ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “Y”

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mak Tanggok, Kecamatan Tebas
No. Reg : 039103
Diagnosa Medis : Hipertensi Emergency
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Umur : 45 Tahun
Alamat : Mak Tanggok, Kecamatan Tebas
Hubungan : Istri

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama / Alasan Masuk ICU :
Klien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, tekanan darah 207/132 mmhg, GCS 3 E :1
, M :1 , V:1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, klien tidak sadarkan diri, sebelumnya klien mengeluh
pusing/sakit kepala. Di IGD klien diberi pengobatan dan didiagnosa hipertensi emergency
dengan TD : 280/160 mmhg, kesadaran semikoma, GCS 10 E:2 M:5 V:3. Klien di rawat di ICU
jam 23.00. klien mengalami henti nafas, dan dilkukan pemberian ventilasi. Jam 23.00 klien di
pasang Endotrakeal Tube.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Tn.Y mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga Tn.Y mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit genetic seperti DM.

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
Secret (-)
b. Breathing
Sesak (+), nafas tidak spontan, irama teratur, batuk (-), suara nafas normal.
RR : 28x/menit, SPO2 100%, terpasangO2 3 liter/menit, terpasang ETT.
c. Circulation
Frekuensi nadi 126x/menit, TD 207/132 mmHg, perdarahan (-), CRT < 2 detik.
d. Disabillity
Keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS 3 (E:1 M:1 V:1) pupil isokor.

4. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
Alergi :
Tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan.
Medicication :
Tn.Y minum obat jika pusing/sakit kepalanya kambuh.
Past Illness :
Tn.Y tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
Last Meal :
Tn.Y dipuasakan
Event :
-

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran
Tanggal Eye (E) Motorik (M) Verbal (V)
21/04/2014 1 1 1
 Status Kesadaran
Compos
Tanggal Apatis Somnolen Delirium Supor Koma
Mentis
21/04/2014 

c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kepala meshocepal, tidak ada luka, ttidak ada edema, rambut lurus, tidak ada ketombe, wajah
simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, telinga simetris, ada
serumen, tidak ada benjolan, hidung simetris, batuk (-), sekret (-), NGT(-), mulut simetris,
mukosa bibir lembab, gigi tidak utuh, terpasang ETT.
2. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis (+).
3. Dada
Paru :
I : Dada simetris, tidak ada pembengkakan, retraksi dada tidak ada, tidak ada luka/lesi.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
P : Dallness
A : Suara paru normal (vesikuler)

Jantung :
I : Dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada retraksi dada.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.
P : Redup, tidak ada pembesaran organ jantung.
A : S1, S2 murni, Tidak ada suara tambahan.
4. Abdomen
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.
A : Peristaltik usus 7 x/menit.
P : Supel, tidak ada nyeri tekan.
 P : Timpani
5. Genetalia
Tampak bersih, tidak ada kelainan congenital, terpasang DC tanggal 21/04/2014.
6. Ekstremitas
Simetris, ekstermitas atas dekstra terpasang infus RL 30 tpm, ekstermitas atas oedem -/-,
ekstermitas bawah oedema -/-.
7. Integumen
Kulit normal, tidak ada kemerahan/sianosis, turgor elastic, akral dingin, warna kulit pucat.

d. Status Eliminasi
1. Urine
Tanggal Frek. BAK Warna Retensi Inkontinensia
Kuning
21/04/2014 3-4 - -
Kemerahan

2. Fekal
Tanggal Frek. BAB Warna Konsistensi
21/04/2014 - - -

e. Status nutrisi dan cairan

1. BB : 60 kg TB : 170 cm
2. Asupan Nutrisi
Tanggal Hari ke Jumlah porsi Jumlah buah
21/04/2014 2 - -
3. Cairan
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/04/2014 Parenteral : 408 Urine : 1000 BC :
cc IWL : 300 CM(CK+IWL)
 Total : 1300 : 408 – (1300+300)
: - 892 cc/8 jam

22/04/2014 Parenteral : Urine : 1785 BC :

