" PENDOKUMENTASIAN PERSALINAN "

Nama : Sri wahyuni

Nim( A1A219055)

Prodi S1 kebidanan ( B )

Dosen pengampuh mata kuliah : Hasriani, S.ST.,M.keb

Universitas MegaRezky Makassar

Fakultas keperawatan Dan Kebidanan

 Tahun Akademik

2021/2022

" ANAMNESA IBU BERSALIN "

 Tujuan Anamnesis : Mengumpulkan

informasi Tentang Riwayat kesehatan,
Kehamilan dan Persalinan.
 Informasi yang didapatkan digunakan
membuat keputusan klinik untuk
menentukan diagnosis dan mengembangkan
Rencana Asuhan Yang Sesuai.
 Setelah Anamnesis dilakukan,
dokumentasikan semua temuan barulah
bidan melakukan pemeriksaan fisik pada Ibu
Bersalin
1. Melakukan Identifikasi Masalah
Dengan pengkajian Awal Pada Ibu
Bersalin.

Apabila Ibu Hendak melahirkan, pengkajian

Awal perlu dilakukan untuk menentukan
apakah persalinan sudah pada waktunya
serta apakah kondisi ibu dan bayi Normal

Manajemen kebidanan adalah: Metode dan

pendekatan pemecahan masalah kesehatan
ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan
kepada individu, Keluarga Dan Masyarakat.

 Pengkajian Awal Persalinan ( Rujukan )

 Tanda-tanda
 pendarahan,
mekonium/ bagian
Lihat organ yang lahir
Bekas SC terdahulu
Ibu yang warna
kulitnya kuning /
pucat

Kapan waktunya tiba

Raba Menentukan ibu
sudah waktunya
melahirkan

Tanda-tanda denyut
penting untuk
Periksa hipertensi
Detak jantung janin
terhadap bradikardi

" Jika menemukan satu dari tanda-tanda

tersebut, ibu perlu dikirim ke fasilitas
yang mampu memberikan asuhan
kegawatdaruratan Obstetrik ".
 2. Mengkaji Riwayat kesehatan
a). Biodata / Identitas Pasien
 Sebagai data awal untuk
mengetahui identitas ibu
Umur juga dapat digunakan untuk
menentukan faktor-faktor
predisposisi terhadap sebuah
komplikasi.

‹ 16 tahun dan › 35 Meningkatkan insiden

tahun preklamsia

› 35 tahun Meningkatkan insiden

diabetes tipe II,
Hipertensi kronis yang
meningkatkan insiden
preklamsia dan obrusio
plasenta, persalinan yang
lama pada nulipara, SC,
kelahiran preterm, IURG,
anomali kromosom, dan
 kematian janin.

 Biodata / Identitas Pasien yang ditanyakan:

1) Nama : Ny. Dg. Kanang
2) Umur : 30 Tahun
3) Alamat : Jl. Kelara Rt 3/ Rw 5
4) Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA Sederajat

7) Status Perkawinan : Menikah

b) Keluhan Utama Ibu

 Untuk mengetahui perihal yang mendorong ibu

datang kepada bidan, Meliputi:
1) Apa Yang Ibu Rasakan ?
2) Sejak kapan timbulnya keluhan
3) Ceritakan urutan kejadian
 4) Tindakan apa saja yang dilakukan?

c). Riwayat Menstruasi

1) Umur Menarche
2) Siklus
3) Lamanya
4) Banyaknya Darah
5) Adanya Dismenorhe

d). HPHT

Data dasar yang diperlukan untuk menentukan usia

kehamilan, apakah cukup bulan atau premature.

Bila ibu tidak ingat, dibutuhkan pemeriksaan

abdomen dan pemeriksaan penunjang seperti USG

e). Kapan Bayi lahir (menurut taksiran ibu)

Data Dasar untuk menentukan Usia kehamilan

menurut taksiran ibu, untuk menyamakan persepsi
tentang usia kehamilan apakah cukup bulan/
premature.
f). Taksiran Persalinan

g). Apakah Ibu pernah Melakukan ANC

Jika ya, periksa Buku KIA ( jika mungkin)

Dilakukan untuk mengetahui usia kehamilan,

Masalah/komplikasi persalinan sekarang, serta
riwayat kehamilan terdahulu. Jika tidak ada, dapat
ditanyakan secara langsung kepada ibu.

