Tengah/ Barat
dan Daerah Istimewa yograkarta (Berita
Negara
Tanggal 14 Agustus l9S0);
9' Peraturan pemerintah Nomor 16 Tahun Lgr'tentang
Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat
II Semarang
(Lemba'an Negara Republik Indonesia
Tahun 19z6
Nomor 25, Tambahan Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor 3079);
10'Peraturan pemerintah Nomor
3g rahun 2ooz tentang
Pembagiaq Urusan pemerintahan
Antara pemerintah,
Pemerintah Daerah dan pemerintah
Daerah
Kabupaten Kota (Lembaran Negara
Republik
Indonesia Tahun 2OOZ Nomor g2,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor aTST);
11'Peraturan pemerintah Nomor 1g Tahun
2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik
Indonesia Tahun 2OL6 Nomor ll4,
Tambahan
Lembaran Negara Repubrik Indonesia
Nomor 5gg7);
l2.Peraturan presiden Repubtik Indonesia
Nomor gT
Tahun 2ol4 tentang peraturan pelaksanaan
undang-
Undang Nomor 12 Tahun 20Lr tentang pembentukan
Peraturan perundang-Undangan (Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 199);
l3.Peraturan Menteri Kesehatan Repubrik Indonesia
Nomor 2t28 / Menkes / per / IV 20 I I tentang
/
Penyelenggaraan standar pelayanan Minimar
Rumah
Sakit yang wajib dilaksanakan Daerah;
l4.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor g0 Tahun
2015 tentang pembentukan produk Hukum Daerah;
(Berita Negara Repubrik Indonesia Tahun 2015
Nomor 20361;
l5.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun
2Ol7 tentang Keselamatan pasien
l6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2oLZ tentang Akreditasi Rumah
 Sakit;
lT.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan umum Daerah; (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2}lg Nomor 1213);
lS.Keputusan Menteri Kesehatan Repubrik Indonesia
Nomor L29 lMenkes/ SK/ il r 2oos tentang standar
pelayanan Minimal Rumah Sakit;
19.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.07.06 /IIII360l09 tentang pemberian lzin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan
Nama "Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo,
Kabupaten Kendal propinsi Daerah Jawa Tengah;
2O.Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomor 14
Tahun 2OOT Tentang Urusan pemerintahan dan
Wajib dan Urusan pemerintahan pilihan yang
Menjadi Keu'enangan pemerintah Daerah Kabupaten
Kendal (Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Tahun
2007 Nomor 14 Seri A Nomor 8, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Kendal Nomor 12);
2l.Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2otl tentang
Organisasi dan Tata Kerja Badan perencanaan
Pembangunan Daerah, Inspektorat, dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Kendal (Lembaran Daerah
Kabupaten Kendal Tahun 2OLL Nomor 1g Seri D No.
4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kendal
Nomor 82);
22.Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2oL6 tentang
Pembentukan dan Susunan perangkat Daerah
Kabupaten Kendal (Lembaran Daerah Kabupaten
Kendal Tahun 2016 Nomor 8 Seri D No. 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kendal Nomor 159);
23. Peraturan Bupati Kendal Nomor 40 tahun 2OOg
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws) pada RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten
Kendal (Berita Daerah Kabupaten kendal Tahun
2009 Nomor 40 Seri E No. 35), sebagaimana telah
 diubah dengan peraturan Bupati Kendal Nomor s4
Tahun 2012 Tentang perubahan Atas peraturan
Bupati Kendal Nomor 40 tahun 2OOg tentang
Peraturan Irrternal Rumah sakit (Hospital Bg Lauts)
pada RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal
(Berita Daerah Kabupaten kendal Nomor 40 Tahun
2OL2 Nomor 54 Seri E No. 32);
24.Peraturan Bupati Kendal Nomor 1 tahun 2010
tentang Pelaksanaan pola pengelolaan Keuangan
Badan layanan Umum Daerah RSUD dr. H.
Soewondo Kabupaten Kendal (Berita Daerah
Kabupaten l(endal Tahun 2010 Nomor 1 Seri E No.
1);
25.Peraturan Elupati Kendal Nomor sg rahun 2oLL
tentang Penjabaran Tugas pokok, Fungsi dan Uraian
Tugas Jabatan Struktural dan Tata Kerja pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo
Kabupaten Kendal;
26.Peraturan Elupati Kendal Nomor 16 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kabupaten
Kendal; (Berita Daerah Kabupaten Kendal Tahun
2018 Nomor 16);
2T.Keputusan Kepala Badan penanaman Modal Daerah
Provinsi Jawa Tengah Nomor 44S l2Og4 /2OLs
tentang Perpanjangan lzin Operasional dan
Klasifikasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Soewondo Kerbupaten Kendal;
28.Surat Perintah Pelaksana Ttrgas Nomor
82L.21420/BKPP tentang penetapan dr. Haris
Tiyanto, Sp.B sebagai Plt. Direktur RSUD dr. H.
Soewondo Kabupaten Kendal.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAIUA : Menunjuk nama sebagaimana disebut dalam Lampiran I
 yang merupal<an bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini sebagai Tim Medical check
up pada
RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal;
KEDUA Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada dana fungsional BLUD
RSUD dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal;
KETIGA Apabila dikem,dian hari terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;
KEEITIPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
SALINAN-Kepufirsan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di: Kendal

pada tanggal, o t lSUfluE 2D2o

Plt. DIRTKTUR RSUD dr. H. SOEUTOIYDO

,,,,:.$
l,r7
€l-
wl
* t
\-o,',
[*\a
198901 1 001
 Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.
H. SOEWONDO KABUPATEN
KENDAL
NoMoR , 1+/A7"/e"ro
TANGGAL : ot ljus luc 2o2D

TrM lr[EDrcAL CHECK UP (MCUI

PADA RsuD dr. H. soEwoNDo KABUPATEN I(ENDAL

NO NAMA NIP JABATAN

1.
dr. Tri Susanti, Sp pD 197 10225200e032001 Ketua
2. dr. Rahayu Andiyani, Sp S 1976060420050t20L7 Anggota
3. dr. Sih Ayu Watini, Sp KJ, MKes 19701 109200s022002 Anggota
4, dr. Sri Hartini 195904151985112001 Anggota
5. dr. Suryani Adnan 196807092005012005 Anggota
6. dr. Hartanti 19860426201502200t Anggota
7, dr. Kusuma Yudopranoto 198403142010011019 Anggota
8. Yoyok Suiistyo, AMd 197605072002121007 Tata Usah"

Plt. DIREKTUR RSUD dr. H. SOEWONDO

KENDAL

198901 1 001