ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUANG ICU
Nama Mahasiswa : Erna kusmayda
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal : 4 mei 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 4 mei 2020
Waktu : 08.00

I. Identitas Klien

Nama : Tn B
Umur : 50 Th
Alamat : Tritih , Kabupaten Cilacap
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2020
Diagnosa medis : post operasi laparatomi
Penanggung jawab
Nama : Ny R
Umur : 40 thn
Pekerjaan : Irt
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri

II. Pengkajian

Keluhan Utama
 Pasien tidur sadar

Riwayat Penyakit Sekarang :

  Pasien dibawa ke RS 2 hari yang lalu dengan nyeri abdoemn hebat dan mual
muntah laparatomi 1 hari yang lalu dengan peritonitis Pasien dibawa ke RS 2
hari yang lalu dengan nyeri abdoemn hebat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengeluh apapun, dan tidak punya
riwayat kronis

Riwayat Penyakit Keluarga:

 keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang pasien alami
saat ini

III. Pengkajian Primer (format mengikuti ruangan dengan fromat ABCDE atau 6 B)
a. Airway
pasien terpasang draine , NGT dan juga kateter.pasien juga
terpasang oksigen nasal 3 ltr/mnt.
b. Breathing
terpasang oksigen nasal 3 ltr/mnt,terpasang NGT, spo2 100%
c. Circulation
terpasang oksigen nasal 3 ltr
d. Disability
Kesadaran somnolen dgn GCS E2, V 3 dan M 4
e. Exposure
Terdapat luka post op laparatomi 10 cm

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

4,mei 110/70 83 84 100% 19 38’
2020 mmHg
5,mei 120/70 99 110 100% 18 38’
2020 mmHg
6,mei 100/80 85 112 100% 19 38’
2020 mmHg
b. Kepala dan leher
1. Bentuk : bulat
2. Rambut : bersih
3. Mata : tidak ada lesi, simetris
4. Telinga : sedikit kotor, tidak ada lesi, simetris
5. Hidung : bersih, tidak ada pendarahan,simetris
6. Mulut : kotor sedikit berbau
7. Leher : tidak ada pembesaran jvp
 c. Jantung :
d. Paru paru :
e. Abdomen :
f. Ekstremitas :
g. Genitalia :

V. Pola fungsional gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharan
 Keluarga pasien mengatakan percaya kepada Allah SWT atas sakit yang di
berikan untuk menghapus dosa
b. Pola nutrisi
 Pasien hanya di berikan susu melalui ngt (sonde) 200ml
c. Pola eliminasi
Urin
1. 1600
2. 1500
3. 1500

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

Feses :
 selama di icu tidak bab

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

d. Pola aktifitas dan latihan

Tingkat ketergantungan Indeks KATZ :
 Membutuhkan perawatan total

Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori

e. Pola tidur :
 Pasien gelisah
f. Pola perseptual :
 Pasien tidak menjalankan sholat (ibadah)
 g. Pola persepsi diri:
 Pasien tidak sadar
h. Pola seksualitas dan reproduksi :
 Pasien tidak sadar
i. Pola peran hubungan :
 Pasien tidak sadar
j. Pola managemen koping stress :
 Pasien tidak sadar
k. Pola keyakinan :
 Pasien tidak menjalankan ibadah selama di icu
VI. Kesadaran
GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
4,mei E2. M 4. V3 9
2020
5,mei E2. M 4. V3 9
2020
6,mei E2. M 4. V3 9
2020

Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocom Coma
a
9
9
9

VII. Status cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan

Cairan ma/mi :850 cc Urine :1600
Infus :720 cc

Terapi:= : 22 cc

Am : 320 cc

Total 1,912 cc
Cairan ma/mi :850 cc Urine : 1500

Infus :720 cc

Terapi:= : 22 cc

Am : 320 cc

Total 1,912 cc
 Cairan ma/mi :850 cc Urine : 1500

Infus :720 cc

Terapi:= : 22 cc

Am : 320 cc

Total 1,912 cc

VIII. Pemeriksaan penunjang

i. Radiologi
Belum dilakukan pemeriksaan radiologi

ii. Laboratorium
 pemeriksaan Lab leukosit 12 dan Hb 10 gr/dl

i. Pemeriksaan penunjang lain

IX. Program Terapi

no Nama obat dosis keterangan

1. kalnek 500 mg Menghentikan
pendarahan
2. omz 40 mg Unuk obat lambung
3. ketorolac 1 ampul Untuk mengurangi
nyeri
4. Cefotaxime 2x1gr antibiotik
X. ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi

1. DS : Risiko Gangguan
• Keluarga mengatakan ketidakefektifan transport
pasien merasakan kesakitan dan
perfusi jaringan oksigen
tidak sadar
• Keluarga mengatakan serebral
mengatakan mual mutah
DO :
• TD : 110/70 mmhg
• Nadi : 65x/menit
• RR 9x/menit

2. DS : Nyeri Akut Agen Cidera

• Keluarga pasien Biologis
mengatakan nyeri abdomen
hebat
• Keluarga pasien
mengatakan pasien post oprasi
laparotomy 1 hari
• P : pasien mengatakan
nyeri
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri yang di rasakan di
bagian luka post op
S : skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus
DO :
• Pasien tidur sadar
• Terdapat luka panjang 10
cm di area abdomen
• Terpasang oksigen
• Td : 110\70 mmHg
• Nadi 65x\menit

3. DS : Resiko kerusakan Post op

• Keluarga mengatakan laparatomi
intergeritas kulit
pasien post operasi laparatomi
DO :
• Luka post op laparatomi
10 cm
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d gangguan transtport
oksigen
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3. Resiko kerusakan intergeritas kulit b.d luka post op
XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No TGl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1. Senin, Risiko Setelah dilakukannya tindakan Peripheral sensation

