Sekretariat :

Jalan P Candramidi Gg Sudihati No 717 Pontianak

Email : pengdaipsikalbar@gmail.com

Nomor : 39/SU/PENGPROV.IPSI-KB/X/2021
Lamp : 1 lembar
Perihal : SURAT UNDANGAN KEGIATAN PELATIHAN PELATIH & WASIT JURI

Kepada. Yth
Ketua IPSI Kabupaten / Kota
Se – Kalimantan Barat
Di – Tempat
--- SALAM PENCAK SILAT ---
Dengan hormat,

Sehubungan dengan program kerja Pengprov Ikatan Pencak Silat Indonesia Kalimantan Barat,
mengenai peningkatan kapasitas (capacity building) Sumber Daya Manusia dibidang kepelatihan dan
wasit Juri, maka kami mengundang untuk mengikuti kegiatan Couching Clinic Pelatih dan wasit juri
Provinsi Kalimantan Barat dengan ketentuan :

NO PELATIHAN JUMLAH PESERTA TEMPAT PEMATERI

1 PELATIH 1 Orang AULA 1 YON PASKHAS TNI AU PB IPSI

2 WASIT JURI 1 Orang AULA 2 YON PASKHAS TNI AU PB IPSI

Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : Jumat – Minggu, 3 - 5 Desember 2021

Tempat : BATALYON 465 PASKHAS BRAJA MUSTI LANUD SUPADIO
Materi : 1. Sosialisasi Aturan baru PB IPSI
2. Penerapan Peraturan Baru dalam Kepelatihan dan Perwasitan
3. Persiapan IPSI Kalbar Menuju PON 2024
Pemateri : 1. FERY HENDARSIN (PELATIH NASIONAL PB IPSI dari JABAR)
2. EDI RUSMAWAN (WASIT JURI INTERNASIONAL)
Biaya : Kegiatan ditanggung Pengprov IPSI Kalbar (Materi, Kaos, Penginapan dan konsumsi)
Kecuali transport dan akomodasi ditanggung Pengkab/Kota masing-masing.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 16 November 2021
SEKRETARIS UMUM
IPSI KALIMANTAN BARAT

YOHANES IWAN, S.KOM

Tembusan :
- KETUA UMUM IPSI KALBAR
- Arsip
 Sekretariat :
Jalan P Candramidi Gg Sudihati No 717 Pontianak
Email : pengdaipsikalbar@gmail.com

FORM PENDAFTARAN PELATIHAN

1. NAMA
Adinda Putri, S.T
: ……………………………………………………………………………………………….
2. J/K : LAKI / PEREMPUAN
3. TEMPAT/ TGL.LAHIR Pontianak, 15 maret 1996
: ………………………………………………………………………………………………
4. AGAMA islam
: ...……………………………………………………………………………………………
5. PENDIDIKAN TERAKHIR S1 Teknik Pertambangan
: ………………………………………………………………………………………………
6. PEKERJAAN
pegawai swasta
: ………………………………………………………………………………………………
7. PERGURUAN Tapak Suci
: ………………………………………………………………………………………………
8. IPSI KAB/KOTA Kab. Kubu Raya
: ………………………………………………………………………………………………
9. PRESTASI DI IPSI
Juara 1 Popda 2012
: 1.……………………………………………………………………………………………
Juara 3 Popnas 2014
2.……………………………………………………………………………………………
Juara 2 Provprop 2018
3…………………………………………………………………………………………….
10. ALAMAT
Jl. Sui Raya Dalam. komp. srikandi 2. C1. No.15
: ………………………………………………………………………………………………
11. PELATIHAN YG DIIKUTI : A. PELATIH B. WASIT JURI

Dengan ini bersedia mengikuti pelatihan pelatih yang diadakan Pengprov IPSI Kalimantan Barat dan
saya siap mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan sampai selesai. Demikian permohonan ini
saya sampaikan dengan sebenar benarnya.

Pas Foto

4x6 Baju IPSI

latar merah

Pontianak, 27 November 2021

………………., ……………………….2021
Mengetahui,
Ketua IPSI Peserta,

…………………………….. …………………………….
 Sekretariat :
Jalan P Candramidi Gg Sudihati No 717 Pontianak
Email : pengdaipsikalbar@gmail.com

PERSYARATAN MENGIKUTI PELATIHAN

1. PASFOTO 4x6 = 2 LEMBAR

2. MENDAPAT SURAT TUGAS DARI IPSI KAB/KOTA/PERGURUAN TK PROVINSI
3. PESERTA MENDAFTAR ULANG PADA HARI KAMIS, 2 DESEMBER 2021 DI AULA PAKSHAS TNI
AU, DARI JAM 16.00 – 21.00 WIB. LANGSUNG MENGINAP DI CAMP PELATIHAN
4. SETIAP KABUPATEN/KOTA HANYA BOLEH MENGIRIMKAN 1 ORANG PELATIH DAN 1 ORANG
WASIT JURI
5. MEMBAWA PAKAIAN SECUKUPNYA
6. MEMBAWA TRAINNING DAN SEPATU
7. MEMBAWA PAKAIAN IPSI = 2 STEL
8. MEMBAWA PERLENGKAPAN SHOLAT
9. MEMBAWA PERLENGKAPAN MANDI
10. MENGISI FORMULIR DAN MENGIRIMKAN BERKAS PENDAFTARAN DALAM BENTUK PDF,
YANG ASLI DISERAHKAN KE PANITIA PADA SAAT REGISTRASI DITEMPAT KEGIATAN
11. SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN PELATIHAN SAMPAI SELESAI
12. KHUSUS PELATIH HARUS SUDAH BERPENGALAMAN DIBIDANG KEPELATIHAN IPSI DAN
BIASA MEMBAWA ATLIT MINIMAL DI TINGKAT DAERAH
13. KHUSUS WASIT JURI MEMBAWA PAKAIAN WASIT JURI
14. KHUSUS WASIT JURI DAERAH YANG BISA MENGIKUTI KEGIATAN INI, MINIMAL HARUS
SUDAH MENDAPATKAN LISENSI WASIT JURI DAERAH KELAS 3.

YANG DIDAPATKAN DARI PELATIHAN

1. MENDAPATKAN PENGETAHUAN DARI PENERAPAN PERATURAN BARU PB IPSI

2. DILATIH OLEH PEMATERI YANG BERPENGALAMAN DAN BERPRESTASI
3. MENDAPATKAN PENGALAMAN PRAKTEK SIMULASI KEJUARAAN DENGAN PERATURAN BARU
PB IPSI
4. PIAGAM DARI KETUA UMUM IPSI KALBAR DAN KOMANDAN BATALYON PASKHAS 465
BRAJAMUSTI LANUD SUPADIO
5. MENDAPATKAN SKALA PRIORITAS UNTUK SETIAP KEGIATAN YANG DISELENGGARAKAN
PENGPROV IPSI KALBAR
6. PESERTA TERBAIK AKAN MENDAPAT REKOMENDASI MENGIKUTI PELATIHAN TINGKAT
NASIONAL/INTERNASIONAL SECARA BERJENJANG
7. MENDAPATKAN KAOS PELATIHAN PELATIH IPSI PASKHAS 465 BRAJAMUSTI LANUD
SUPADIO