1023 cc IWL : 412 :1023-(2197+412)
Total : 2197 :1023 – 2197
: - 1.174 cc/12 jam

f. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 11,4 k/ul 4,0
LYM # 1,7 k/ul 1,0
MID # 0,5 k/ul 0,1
GRA # 9,3 k/ul 2,0
LYM % 14,5 % 25,0
MID % 4,3 % 2,0
GRA % 81,2 % 50,0
RBC 5,87 % 4,00
HGB 15,87 m/ul 11,0
HCT 47,7 % 35,0
MCV 81,2 fl 80,0
MCH 26,9 p2 26,0
MCHC 33,1 g/dl 31,0
RDW 12,2 % 10,0
PLT 372 k/ul 150
MPV 6,0 fl 7,0
PCT 0,22 % 0,20
PDW 13,6 % 10,0

2. Hasil Hematologi 21/04/2014

Pemeriksaan Hasil Normal
 Hemoglobin 15,8 gr% Pr : 12-14
Lk : 14-16
Leucocyt 11.400 mm/drh 4.000-11.000
Hematokrit 48% Pr : 42-47
Lk : 47-54
Trombocyt 372.000 mm/drh 150.000-400.000
Erytrocyt 5,9 juta mm/drh 4 juta-6 juta mm/drh
Hitung jenis : 81 % 36-66 %
Segment
Limfosit 15 % 22-40 %
Monosit 4% 4–8%
GDS 121 mg/dl 70 – 115 mg/dl

3. Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Normal
Ureum 36,4 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatine 0,98 mg/dl Lk : 0,9 – 1,3
Pr : 0,6 – 1,1

4. Hasil EKG : Sinus Tachycardia

Intepretasi hasil EKG :
- Irama : Teratur
- HR : 1500 = 125 x/menit
12
- Gel. P : Normal (+), diikuti kompleks QRS
- Interval PR : Normal (0,12 – 0,2 detik)
- Kompleks QRS : Normal (< 0,12 detik)
g. Therapy
- Ranitidine 1 amp 2 x 1 (IV)
- Piracetam 1 gr 3 x 1 (IV)
- Ceftriaxone 2 gr 1 x 1 (IV)
- Inj. Katapres II amp habis dalam 4 jam
- Furosemide 1 mg/menit/syring pump
- Inf. RL 20 tpm
- Epineprine 1 : 10 dosis titrasi 0,05 mg (titrasi 1,1 cc)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Hipertensi Gangguan perpusi
DO: jaringan cerebral
- Kesadaran koma.
Kerusakan vaskuler
- GCS : 3 (E1, M1, VI)
pembuluh darah
- pupil isokor
- TD; 207/132 mmhg
Perubahan struktur
- N: 126 x/menit
- CRT <2detik
Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokontraksi

Gangguan sirkulasi
 Otak

Suplai O2

Sinkop

Gangguan perpusi jaringan

2 DS : - Hipertensi Gangguan pertukaran
DO : gas
- N: 126 x/menit <takikardi> Kerusakan vasikuler
- RR : 28x/menit pembuluh darah
- SPO2:100%
- koma Pembuluh darah diotak
- warna kulit pucat. pecah

TIK naik

Menekan pons

menekan medulla
oblongata

ketidakseimbangan perfusi
ventilasi

gangguan pertukaran gas

3. DS : - Hipertensi Intoleransi aktivitas
DO:
- N: 126 x/menit
gangguan sirkulasi
- TD: 207/132 mmhg
- Koma
 - terpasang ETT. pembuluh darah

sistemik

vasokontraksi

afterloa meningkat

fatique

Intoleransi aktifitas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN TGL MASALAH TGL PARAF

TERATASI
1 Perpusi jaringan cerebral tidak efektif 21-4-2014 -
berhubungan dengan hipoventilasi,
di tandai dengan
DS : -
DO:
- Kesadaran koma.
- GCS : 3 (E1, M1, VI)
- pupil isokor
- TD; 207/132 mmhg
- N: 126 x/menit
- CRT <2detik