4 mei ketidakefektifan keperawatan selama 3x 24 jam Management (manajemen
diharapan masalah dapat teratasi sesnsai perifer)
2020 perfusi jaringan dengan kriteria hasil :
serebral 1 Moniot TTV
Kriteria hasil: 2 Monitor status
Cerebral Perfusion neurologi
Indikator IR ER 3 Kolaborasi pemberian
Menunjukan 3 5 obat anti hipertensi
kosentrasi dan 4 Ajarkan cara
orientasi menurunkan tekanan
Tanda-tanda vital 4 5 darah dengan cara
Komunikasi jelas 3 5 tradisional menggunkan
sari mentimun
Keterangan : 5 Monitor pergerakan
1 keluhan ekstrem
otot tonus dan
2 keluhan berat
3 keluhan sedang pergelangan
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan

2.
4 mei Nyeri Akut
Setelah dilakukannya tindakan
2020 Berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen Nyeri
Dengan Agen diharapan masalah dapat teratasi 1. Kaji tingkat nyeri klien
Cidera Biologis dengan kriteria hasil : 2. Monitor TTV
Kriteria hasil:
3. Ajurkan klien untuk
Kontrol Nyeri
melakukan teknik
Indikator IR ER
relaksasi yaitu napas
Mengetahui faktor 3 5
dalam saat nyeri
penyebab nyeri
datang
Melaporkan gejala 3 5
nyeri 4. Observasi adanya
Melaporkan kontrol 3 5 ketidak nyamanan non
nyeri verbal
Keterangan : 5. Kolaborasi dengan
1 keluhan ekstrem obat dokter dalam
2 keluhan berat pengobatan
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
 Setelah dilakukannya tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
3. 4,mei Resiko kerusakan diharapan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
2020 intergritas kulit
Kriteria hasil:
Integritas Jaringan
Indikator IR ER .
Warna kulit 3 5 1. Monitor kulit pada
Perfusi jaringan 3 5 daerah kerusakan dan
Tekstur 3 5
kemerahan.
Keterangan :
1 keluhan ekstrem 2. Jaga agar luka tetap
2 keluhan berat lembab untuk membantu
3 keluhan sedang proses penyembuhan.
4 keluhan ringan 3. Monitor warna kulit.
5 tidak ada keluhan 4. Observasi ekstremitas
edema, ulserasi,
kelembaban.
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenal
perawatan luka.
XIII. IMPLEMENTASI

No Tgl DX Implemntasi Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1. Risiko Memastikan S:
ketidakefektifan alaram ventilator O: pasien terpasang
perfusi jaringan aktif ventilator mode sim V,
SPo2 : 93%
serebral
Mengkaji S:
kesadaran Tn B O: Pasien mengalami
penurunan kesadaran
GCS : E2, V 3 dan M 4 ERNA

Monitor S:
hemodinsmik O: pasien post op laparatomi

S:
Memberikan obat O: Kalnek 500 mg
via NGT Pasien gelisah

2. Nyeri Akut S:
Monitor ttv O: TD 110/70 mmHg, nadi
65x/mnt , RR 19x/mnt dan
suhu 38 derajat

Mengkaji nyeri S:
O: sekala nyeri 8
Ekspresi wajah : 2 ERNA
Gerakan : 3
Aktivitas : 2
Ketegangan otot : 2
Total : 9

Berikan obat S:
analgesik O: OMZ 40 mg
Keto 1 ampl

Membatasi S:
pengunjung O: Pengunjung max 1
Pasien terbaring lemah

3. Resiko Menjaga kulit S:

kerusakan agar tetap utuh O: terdapat luka post op
intergritas kulit dan kebersihan laparatomi 10 cm
kulit
 pengkajian tanda- S: ERNA
tanda infeksi yang O: warna kulit kemerahan
mungkin terjadi
pada pasien

Melakukan S:
penggantian O: luka post op laparatomi
balutan luka 10 cm
pasien secara
rutin

Kolaborasi dalam S:
pemberian O:Cefotaxime 2x1gr
antibiotik intravena/12 jam

XIV. EVALUASI

No TGl DX Evaluasi (SOAP) Paraf

1. Risiko S:
ketidakefekt O:
ifan perfusi  Pasien mampu berkomunikasi
jaringan  Pasien mengetahui sedang di rawat
serebral
A:
Indikator IR ER
Menunjukan 3 5
kosentrasi dan
orientasi
Tanda-tanda vital 4 5
Komunikasi jelas 3 5
P: Masalah teratasi
Ajak pasien terus berkomunikasi dan bantu
untuk mengingat kembali

2. S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala

Nyeri Akut
6
O: TD:130/90 mmHg.
-Nadi:80 x/menit
-RR : 24x/menit
A: masalah nyeri belum teratasi
Indikator IR ER P :
Mengetahui faktor 3 4 Intervensi
penyebab nyeri dilanjutkan
Melaporkan gejala 3 4
nyeri
Melaporkan kontrol 3 4
nyeri
  Kaji ulang lokasi nyeri
 Awasi rentann gerak

S : pasien mengatakan susah bergerak

O : warna kulit kemerahan
A: Integritas Jaringan
Indikator IR ER P:
Warna kulit 3 5 Intervensi
Kerusakan dilanjutkan
Perfusi jaringan 3 5
intergritas  Me
Tekstur 3 5
kulit
nja
ga kulit agar tetap utuh dan
kebersihan kulit digaja
 Membantu pasien untuk merubah
posisi