FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN/KESAKITAN IBU

Tanggal meninggal :

I. IDENTITAS
a. IBU
Nama : Ny. K B
Usia : 41 tahun
Tinggi badan :
Berat badan : sebelum kehamilan : 52 kg
Terakhir : 58 kg
Jarak rumah ke Puskesmas atau bidan terdekat ± ½ km (5 menit)
Jarak rumah ke Rumah sakit terdekat 3 km (10 menit)

b. SUAMI
Nama : Tn. I M
Usia : 41 thn
Pekerjaan : Tani/penambang
Pendidikan : tidak tamat
Alamat :
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Beri tanda () pada kotak yang tersedia untuk setiap penyakit yang pernah diderita ibu
a. Sebelum kehamilan
SUMBER INFORMASI
KELUARGA NAKES
Hipertensi
Diabetes
Penyakit jantung
Asma
Anemia
Penyakit Ginjal
Kejang
Gangguan hati/empedu
Hipertiroid
Idiopatic Thrombocytopenia purpura
Gangguan pembekuan darah
Kanker
Psikosis (gangguan Jiwa)
Taruma berat (kecelakaan, dsb)
Penyakit lain :
 b. Pada saat Kehamilan
SUMBER INFORMASI
KELUARGA NAKES
Hipertensi
Diabetes
Penyakit jantung
Asma
Anemia
Infeksi saluran Kemih
Perdarahan
Riwayat Operasi :....
Trauma berat (kecelakaan, dsb)
c. Perilaku/kebiasaan SEBELUM KEHAMILAN SAAT
Kehamilan
Merokok
Minum alcohol
Sering mengangkat beban berat
Minum obat – obat ritun (sebutkan) :
............................................
............................................
............................................
III. RIWAYAT OBSTETRIK IBU
Hamil : kali
Melahirkan : kali ; secara normal : kali
secara operasi : kali
dengan bantuan alat : kali
Abortus : kali
Keadan anak yang sudah dilahirkan:
Hidup : orang
Lahir mati : orang
Lahir hidup kemudian meninggal : orang
Lahir prematur : orang
Lahir dengan berat badan < 2500 gr : orang
Lahir dengan berat badan > 4000 gr : orang
IV. RIWAYAT ANTENATAL KEHAMILAN SEKARANG
Umur kehamilan saat ANC pertama : ± 20 mgg
Jumlah pemeriksaan kehamilan : 11 kali
Trimester I : 0
Trimester ke II : 1. Tanggal 20 April 2022 PKM Buntulia Pemeriksa Bidan
2. Tanggal 12 Mei 2022 PKM Buntulia Pemeriksa Bidan
3. Tanggal 18 Mei 2022 Posyandu Mekar Taluduyunu Utara
4. Tanggal 25 Mei 2022 Gebyar SMS PKM Buntulia SPOG
5. Tanggal 2 Juni 2022 PKM Buntulia Pemeriksa Bidan
6. Tanggal Juni 2022 prakter dokter SPOG
7. Tanggal 15 Juni 2022 Posyandu Mekar Taluduyunu Utara
8. Tanggal 16 Juni 2022 PKM Buntulia Pemeriksa Bidan
Trimester ke II : 9. Tanggal 23 Juni 2022 PKM Buntulia Pemeriksa Bidan
Pelayanan yang diterima saat ANC selama kehamilan :

Jenis Pelayanan Ya Tidak Jumlah mendapat pelayanan

Pemeriksaan kehamilan
Tablet besi
Imunisasi
USG kehamilan
Lain – lain (sebutkan)....

Resiko tinggi yang ditemukan saat pemeriksaan antenatal

Ditemukan Pertolongan
Usia
Kondisi risiko tinggi Tindakan
Tdk kehamilan
yang ditemukan saat
Ya Tdk diperiks saat Penolong & obat
pemeriksaan antenatal yang
a ditemukan
diberikan
Perdarahan jalan
lahir
Hemoglobin < 8 g %
Letak lintang pada
usia kehamilan > 32
minggu
Letak sungsang
pada primigravida
 Kehamilan ganda
Perkiraan janin
besar
Edema
muka/tangan
Tekanan darah S >
140 > 90
Sakit kepala yg tak
hilang-hilang
Penyakit kronis
(sebutkan)
Lain-lain (sebutkan)

Pemeriksaan Antenatal yang terakhir (berdasarkan rekam medis/informasi tenaga

kesehatan)
Tanggal pemeriksaan : 23 Juni 2022
Usia kehamilan : 30 mgg
Keluhan yang dirasakan : Mual
Hasil pemriksaan :
Tanda Vital
a. Keadaan umum : Baik
b. Tekanan darah : 220/150 mmhg
c. Frekuensi Nadi : 84 x/menit
d. Frekuensi pernafasan : 20 x/menit