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan 21-4-2014 -

dengan ketidakseimbangan perfusi
 ventilasi ditandai dengan
DS : -
DO :
- N: 126 x/menit <takikardi>
- RR : 28x/menit
- SPO2:100%
- koma
- warna kulit pucat.
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 14-12-2013 -
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen,ditandai dengan
DS : -
DO:
- N: 126 x/menit
- TD: 207/132 mmhg
- koma
- terpasang ETT.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Tujuan dan Kriteria hasil intervensi RASIONAL
1 Setelah dilakukan tindakan1. monitor tanda-tanda vital 1. mengetahui keadaan umum
keperawatan selama 3 x 24 jam, klien, dan tindakan yang
ketidakefektipan perfusi akan dilakukan.
cerebral teratasi dengan
indicator: 2. berguna mengetahui
NOC : 2. Evaluasi : pupil, catatan apakah batang otak baik.
- Circulasi status ukuran, bentuk raeksi
- Neurologis status terhadap cahaya. 3. mengetahui kecendrungan
- Tissue s perfusion cerebral. tingkat kesadaran dan
Dengan criteria hasil : 3. pantau status neurologis potensial peningkatan TIK.
- Tekanan systole dan diastole sesering mungkin.
dalam rentang yang diharapkan 4. memperlancar aliran balik

- Pupil seimbang dan reaktif vena.

4. pertahankan posisi5. mencegah peningkatan TIK

bedreast.

5. kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat-
6.mencegah terjadinya
obatan anti hipertensi.
hipoksia

6. Berikan oksigen 2-3 liter

2 Setelah dilakukan tindakan1. Monitor rata-rata1. mengetahui keadaan umum

keperawatan selama 3 x 24 jam kedalaman, irama, dan dan tindakan yang akan
ventilasi adekuat dengan usaha respirasi. dilakukan.
indicator :
NOC : 2. untuk mengetahui tingkat
- Respiratory Status : ventilator 2. Catat pergerakan dada, usaha nafas dan
- Respiratory status : Gas amati kesimetrisan, perkembangan keadaan
Exchange penggunaan otot tambahan, pernafasan.
- Vital sign status retraksi otot supraclavicular
Dengan criteria hasil : dan intercostals.
 - Mendemontrasikan
peningkatan ventilasi dengan3. Monitor pola nafas3. mengetahui kelainan pada
oksigenasi yang adekuat. bradipneu, kussmaul, pernafasan.
- Memelihara kebersihan paru- hiperventilasi, cheyne
paru dan bebas dari tanda-tanda stokes, biot.
distress pernafasan.
- Mendemonstrasikan batuk4. Monitor usaha nafas.
efektif dan suara nafas yang 4. mengetahui masih adanya
bersih, tidak ada sianosis, dan5. Observasi sianosis usaha nafas.
dispneu (mampu mengeluarkan khususnya membrane
sputum), mampu bernafas mukosa 5. oksigen selain untuk
dengan mudah, tidak ada membantu pernafasan juga
pursed lips. mempertahankan agar tidak
- Vital sign dalam batas normal ( terjadi hipoksia
T : 36,5-37oC, N : 80-100
x/menit, RR :16-20 x/menit) 6. mempertahankan ventilasi
dan pemberian oksigen
6. Kolaborasi dengan tim
dalam waktu yang lama
medis dalam melakukan
pemasangan ETT
3 Setelah dilakukan tindakan1. kaji respon klien terhadap1. menyebutkan paramenter
keperawatan selama 3 x 24 jam aktifitas, perhatikan membantu dalam mengkaji
pasien bertoleransi terhadap frekuensi nadi, dispnea atau respon fisiologi terhadap
aktivitas dengan indicator : nyeri dada, keletihan dan stress aktivitas dan bila ada
- self care : ADLs kelemahan yang berlebihan, merupakan indicator
- toleransi aktivitas diaforosis, pusing atau kelebihan kerja yang
- konservasi energy pingsan. berkaitan dengan tingkat
Criteria hasil : aktivitas.
- Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan 2. teknik menghemat energy
tekanan darah, nadi dan RR mengurangi penggunaan
- Mampu melakukan2. instruksikan pasien tentang energy juga membantu
aktivitas sehari hari. (ADLS) teknik penghematan energy. keseimbangan anatara
secara mandiri suplai dan kebutuhan
oksigen.

3. kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
peningkatan kerja jantung
tiba,tiba

3. berikan dorongan untuk

melakukan
aktivitas/perwatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi, berikan bantuan
sesuai kebeutuhan.
 CATATAN KEPEAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Tindakan dan Respon Hasil Evaluasi Paraf

1 21-04-2014 a. Memonitor tanda-tanda vital Jam : 06:00
23:00 sign S:-
R/ TD: 207/132 mmHG, N: 126 O: - Keadaan Umum
x/menit, RR: 28 x/menit. klien Jelek.
b. Inj. Furosemid - Kesadaran Klien Koma.
R/ Furosemid 1 mg/menit/ - Klien Terpasang ETT
syring pump. - Klien Terpasang Ventilator
c. Mempertahankan posisi - Tekanan darah naik turun
bedreast. A: Masalah Belum
R/ Klien bedreast total Teratasi
d. Mengevaluasi Pupil P: Intervensi dilanjutkan
R/Pupil isokor - Monitor TTV
e. Memantau Status neurologis - Pantau Status Neurologis
Klien. - Kolaborasikan dengan Tim
R/Kesadaran klien koma Medis dalam pemberian obat-
obatan
2 21-04-2014 a. Memonitor Pernafasan Jam : 06:00
23:00 R/ 28 x/menit S:-
b. Melihat Pergerakan dada Klien, O: - Keadaan Umum
penggunaan otot tambahan klien Jelek.
R/ Pergerakan dada tidak ada - Kesadaran Klien Koma,
c. Bekerja sama dengan dokter SpO2100%
dan perawat dalam memasang - Klien Terpasang ETT dan
ETT dan Ventilator Ventilator
R/ klien Terpasang ETT dan - Penafasan klien turun
Ventilator (RR = 12x/menit)
d. Memonitor pola nafas A: Masalah Belum
bradipneu Teratasi
R/Pola nafas bradipneu P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor Pernafasan klien
- Monitor Pergerakan dada klien
- Monitor usaha nafas klien
3 21-04-2014 a. Melakukan ROM klien Jam : 06:00
23:00 R/ : Klien miring kiri miring S:-
kanan O: - Keadaan Umum klien
b. Mengkaji kesadaran klien Jelek.
R/ Klien koma - Kesadaran Klien Koma,
c. Memonitor TTV tiap 1 Jam SpO2 100%
R/ N = 126 x/menit, TD = - Klien Terpasang ETT dan
207/132 mmHg Ventilator
d. Memandikan klien - Penafasan klien turun
R/ Klien tampak Bersih (RR = 12x/menit)
- Takikardi
 - Kesadaran koma
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Penuhi Kebutuhan dasar klien.
1 22-04-2014 Jam : 18:00
14:00 a. Memonitor tanda-tanda vital S:-
sign O: - Keadaan Umum
R/ TD:76/63mmHG klien Jelek.
87x/menit - Kesadaran Klien Koma.
RR:28x/Menit - Klien Terpasang ETT
- Klien Terpasang Ventilator
b. Memantau status neurologis- Pupil Medriasis, tidak berespon
klien terhadap cahaya.
R/Kesadaran Klien koma A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi di hentikan,
c. Mengevaluasi Pupil Pasien pulang Atas Permintaan
R/Pupil Medriasis, tidak Sendiri
berespon terhadap cahaya

2 22-04-2014 Jam : 18:00

14:00 a. Memonitor Pernafasan S:-
R/ 15 x/menit O: - Keadaan Umum
b. Melihat usaha nafas klien klien Jelek.
R/ Usaha nafas klien tidak ada - Kesadaran Klien Koma.
dbantu dengan ventilator. - Klien Terpasang ETT dan
c. Memonitor pola nafas Ventilator
bradipneu - Penafasan klien
R/Pola nafas bradipneu (RR = 12x/menit)
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dihentikan
Klien Pulang Atas Permintaan
Sendiri.
3 22-04-2014 Jam : 18:00
14:00 a. Melakukan ROM klien S: -
R/ : Klien miring kiri miring O: - Keadaan Umum klien Jelek.
kanan - Kesadaran Klien Koma,
b. Mengkaji kesadaran klien SpO2 100%
R/ Kesadaran koma GCS 3, E1 - Klien Terpasang ETT dan
M1 V1 Ventilator
c. Memonitor TTV tiap 1 Jam - Penafasan klien turun
R/ N = 87x/Menit (RR = 12x/menit)
TD = 76/63mmHg - Takikardi
RR = 15 menit - Kesadaran koma
S = 34,80C A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dihentikan klien
pulang atas permintaan sendiri.