Nifas Isi

Tabel 2.
FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS
KABUPATEN/KOTA : MAMUJU
PUSKESMAS : KALUMPANG
KECAMATAN : KALUMPANG
TANGGAL AUDIT :………………………………
PETUGAS AUDIT :………………………………
LOKASI AUDIT : KALUMPANG
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. FITRI
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMP
BERAT BADAN (BB) : 66 Kg
TINGGI BADAN : 153 cm
IMT (ideal > 18,4 kg/m2) NORMAL KURUS GEMUK
SAAT INI IBU MENYUSUI YA TIDAK

Jika tidak, tuliskan alasannya ………………
ANAK KE (Tuliskan) 1 (PERTAMA)
II . IDENTITAS SUAMI
NAMA SUAMI : Tn. SANGKOT INDARNO
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SMA
III KARAKTERISTIK KELUARGA
a. Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi YA
b. Keluarga tidak buang air besar sembarangan BABS
c. Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat YA
d. Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan YA
IV. SARANA DAN PRASARANA POSYANDU (TERSEDIANYA ALAT PENGUKURAN YANG BERFUNGSI)
a. Berat Badan YA
b. Tinggi Badan/Panjang Badan YA
c. Lingkar Lengan Atas (LILA) YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
PENYAKIT YANG MENYERTAI SAAT INI
Penyakit infeksi/menular ADA
TEKANAN DARAH TINGGI KENCING MAN
ANEMIA BATUK KRONIK
VI. PENILAIAN: (dari PLKB)

Apakah memiliki riwayat komplikasi dalam persalinan YA
a.
dan nifas
Jika ya, Perdarahan YA
Bayi susah bernafas sebelum, selama, setelah lahir
b YA
(asfiksia neonatorum)
Lainnya, tuliskan ………………
c. Apakah memiliki masalah dalam memberikan ASI YA
d. Menggunakan KB pasca salin YA
VII. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

a. Keadaan sanitasi lingkungan BAIK KURANG
b. Kepemilikan Jamban Sehat YA TIDAK

Faktor gangguan makanan (alergi, sensitif, intoleransi
c. YA TIDAK
makanan)
Selama tiga bulan terakhir sulit memenuhi kebutuhan
d. YA TIDAK
makanan
e. Paparan asap rokok ditempat kerja YA TIDAK
f. Perilaku merokok suami/anggota keluarga yang lain YA TIDAK
g. Pengetahuan Orang Tua :
- Pemahaman manfaat KMS

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)
- Pemahaman manfaat penimbangan diposyandu TAHU TIDAK TAHU
- Pengetahuan tentang stunting TAHU TIDAK TAHU
- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam TAHU TIDAK TAHU

dan aman
h. Pemanfaatan BKB/Kelas pengasuhan YA TIDAK
VIII. DATA PENDUKUNG

Posyandu
Upaya desa PMT

Alat ukur memastikan protein Penyuluha
benar hewani dikonsumsi n berupa Ketepatan plotting
No. Kecamatan Cara protein
ukur/timba balita setiap hari hewani kader/Tenaga
ng benar dibagikan Pelaksana Gizi
saat
Melalui dana desa? Posyandu
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.
No Kecamatan Puskesmas
Angka pasien yang Kasus ditangani Pemberian PKGK di

sampai di PKM/pasien oleh dokter Puskesmas sesuai
yang dirujuk (%) Puskesmas indikasi
1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
No Kecamatan Kasus stunting yang System rujukan kasus non- BPJS Olahan untuk
sampai di RSUD/kasus Keperluan Medis
yang terindikasi rujuk dibantu dana bantuan desa Khusus atas
indikasi medis
1.
2.
IX. FAKTOR RISIKO LAIN, tuliskan:

(diisi dengan faktor risiko berdasarkan data)
………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus :………………………………
2 Tatalaksana :………………………………
3 Evaluasi: :………………………………
4 Rencana Tindak Lanjut: :………………………………
5 Keterangan :………………………………
Mengetahui, Kabupaten/Kota, …
Tim Pakar ………. Tim Teknis ……………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
Ketepatan plotting Puskesmas
kader/Tenaga dilakukan sesuai
Pelaksana Gizi indikasi
Pemberian F100 + Input

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
untuk gizi buruk benar
Sumber Pangan
Olahan untuk Follow-up kasus
Keperluan Medis
Khusus atas by name perbulan
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : HINUA
KECAMATAN : BONEHAU
TANGGAL AUDIT : 05 OKTOBER 2023
PETUGAS AUDIT : IRMA SURYANI. Amd.Keb
LOKASI AUDIT : KALUMPANG
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. NELMI
UMUR : 29 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

ANAK KE (Tuliskan) II (DUA)
NAMA SUAMI : MISTERJON
UMUR : 34 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SD
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : TAPALANG
KECAMATAN : TAPALANG
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT : BELA
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. HAYANI
UMUR : 25 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

ANAK KE (Tuliskan) I (PERTAMA)
NAMA SUAMI : USMAN
UMUR :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT : BELA
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. HELMI
UMUR : 21 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

NAMA SUAMI : ASKAR KASIM
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SMA
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT :
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. YAYU SULISTIAWATI
UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : S.1
BERAT BADAN (BB) : 43.7Kg

ANAK KE (Tuliskan) II (DUA)
NAMA SUAMI : UMAR MUSTAFA
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
PENDIDIKAN : S.1
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : RANGA-RANGA
KECAMATAN : KALUKKU
TANGGAL AUDIT : 18-10-2023
PETUGAS AUDIT : Sutriana Amd.keb
LOKASI AUDIT : Rumah Pasien
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. RASMIATI
UMUR : 36 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SD

ANAK KE (Tuliskan) VII (TUJUH)
NAMA SUAMI : SYAMSUL
UMUR : 46 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SD
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus : Resti Terlalu sering dan tidak ber kb
2 Tatalaksana : PMt lokal
3 Evaluasi: : Ibu jarang ke fasilitas kesehatan
4 Rencana Tindak Lanjut: : Melakukan KIE dan mengarahkan Ibu agar rajin memeriksa ke faskes
5 Keterangan : Pendampingan berkelanjutan

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
ajin memeriksa ke faskes

Tabel 2.3
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT :
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. SARIFAH
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA
TINGGI BADAN : 147.9 cm

NAMA SUAMI : ACO
UMUR : 24 TAHUN
PEKERJAAN : NELAYAN
PENDIDIKAN : SMP
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT :
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. HASMAWATI
UMUR : 45 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

ANAK KE (Tuliskan) V (LIMA)
NAMA SUAMI : RONAL UMAR
UMUR : 48 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SMP
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1. Tapalang pkm tidak tidak ya

2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
21,3
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
ya ya

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT : DUSUN LENANG DESA TAMPALANG
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. MIRNA
UMUR : 29 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

ANAK KE (Tuliskan) IV (EMPAT)
NAMA SUAMI : FIRMAN
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
PENDIDIKAN : SMA
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus : Terlalu Sering dan Tidak Ber KB
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT : RANTEDODA
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. FADRIAH
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA
BERAT BADAN (BB) : 46.1 Kg

ANAK KE (Tuliskan) V1 (ENAM)
NAMA SUAMI : SUKIRMAN
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SMP
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1.
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
2 Tatalaksana : KIE Jenis KB
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
19.9
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PETUGAS AUDIT : ARNI KUSNIATI
LOKASI AUDIT : DESA KOPEANG
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. DEVIGANTI
UMUR : 32 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

ANAK KE (Tuliskan) III (TIGA)
NAMA SUAMI : SALIMUDDING
UMUR : 33 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SD
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1. Tapalang Ya Ya Tidak Ya Ya
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
2 Tatalaksana : KIE Jenis KB
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
Ya Ya

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : TOPORE
KECAMATAN : PAPALANG
PETUGAS AUDIT : SARMILA
LOKASI AUDIT : DESA BATUAMPA
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. RISKA
UMUR : 27 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SD

ANAK KE (Tuliskan) VII (TUJUH)
NAMA SUAMI : ANTON
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SD
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
1. Papalang Ya Ya Ya Ya Ya
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus : Ibu Nifas Resti Terlalu Sering
2 Tatalaksana : PMT Lokal
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
Ya Ya

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : TOPORE
PETUGAS AUDIT : KARTIKA
LOKASI AUDIT : DESA SUKA DAMAI
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. NURJANNAH
UMUR : 37 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA

NAMA SUAMI : CANDRA SUMARNA
UMUR : 38 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
PENDIDIKAN : SMA
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus : Anak Ke 3 dan tidak ber KB
2 Tatalaksana : KIE tentang Pasca Salin
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
Ya Ya

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….
Tabel 2.3
PUSKESMAS : TOPORE
TANGGAL AUDIT : 18 SEPTEMBER 2023
PETUGAS AUDIT : SUMARNI
LOKASI AUDIT : DUSUN GARUDA DESA TOABO
I. IDENTITAS KASUS
NAMA : Ny. SUBAIKAN
UMUR : 32 TAHUN
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SD
BERAT BADAN (BB) : 46.4 Kg

NAMA SUAMI : SLAMET RIYADI
UMUR : 36 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
PENDIDIKAN : SD
a. Berat Badan YA
V. RIWAYAT PENYAKIT
ANEMIA BATUK KRONIK

a.
dan nifas
b YA


c. YA TIDAK
makanan)
d. YA TIDAK
makanan

TAHU TIDAK TAHU
- Balita (Buku KIA)

dan aman

Posyandu
Upaya desa PMT

saat
Tenaga
Lintas sektoral
2.