Diperlukan untuk mengidentifikasi Masalah

Potensial yang dapat terjadi pada persalinan kali ini.

 Mengkaji Riwayat Kehamilan

Sekarang

a. Jumlah Kehamilan dan kelahiran, G

(gravida), P (para), A (abortus)
  Hal ini untuk mengidentifikasi Masalah
Potensial pada kelahiran kali ini dan periode
pasca partum
 Paritas mempengaruhi Durasi persalinan dan
Insiden Komplikasi
 Semakin tinggi paritas, Insiden abrusio
plasenta, plasenta Previa, pendarahan uterus,
Mortalitas ibu, dan mortalitas perinatal juga
mengikat.

b. Riwayat Persalinan
1.Jarak antara dua kelahiran
2.Tempat melahirkan
3.Cara melahirkan,(spontan, vakum,forseps,
SC).
4.Masalah/gangguan yang timbul pada saat
hamil, dan melahirkan seperti: pendarahan,
per eklamsia,dan eklamsia, dll.
5.Kapan ibu mulai merasakan nyeri / kontraksi,
berapa lama, seberapa kuat,serta lokasi nyeri/
kontraksi yang ibu rasakan.
  Informasi ini sangat penting untuk menetapkan
Awal persalinan.

Berikut Adalah pernyataan umum untuk

mengetahui tanda-tanda persalinan:

1. Apakah sudah keluar Air ketuban dari jalan

lahir?

 Jika ibu ada riwayat ketuban pecah, maka

bidan harus memeriksa keadaan ketuban
apakah sudah pecah/belum.
 Ibu tidak selalu menyadari ketuban pecah/
karena umumnya mengira adanya
inkontinensia urine.
 Laporan penyemburan air yang tiba-tiba
mengalir di tungkai sehingga membasahi alas
kakinya/ membuat pakaiannya basah,
merupakan alasan kuat bahwa ketuban sudah
pecah.
2. Apakah ibu memperhatikan adanya lendir
darah?

 Lendir darah menandai akan terjadinya

persalinan
 Bila lendir darah mengikat, dapat ditafsirkan
bahwa ibu akan memasuki kala II

3. Apakah ibu mengalami pendarahan dari

vagina

 Pendarahan merupakan suatu tanda abnormal

dan dapat menjadi faktor penentu prioritas
masalah pada persalinan.
 Jika ada pendarahan pervaginam, maka
merupakan kontraindikasi untuk dilakukan
VT
 Jika terjadi, bidan harus menanyakan kembali
kapan dan seberapa banyak darah yang keluar
untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. Apakah bayi bergerak?

 Perlu ditanyakan dan dipantau untuk menilai

kesejahteraan janin.

5. Metode pada persalinan sebelumnya, berapa

BB bayi?

 Selain mengidentifikasi riwayat Persalinan

sebelumnya, juga dapat diketahui keadaan
jalan lahir jika ibu telah melahirkan anak
dengan BB normal
  Informasi ini menjadi dasar untuk
mengantisipasi kemungkinan komplikasi
yang disebabkan oleh berat/ Ukuran janin

6. Kapan terakhir ibu makan dan tidur?

 Hal ini ditanyakan untuk mengkaji informasi

yang diperlukan anestesi jika akan dilakukan
pembedahan, selain itu juga digunakan untuk
mengkaji cadangan energi dan status cairan

C. Riwayat Kelahiran Bayi

 BB dan PB Waktu lahir, jenis

kelamin, kelainan yang menyertai,
jika bayi meninggal apa penyebab
kematiannya.

