DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

DOSEN PENGAMPU :
Lusiana Gultom SST,M.Kes

DISUSUN OLEH :
NATASYA ANGELIA SIPAHUTAR
SLIDESMANIA.CO
M
 KEHAMILAN

Kehamilan adalah proses yang terjadi dari pembuahan sampai kelahiran. Proses
ini dimulai dari sel telur yang dibuahi oleh sperma, lalu tertanam di dalam lapisan
rahim, dan kemudian menjadi janin. Kehamilan terjadi selama 40 minggu, yang
terbagi ke dalam tiga trimester yaitu:

1.TRIMESTER PERTAMA HINGGA 14 MINGGU PERTAMA (0 – 13

MINGGU )
2.TRIMESTER KEDUA (14-26 MINGGU)
c
3.TRIMESTER KETIGA 27 MINGGU HINGGA AKHIR
KEHAMILAN (27 – 40 MINGGU )
SLIDESMANIA.CO
M
 KASUS
Hari/Tanggal   : Rabu, 23 November 2022
Pukul : 08.00 WIB        

I.PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu    : Ny. Rina
Umur          : 26 thn
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama        : Islam
Pendidikan  : SMA
Pekarjaan   : Karyawati
SLIDESMANIA.CO

Alamat        : Jl. Raya kembang 01/04

Nama suami : Tn. sugiono
Umur          : 30 thn
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama        : Islam
M

Pendidikan  : SMA
Pekarjaan   : PNS
Alamat        : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01
 B.  ANAMNESA
Pada tanggal : 23 November 2015    
Pukul : 08.00 WIB
1.  Kunjungan ke           : VI
2. - Alasan kunjungan   : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya
- Keluhan utama       : kaki kadang terasa keram
3. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini     : ( V ) Direncanakan
         (  ) Tidak di rencanakan
( V ) Diterima
(   ) Tidak di terima
b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang c
c. Emosi saat pengkajian   : Stabil
d. Jenis kelamin                : Laki-laki atau perempuan sama
SLIDESMANIA.CO

saja
e. Status perkawinan          : Perkawinan ke I, Usia menikah
22 thn dgn suami 24 thn, Lama
perkawinan 2 thn Status
perkawinan syah.
M

f. Perilaku kesehatan         : Baik, ibu tidak merokok, tidak

minum alcohol dan tidak
mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami
( ) Keluarga
 4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 15 thn            Teratur/tidak: Teratur 19
Siklus          : 25 hari           Lamanya  : 5-6 hari
Banyaknya  : 60 cc             Sifat darah      : Khas
b. Riwayat kehamilan
HPHT          : 16 - 11 – 2010
TP             : 23 – 8 – 2011
Keluhan     :
Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas,
Keluhan sering BAK dan mual c
Trimester II   : ANC 2 kali, di puskesmas,
Keluhan tidak ada
Trimester III     : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki
kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu
SLIDESMANIA.CO

Pergerakan dalam 24 jam (  ) <10 kali

                                          ( V ) 10 s.d 20 kali
                                         (  ) > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi          
M

(   ) < 15 detik
(  ) > 15 detik
Bila ada keluhan yang dirasakan   : Tidak ada
 5.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang
6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi  : Tidak menggunakan alat kontrasepsi
Kapan                   :-
Lama penggunaan :-
Keluhan                :-
Alasan dilepas      :-
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada
b. Keturunan kembar : ada
8. Riwayat kebiasaan
a.  Pola nutrisi
Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasic
minum 7-8 gelas/hari
b.  Pola eliminasi
SLIDESMANIA.CO

BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek

BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada
c.   Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari
Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)
M

d.   Personal hygiene
Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr
Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab
 e.  Pola latihan dan aktifitas sehari-hari
Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan
masih melakukan aktifitas seperti biasa
f.  Pola seksual
1 kali seminggu
g.  Imunisasi TT : (  ) Belum ( V ) sudah 2x   Tgl: I 14/3/2011  II
14/4/2011

c
SLIDESMANIA.CO
M
 C.  PEMERIKSAAN FISIK
1.  Tanda vital
TD                           : 120/70 mmHg
Nadi                         : 80 x/menit
Pernafasan             : 20 x/menit
Suhu                      : 36,7 ®C
 2. Lingkar Lengan atas : 24 cm
3. Tinggi badan          : 154 cm
 4. BB sebelum hamil  : 43 kg
5. BB sekarang          : 59 kg c
6. Kepala dan rambut
Warna rambut       : Hitam
Distribusi                : Merata
Kekuatan                : Tidak rontok
SLIDESMANIA.CO

Kebersihan             : Tidak berketombe

Keadaan kulit kepala : Sehat
7. Muka
Oedema                 : Tidak ada
Pucat                      : Tidak pucat
M

Closma gravidarum : Ada

 8. Mata
Conjungtiva            : Merah muda
Skelera                   : Putih 20
Penglihatan             : Baik
9. Mulut
Gigi                        : Bersih
Gusi                       : Tidak mudah berdarah
Mukosa bibir         : Lembab
10. Telinga
Pengeluaran           : Tidak ada
Pendengaran          : Baik
c
11. Hidung
Pengeluaran           : Tidak ada
Penciuman             : Baik
12. Leher
SLIDESMANIA.CO

Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
M
 13. Dada
Simetris                     : Ya
Pergerakan dada         : Teratur
14. Mammae
Simetris                     : Ya
Benjolan                    : Tidak ada
Hiperpigmentasi areola: Ada
Bentuk payudara       : Bulat
Putting susu               : Menonjol
Pengeluaran               : Ada colostrums
15. Abdomen
Pembesaran               : Sesuai usia kehamilan
Warna                       : Sesuai warna kulit ibu c
Bekas luka                 : Tidak ada
Linea                         : Nigra
SLIDESMANIA.CO

Sriae                          : Livida
Palpasi
TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29)
Leopod I : Mengukur pundus uteri
       Leopold II   : Punggung kiri
M

       Leopold III  : Presentasi kepala

       Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ            : 2790 gram
DJJ             : + 143 x/menit
 16.  Genetalia
     a. Vagina
Oedema                     : Tidak ada
Varises                     : Tidak ada
Pembesaran kelenjar  : Tidak ada
Pengeluaran cairan     : Tidak ada
Bekas episiotomy       : Tidak ada
Kemerahan                : Tidak ada
Nyeri                         : Tidak ada
Chadwick                  : Tidak ada
b. Anus
Hemoroid          : Tidak ada
17.  Ekstremitas15. Abdomen c
Pembesaran               : Sesuai usia kehamilan
Warna                       : Sesuai warna kulit ibu
SLIDESMANIA.CO

Bekas luka                 : Tidak ada

Linea                         : Nigra
Sriae                          : Livida
Palpasi
M
 TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29)
Leopod I : Mengukur pundus uteri
       Leopold II   : Punggung kiri
       Leopold III  : Presentasi kepala
       Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ            : 2790 gram
DJJ             : + 143 x/menit
18.  Punggung
Lordosis                   : Ya
Kiposis                      : Tidak
Skoliosis                    : Tidak
Ketuk costovertebra  : Tidak c
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 14/7/2011
SLIDESMANIA.CO

Darah    : HB                    : 11 grm%

    Golongan darah  : O
    Rhesus               : +
Urine     : Protein              : -
M

Reduksi           :-
DLL      : -
 II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa         : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu
                        Janin tunggal, hidup, intra uteri
Data Subjek    : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga 
- Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT : 16-11-2010
Data Objektif  : - Keadaan umum ibu dan janin baik 
- TTV :  
TD        : 120/70 mmH
Nadi     : 80 x/menit
c
Pernafasan : 20 x/menit
  Suhu    : 36,7 o C
- Palpasi
       TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm
SLIDESMANIA.CO

Leopold 1 : menentukan letak bokong

Leopold II : Punggung kiri
       Leopold II : Presentasi kepala
       Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
                       -  TBBJ   : 2790 gram
M

                      -   DJJ      : + 143 x/menit

                       -   TP      : 23-8-2011
Masalah           : Kaki kadang terasa keram
     Kebutuhan       : Informasi tentang kehamilan saat ini
 III.    DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV.   TINDAKAN SEGERA
Tidak dilakukan
V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Baritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
4.  Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
7. Beritahu tanda-tanda persalinan c
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi
(P4K)
SLIDESMANIA.CO

10. Beri ibu resep

11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
M
 VI. IMPLEMENTASI
1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk
membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik.
TTV :
TD       : 120/70 mmHg
Nadi  : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu  : 36,70 C
Palpasi
TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)
Leopold I   : Menentukan letak bokong c
Leopold II  : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
SLIDESMANIA.CO

TBBJ          : 2790 gram

DJJ             : + 143 x/menit
TP                : 23-8-2011
M
 Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan
bergizi secara teratur  seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan,
serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan
apapun bagi ibu
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak
bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.
5.  Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali
2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK
dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah
pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki
dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.
c
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
• Keluarnya lendir bercampur darah
• Perut terasa mules sampai ke pinggang
SLIDESMANIA.CO

• Adanya dorongan untuk mengedan

M
 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
• Pecah ketuban sebelum waktunya
• Terjadi perdarahan
• Demam yang tinggi
• Gerakan janin berkurang
• Anemia
• Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi

(P4K), yaitu:
• Merencanakan tempat bersalin
• Tenaga penolong c
• Pengambil keputusan
• Penyediaan alat transportasi
• Pendonor
SLIDESMANIA.CO

• Menjaga rumah
• Keperluan ibu dan bayi

10.  memberikan ibu resep

• Kalk 2x1 X
M

• B12 3x1 X
• Fe   1x1 XXX
11.  Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi
 VII. EVALUASI
1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2.      Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3.      Ibu sudah menerima resep
4.      Ibu bersedia datang kunjungan ulang

c
SLIDESMANIA.CO
M
 KESIMPULAN
Dalam melaksanakan pengkajian kasus ini, penulis telah melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada Ny. Salsabillah.
Ny.Salsabillah umur 26 Tahun, G1P0A0 dengan usia kehamilan 34 minggudapat
disimpulkan sebagai berikut:
• Pengkajian data Objektif dan Subjektif yang akurat dilakukan oleh penulis yang bersumber
dari Ny Salsabillah.
c oleh faktor kaki kadang terasa keram.
• Kasus ini yang dialami Ny.Salsabillah dipengaruhi
Pelaksanaan rencana tindakan telah dilakukan kepada Ny.Salsabillah sesuai dengan
kebutuhan.
SLIDESMANIA.CO

• Evaluasi asuhan kebidanan pada Ny.Salsabillah telah dilakukan untuk meningkatkan

kualitas asuhan kebidanan.
M