PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN NGAWI JAWA TIMUR
Sekretariat : Perum Sunan Kalijogo Residence Blok A-4 Ngawi 08155607007, 081335
637078 Fax:(0351)74682. Email:ppni.ngawi@gmail.com web:ppningawi.org

Nomor : 049/DPD.PPNI/SE/K.S/II/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua DPK PPNI
Perihal : MUSDA VI PPNI Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi
Di
Ngawi

Sehubungan dengan telah berakhirnya masa kepengurusan DPD PPNI Kabupaten

Ngawi periode 2016-2021 maka dalam rangka untuk keberlangsungan organisasi profesi untuk
lima tahun mendatang, DPD PPNI Kabupaten Ngawi akan melaksanakan agenda lima tahunan
berupa Musyawarah Daerah (MUSDA) untuk memilih Ketua DPD yang baru dan merumuskan
Garis Besar Program Kerja Bidang yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Minggu, 13 Maret 2022.
Waktu : Pukul 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : Hotel Sukowati Jl. Sukowati No 81 Kabupaten Ngawi
Berkaitan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan beberapa hal yang perlu
diperhatikan dan dilaksanakan:
1. Masing-masing DPK dapat mempersiapkan 1 bakal calon ketua DPD dengan membuat Surat
Dukungan Bakal Calon (contoh surat dukungan terlampir: lampiran 1).
2. Masing-masing DPK untuk mengirimkan 3 Utusan dan 1 Peninjau yang dibuktikan dengan
Surat Mandat untuk Utusan dan Surat Tugas untuk Peninjau dari DPKnya masing-masing
(contoh formulir terlampir: lampiran 2 dan 3).
3. Seluruh Utusan dan Peninjau membuat Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Protokol
Kesehatan dan Surat Pernyataan Bersedia Menjaga Suasana Kondusif selama
pelaksanaan MUSDA (contoh surat pernyataan terlampir: lampiran 4 dan 5).
4. Seluruh peserta utusan dan peninjau wajib menunjukkan sertifikat vaksinasi covid-19
minimal 2 kali atau hasil antigen negatif untuk yang tidak/belum mendapatkan vaksinasi.
5. Seluruh berkas dan kelengkapan yang diminta untuk utusan dan peninjau dipersiapkan dan
dibawa pada saat pelaksanaan MUSDA.
6. Seluruh peserta utusan dan peninjau mendaftarkan diri kepada Panitia OC via WA (Sdr.
Fiyaomi Imtihani, CP: 085334331928) terakhir sampai tanggal 10 Maret 2022 dengan
format isian:
a. Nama: …………………………
b. NIRA: ………………………….
c. Peserta: utusan/peninjau
d. Asal DPK: ……………………
 Demikian edaran ini disampaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Ngawi, 25 Februari 2022

Dewan Persatuan Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Ngawi

Ketua Sekretaris

H. Katon Prasetyo, S.Kep., Ns H. M. Agus Wibodo, S.Kep., Ns.

NIRA 35210015258 NIRA 35210015786
Lampiran 1

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN NGAWI
KOMISARIAT PARON

SURAT DUKUNGAN
BAKAL CALON KETUA DPD PPNI KABUPATEN NGAWI

Nomor: 001 / DPK.PPNI.PARON/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : L I L I K, S.Kep,Ns
Jabatan : Ketua DPK PPNI Komisariat Paron

Nama : YANUAR DWI ASTUTI, S.Kep, Ns

Jabatan : Sekretaris DPK PPNI Komisariat Paron

Berdasarkan hasil kesepakatan di Kepengurusan DPK, dengan ini memberikan dukungan

kepada: SURATNO, S.Kep, Ns
Untuk dicalonkan menjadi ketua DPD PPNI Kabupaten Ngawi periode 2022-2027 melalui
MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 13 Maret 2022

Dewan Pengurus Komisariat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Komisariat Paron

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Tanda tangan Stempel PPNI Komisariat Tanda tangan

LILIK, S,Kep, Ns YANUAR DA

NIRA 35210213467 NIRA 35210213462.

Tembusan:
1. Panitia SC dan OC MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi
2. Pertinggal
Lampiran 2
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PENGURUS KABUPATEN NGAWI
KOMISARIAT PARON

SURAT MANDAT
Nomor: 002/ DPK.PPNI.PARON/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : L I L I K, S.Kep,Ns
Jabatan : Ketua DPK PPNI Komisariat Paron

Nama : YANUAR DWI ASTUTI, S.Kep, Ns

Jabatan : Sekretaris DPK PPNI Komisariat Paron
Memberikan mandat kepada

PILIHAN SIDANG
NO NAMA JABATAN NIRA
KOMISI (A, B, C)*
1. LILIK, S.Kep, Ns Utusan 35210213467
Komisariat
2. TITIK SULISTYOWATI, Utusan 35210212896
S.Kep, Ns Komisariat
3. RUSMIATI, AMd.Kep Utusan 35210212959
Komisariat

Sebagai Peserta UTUSAN MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi yang diselenggarakan
pada tanggal 13 Maret 2022 di Hotel Sukowati Jl. Sukowati Ngawi.

Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 13 Maret 2022

Dewan Pengurus Komisariat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Komisariat Paron

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Tanda tangan Stempel PPNI Komisariat Tanda tangan

LILIK, S,Kep, Ns YANUAR DA

NIRA 35210213467 NIRA 35210213462.

Yang mendapatkan mandat:

1. LILIK, S.Kep, Ns
2. TITIK S, S.Kep, Ns
3. RUSMIATI, AMd.Kep

*Nama komisi:
 Komisi A: Bidang Organisasi dan Kaderisasi, Bidang Hukum dan Pemberdayaan Politik, Bidang Hubungan
Antar Lembaga Bidang.
 Komisi B: Bidang Pendidikan dan Pelatihan, Bidang Penelitian dan Sistem Informasi Komunikasi.
 Komisi C: Bidang Pelayanan, Kesejahteraan, Bidang Kesekretariatan dan Bendahara.

Tembusan:
1. Panitia SC dan OC MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi
2. Pertinggal
Lampiran 3

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN NGAWI
KOMISARIAT PARON

SURAT TUGAS
Nomor: 003/ DPK.PPNI.PARON/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : L I L I K, S.Kep,Ns
Jabatan : Ketua DPK PPNI Komisariat Paron

Nama : YANUAR DWI ASTUTI, S.Kep, Ns

Jabatan : Sekretaris DPK PPNI Komisariat Paron

Menugaskan kepada

NO NAMA JABATAN NIRA

1. ACIK MARYANI, S.Kep, Ns Peninjau 35210213853

Sebagai Peserta PENINJAU MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi yang diselenggarakan
pada tanggal 13 Maret 2022 di Hotel Sukowai JL. Sukowati No 81 Ngawi.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngawi, 13 Maret 2022

Dewan Pengurus Komisariat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Komisariat Paron

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Tanda tangan Stempel PPNI Komisariat Tanda tangan

LILIK, S,Kep, Ns YANUAR DA

NIRA 35210213467 NIRA 35210213462.

Yang mendapatkan tugas:

1. ACIK M, S.Kep, Ns

Tembusan:
1. Panitia SC dan OC MUSDA VI DPD PPNI Kabupaten Ngawi
2. Pertinggal
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN MUSYAWARAH DAERAH VI
DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN NGAWI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LILIK, S.Kep, Ns

NIRA : 35210213467
Asal DPK/Ikatan dan atau : Komisariat Paron
Himpunan

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan
Musyawarah Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Kabupaten Ngawi dalam rangka pencegahan penularan COVID-19, yang akan
dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2022 di Hotel Sukowati Jl. Raya Sukowati No 81 Ngawi.
Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan
Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Ngawi tidak mematuhi
protokol kesehatan, maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari
kepesertaan Musyawarah Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Ngawi oleh Panitia Penyelenggara dan atau Tim
Pengawas Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

LILIK, S.Kep, Ns
NIRA 35210213467
Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSYAWARAH DAERAH VI
DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN NGAWI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LILIK, S.Kep, Ns

NIRA : 35210213467
Asal DPK/Ikatan dan atau : Komisariat Paron
Himpunan

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan
Musyawarah Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Kabupaten Ngawi, yang akan dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2022 di
Hotel Sukowati, Jl Sukowati No. 81 Ngawi. Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah
Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) Kabupaten Ngawi tidak menjaga suasana kondusif dan ketertiban, maka saya bersedia
untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan Musyawarah Daerah (MUSDA) VI
Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten
Ngawi oleh Panitia Penyelenggara Musyawarah Daerah (MUSDA) VI Dewan Pimpinan Daerah
(DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Ngawi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

LILIK, S.Kep, Ns
NIRA 35210213467