Status Obsterik

a. Tinggi fundus uteri : 27 cm sesuaindengan usia kehamilan 30 mgg

b. Posis bayi : Pu – ka
c. Denyut Jantung Janin : 13mx/menit

Tindakan/pemeriksaan lain yang dilakukan: -

V. PERISTIWA KEMATIAN

Waktu kematian : Tanggal 8 Juli 2022 Jam 15.30 wita

 Tempat terjadinya kematian
Terjadinya Usia Rumah Dalam Puskesmas R.S Lain
kematian kehamilan
Perjalanan (tuliskan)
Kematian 32
setelah - - - 
minggu
melahirkan

VI. RIWAYAT PENYAKIT SAMPAI TERJADI KEMATIAN

a. Ibu yang meninggal setelah persalinan

Pada saat persalinan ibu mengalami komplikasi Ya

Kalau (Ya) beri tanda  Isi tgl/jam

terjadinya
kapan terjadi komplikasi
Tid komplikasi
Jenis komplikasi Ya Belum Persalinan Setelah
ak
Inpartu (mulai Melahir Tgl Jam
Kala II) kan
Perdarahan
abnormal
Panas tinggi
Keluar cairan
berbau
Keluar cairan
berbau
Pre-eklamsi
(tekanan darah
S > 149: D >
90
atau edema
muka /
tangan)
Kejang-kejang
Nyeri
abdomen
berat
Kesadaran
menurun
 Nafas
pendek /cepat /
sesak
Letak lintang
Kehamilan
ganda
Perkiraan janin
bear
Retensio
placenta
Ketuban pecah
dini
Lain-lain
(sebutkan)

Riwayat Persalinan
Waktu persalinan : Tanggal 7 bulan Juli 2022 Jam 21.00 wita
Jangka Waktu ibu merasa perut mulas ( Kuat dan teratur) sampai melahirkan ....
Waktu bersalin, yang keluar lebih dahulu
a. Kepala d. Bokong
b. Kaki e. Tidak tahu
c. Tangan

Cara persalinan

a. Normal
b. Dengan alat
c. Operasi

Tempat melahirkan

a. Rumah sendiri/keluarga
b. Rumah dukun
c. Polindes/rumah bidan
d. Puskesmas/Pustu
e. Rumah Sakit

Petugas/orang Nama
Dukun tidak terlatih
Dukun terlatih
Bidan di desa
Bidan koordinator
 Dokter
Dokter spesialis
Anggota keluarga ( jelaskan
hubungannya
dengan ibu yang bersalin )

VII. PERTOLONGAN SEBELUM KEMATIAN/PERSALINAN

Pada saat sakit (sebelum meninggal) atau pada saat persalinan, apakah [asien
mencari/mendapatkan pertolongan ?
a. Tidak, dengan alas an
b. Ya (teruskan dengan mengisi matriks berikut)

Kronologi pencairan pertolongan dan orang yang menolong

Uraian Orang pertama Orang kedua Orang ketiga

Nama/ pekerjaan
orang yang dicari
Tempat orang yang
dicari
Tanggal/ jam
mencari
pertolongan
Tanggal/ jam
penolong tiba
Jam saat dimulai
pertolongan
Alasan
keterlambatan
pertolongan (jika
terjadi
keterlambatan)
Pertolongan yang
diberikan
(tulis semua
 tindakan yang
dilakukan dan obat
yang diberikan)
VIII. RUJUKAN
Apakah pasien dirujuk ?
a. Tidak, dengan alas an
b. Ya (lanjutkan ke matriks berikut)

Tempat dan waktu rujukan

Nama petugas yang Ditempat rujukan

Tempat Jam berangkat
ikut Jam tiba Penolong
Puskesmas
Rumah sakit
Lain - lainnya

IX. KESIMPULAN
Kasus Kematian ibu dugaan penyebab :
Kasus Kematian ibu dengan diagnose :

X. SUMBER INFORMASI
Sumber informasi Otopsi Verbal didapatkan dari (bisalebih dari satu) :
a. Keluarga f. Bidan Ruimah sakit
b. Dukun bayi g. Dokter Rumah Sakit
c. Bidan desa h. Catatan/rekam medis
d. Bidan Koordinatos i. Lain - lain
e. Perawat

Mengertahui Buntulia, Juli 2022

Kepala Puskesmas Pelaksanaan Otopsi Verbal

(Marlina Due, S.T. Keb) (Badriyah Sadiq Dama)