1.
2.
RSUD
Sumber Pangan
indikasi medis
1.
2.

………………………………………………………………………………………………………….
X. HASIL AUDIT
1 Diagnosa Kasus : Resti Terlalu Sering
2 Tatalaksana : PMT Lokal
3 Evaluasi: :………………………………
5 Keterangan :………………………………

USUI/NIFAS
22
TIDAK
TIDAK BABS
TIDAK
TIDAK
ERFUNGSI)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KENCING MANIS
BATUK KRONIK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
KURANG BURUK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK
Rujukan ke
Ya Ya

mineral mix data e-
(standar WHO) PPGBM
Sumber Pangan
Keperluan Medis
indikasi medis
…………………………….

Nifas Isi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nifas Isi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabel 2.

FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS

TANGGAL AUDIT :………………………………

PETUGAS AUDIT :………………………………

LOKASI AUDIT : KALUMPANG

BERAT BADAN (BB) : 66 Kg

TINGGI BADAN : 153 cm

IMT (ideal > 18,4 kg/m2) NORMAL KURUS GEMUK

SAAT INI IBU MENYUSUI YA TIDAK

ANAK KE (Tuliskan) 1 (PERTAMA)

NAMA SUAMI : Tn. SANGKOT INDARNO

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a. Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi YA

b. Keluarga tidak buang air besar sembarangan BABS

c. Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat YA

d. Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan YA

Penyakit infeksi/menular ADA

TEKANAN DARAH TINGGI KENCING MAN

ANEMIA BATUK KRONIK

VI. PENILAIAN: (dari PLKB)

d. Menggunakan KB pasca salin YA

VII. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

b. Kepemilikan Jamban Sehat YA TIDAK

e. Paparan asap rokok ditempat kerja YA TIDAK

f. Perilaku merokok suami/anggota keluarga yang lain YA TIDAK

g. Pengetahuan Orang Tua :

- Pemahaman manfaat KMS

- Pemahaman manfaat penimbangan diposyandu TAHU TIDAK TAHU

- Pengetahuan tentang stunting TAHU TIDAK TAHU

- Pengetahuan tentang gizi seimbang, beragam TAHU TIDAK TAHU

VIII. DATA PENDUKUNG

Upaya desa PMT

Angka pasien yang Kasus ditangani Pemberian PKGK di

IX. FAKTOR RISIKO LAIN, tuliskan:

Tim Pakar ………. Tim Teknis ……………

Pemberian F100 + Input

FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS

TANGGAL AUDIT : 05 OKTOBER 2023

PETUGAS AUDIT : IRMA SURYANI. Amd.Keb

LOKASI AUDIT : KALUMPANG

BERAT BADAN (BB) : 54 Kg

TINGGI BADAN : 149 cm

IMT (ideal > 18,4 kg/m2) NORMAL KURUS GEMUK

SAAT INI IBU MENYUSUI YA TIDAK

ANAK KE (Tuliskan) II (DUA)

NAMA SUAMI : MISTERJON

III KARAKTERISTIK KELUARGA

a. Keluarga yang mendapatkan pendampingan gizi YA

b. Keluarga tidak buang air besar sembarangan BABS

c. Keluarga memperoleh bantuan tunai bersyarat YA

d. Keluarga memperoleh bantuan sosial pangan YA

Penyakit infeksi/menular ADA

TEKANAN DARAH TINGGI KENCING MAN

ANEMIA BATUK KRONIK

VI. PENILAIAN: (dari PLKB)

d. Menggunakan KB pasca salin YA

VII. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

b. Kepemilikan Jamban Sehat YA TIDAK

e. Paparan asap rokok ditempat kerja YA TIDAK

f. Perilaku merokok suami/anggota keluarga yang lain YA TIDAK

g. Pengetahuan Orang Tua :

- Pemahaman manfaat KMS

- Pemahaman manfaat penimbangan diposyandu TAHU TIDAK TAHU