D. Riwayat KB

 Jenis kontrasepsi yang dipakai

 Efek samping
  Alasan berhentinya
menggunakan kontrasepsi
 Lama penggunaan kontrasepsi
 RIWAYAT GINEKOLOGI
 Infertilitas, penyakit kelamin, tumor
atau kanker sistem reproduksi, dan
operasi ginekologis .
 RIWAYAT MEDIS

a. Riwayat medis saat ini

 Apakah ibu mengalami sakit

kepala hebat, pandangan
berkunang-kunang/ nyeri
epigastrium.
 Digunakan untuk mendeteksi
adanya komplikasi pada persalinan
dan kehamilan, sehingga bidan
 mempersiapkan bila terjadi
kegawatdaruratan.

b. Riwayat Medis Lainnya

 Riwayat medis yang perlu ditanyakan

adalah apakah ibu mempunyai
penyakit berbahaya seperti:
 Jantung
 Paru-paru
 Pernapasan
 Perkemihan
 Hal ini berguna untuk dapat
mendeteksi adanya komplikasi pada
persalinan dan kehamilan, serta
pengaruh terhadap pertumbuhan dan
perkembangan janin.
Melakukan pemeriksaan fisik pada
ibu bersalin

 Tujuan pemeriksaan
fisik→Menilai kondisi kesehatan ibu
dan janin serta tingkat kenyamanan
fisik ibu bersalin
 Hasil pemeriksaan fisik dan
Anamnesis nantinya akan diolah
untuk membuat keputusan klinik,
menegakkan diagnosis dan
mengembangkan rencana asuhan
yang sesuai.
1. Pemeriksaan fisik Ibu

 Pemeriksaan fisik merupakan upaya

untuk memantau keadaan ibu dan
janin selama persalinan.
 Pemeriksaan fisik ini sangatlah
penting dilakukan saat ibu datang
untuk menemukan adanya kelainan,
terutama pada ibu yang belum pernah
memeriksakan kehamilannya.
 Bila ibu datang dan keadaan hampir
melahirkan maka pemeriksaan
dilakukan secara cepat dan perlu
segara persiapan persalinan.
 Hal yang perlu dipastikan : fase
persalinan, letak janin dan hal-hal
yang membahayakan / komplikasi.
 Pemeriksaan fisik Yang dialkukan adalah
sebagai berikut:

1. TTV

 Bidan dapat mengukur denyut nadi

dilakukan untuk mengetahui jumlah detak
jantung per menit.
 Mengukur Suhu tubuh
 Tekanan darah
2. Udema/ pembengkakan pada muka, jari,
tangan,kaki dan pretibia tungkai bawah

 Bidan harus mengevaluasi dan mengecek

timbulnya udema
 Udema yang muncul biasany merupakan
udema dependen yang disebabkan oleh
penurunan aliran darah vena akibat
penekanan uterus yang membesar.

3. Warna pucat pada mulut dan konjungtiva

 Mengidentifikasi terjadinya anemia pada

pasien, yang dapat menjadi komplikasi pada
persalinannya, sehingga bidan harus siap
jika terjadi komplikasi.

4. Refleks dan klonus

 Hiperrefleksia (3+dan 4+) merupakan salah

satu tanda pre-eklampsia berat.
  Klonus biasanya terlihat menjelang
eklamsia/ eklamsia aktual

5. Urine Analis: periksa kadar glukosa,

keton,dan protein

6. Keseimbangan cairan: intake dan output

7. Pemeriksaan abdomen

a.Tinggi fundus uteri

b. Posisi janin
c.Tanda bekas operasi
d. Gerakan janin
e.Pola kontraksi
f. Pemeriksaan leopold

8. Penurunan bagian terendah janin, sudah

masuk PAP atau belum
 Bila kepala belum engagement dalam
persalinan pada primigravida, menunjukkan
adanya kemungkinan CPD
 Temuan seperti ini memerlukan
pemeriksaan pelvimetri klinis berulang
selama pemeriksaan dalam dan
mengevaluasi yang berhubungan dengan
pemeriksaan berat janin.
Berikut adalah tabel penurunan kepala janin
menurut perlimaan: