KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

(KONI)
KABUPATEN KONAWE UTARA
Sekretariat : Kompleks Perkantoran Bupati, GOR Konawe Utara (93353) Email : konikonaweutara@gmail.com

Wanggudu, November 2022

Nomor : /KONI-KU/XI/2022 Kepada

Lampiran 1 (satu) Berkas Yth, Ketua Tim Keabsahan PORPROV XIV
:
Perihal : Keikutsertaan PORPROV XIV SULTRA SULTRA 2022 Buton dan Bau-Bau
2022 Kabupaten Buton dan Bau-Bau Di -
Tempat

Asal Daerah : Konawe Utara

Nama Tim Cabor : PRSI
Penanggungjawab : Ishak Sawali
Jabatan : Wakil Ketua PRSI
Kontak Person : 085256902289
Jumlah Porsenel : 9 Orang
- Manager Tim : 1 Orang
- Official : 1 Orang
- Kepala Pelatih : 1 Orang
- Asisten Pelatih : 1 Orang
- Atlet : 5 Orang

Tanggal Pelaksanaan : 26 November 2022

N TEMPAT & TGL NOMOR

NAMA ATLET L/P NOMOR TANDING
O LAHIR PERLOMBAAN
1. Laode Ahmad Fikri Jakarta, 13 -02 -1997 L
2. Arif Fahmi Sambalagi, 24-07-2003 L
3. Danu Saputra Katobengke, 24-01-2003 L
4. Rahyul irawan Kapoila, 30-09-2001 L
5. Ricky Muhammad Ersan Kendari, 14-01-1987 L

Demikian, Atas Perhatian dan Perkenaannya diucapkan terima kasih.

Pengurus KONI Kab. Konawe Utara

H. ABUHAERA, S.Sos., M.Si.

Ketua Umum

Tembusan:
1. Gubernur Sulawesi Tenggara di Kendari;
2. Kepala Dispora Provinsi Sulawesi Tenggara di Kendari;
3. Kepala Dispora Kab/Kota Se-Sulawesi Tenggara masing-masing di tempat;
4. Ketua KONI Sulawesi Tenggara di Kendari;
 5. Ketua Panwasrah PORPROV XIV SULTRA 2022 Buton-Baubau di Kendari;
6. Arsip.
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
KABUPATEN KONAWE UTARA
7. Sekretariat : Kompleks Perkantoran Bupati, GOR Konawe Utara (93353) Email : konikonaweutara@gmail.com
8.

Kepada Yth:
Tim Keabsahan PORPROV XIV SULTRA 2022 Kabupaten Buton dan Bau-Bau
Di –
Tempat

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini KONI Kab. Konawe Utara

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….

Selaku Kontingen, Dengan ini mendaftarkan Atlet-atlet …………………………………………

Jumlah Atlet : 5 Orang, 5 Orang Putra dan 0 Orang Putri
Pelatih : 1 Orang
Manager : 1 Orang
Jumlah Official : 1 Orang
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….
HP Ketua Kontingen : ………………………………………………………………….

Untuk berpartisipasi dalam PORPROV XIV SULTRA 2022 yang akan diselenggarakan pada
tanggal 26 November s/d 3 desember 2022 di Kabupaten Buton dan Kota Baubau Provinsi
Sulawesi Tenggara. Akan berangkat menuju Kota/Kab …………….. pada tanggal ……….
November 2022 dan Kembali ke daerah asal pada tanggal …….. Desember 2022.

Dan kami bersedia untuk bertanggungjawab terhadap ketertiban kontingen dan supporter kami,
baik didalam arena pertandingan maupun diluar arena pertandingan, dan bersedia dikenakan
sanksi apabila melanggar ketentuan.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wanggudu, November 2022

Pengurus KONI Kab. Konawe Utara,

H. ABUHAERA, S.Sos., M.Si

Ketua Umum
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
(KONI)
KABUPATEN KONAWE UTARA
9. Sekretariat : Kompleks Perkantoran Bupati, GOR Konawe Utara (93353) Email : konikonaweutara@gmail.com

Kepada Yth:
Tim Keabsahan PORPROV XIV SULTRA 2022 Kabupaten Buton dan Bau-Bau
Di –
Tempat

FORMULIR PERNYATAAN KONTINGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Ishak Sawali
Tempat/Tanggal Lahir : Otole, 10 Agustus 1976
Telepon / HP : 085256902289
Cabang Olahraga (Cabor) : PRSI
Alamat Lengkap : Desa Watukila Kec.Lasolo Kab.Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menanggung dan mengganti semua kerugian yang atas segala
akibat yang ditimbulkan oleh kontingen kami (manager, Official, Pelatih dan Atlet) Kabupaten Konawe
Utara yang kami bawa yang merugikan pihak Panitia Besar PORPROV XIV SULTRA 2022 di Kabupaten
Buton dan kota Bau-Bau Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan
dari pihak manapun. Dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wanggudu, November 2022

Manager Team,

Ishak Sawali
……………………….
 KONI SULTRA

P1
PRELIMINARY ENTRY FORM
Pendaftaran Pertama Paling Lambat 20 November 2022
Melalui Email : porprovsultra.2022@gmail.com

KONI : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Telepon : ……………. Email. ………………..
Ikut Dalam Perlombaan : YA TIDAK

Uraian Putra Putri Total

Jumlah Atlet 5 5
Team Manager 1 1
Official 1 1
Pelatih 1 1
Total 9 9

Nama Jabatan
………………………….. ……………………………..

Tanda Tangan dan Stempel Tanggal: …… November 2022

KONI SULTRA
 P2
PRELIMINARY ENTRY FORM
Pendaftaran Pertama Paling Lambat 20 November 2022
Melalui Email : porprovsultra.2022@gmail.com

KONI : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Telepon : ……………. Email. ………………..
EVENT/KELAS EVENT/KELAS
PUTRA PUTRI
TANDING/NOMOR TANDING TANDING/NOMOR TANDING
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
Dst Dst

Nama Jabatan
………………………….. ……………………………..

Tanda Tangan dan Stempel Tanggal: …… November 2022

 Nomor Perlombaan Atlit
N NAMA ATLIT NO PERTANDINGAN KET
O
1. LAODE AHMAD FIKRI 1. 50 M GAYA DADA PERORANGAN
2. 100 M GAYA DADA PERORANGAN
3. 50 M GAYA PUNGGUNG PERORANGAN
4. 50 M GAYA BEBAS PERORANGAN
5. 100 M GAYA BEBAS PERORANGAN
6. 800 M GAYA BEBAS PERORANGAN
7. 50 M GAYA KUPU-KUPU PERORANGAN
8. 4 X 100 M GAYA GANTI BEREGU
9. 4 X 100 M GAYA BEBAS BEREGU
BEREGU
2. ARIF FAHMI 1. 50 M GAYA DADA PERORANGAN
2. 200 M GAYA DADA PERORANGAN
3. 50 M GAYA PUNGGUNG PERORANGAN
4. 200 M GAYA KUPU-KUPU PERORANGAN
5. 4 X 100 M GAYA GANTI BEREGU
6. 4 X 100 M GAYA BEBAS BEREGU
7. 4 X 200 M GAYA BEBAS BEREGU
3. DANU SAPUTRA 1. 50 M GAYA DADA PERORANGAN
2. 100 M GAYA DADA PERORANGAN
3. 100 M GAYA KUPU- KUPU PERORANGAN
4. 800 M GAYA BEBAS PERORANGAN
5. 4 X 100 M GAYA BEBAS BEREGU
6. 4 X 200 M GAYA BEBAS BEREGU
4. Ricky Muhammad Ersan 1. 50 M GAYA DADA PERORANGAN
2. 400 M GAYA BEBAS PERORANGAN
3. 100 M GAYA BEBAS PERORANGAN
4. 200 M GAYA PUNGGUNG PERORANGAN
5. 4 X 100 M GAYA GANTI BEREGU
6. 4 X 100 M GAYA BEBAS BEREGU
7. 4 X 200 M GAYA BEBAS BEREGU
5. RAHYUL IRAWAN 1. 50 M GAYA DADA PERORANGAN
2. 200 M GAYA BEBAS PERORANGAN
3. 1500 M GAYA BEBAS PERORANGAN
4. 100 M GAYA PUNGGUNG PERORANGAN
5. 4 X 100 M GAYA GANTI BEREGU
6. 4 X 200 M GAYA BEBAS BEREGU