KARTU STATUS PASIEN

Nama Telp: No registrasi

Kabupaten Desa

Umur (bulan) Jenis Kelamin L P Tanggal masuk

Penerimaan Langsung dari masyarakat Dari Posyandu Dari Faskes Masuk kembali (Pengulangan) Menolak di Rawat Inap

Jumlah anggota Jarak ke rumah

Kembar Ya Tidak
keluarga (jam)

Bantuan Makanan Umum

Terima bantuan : Jika ya, kapan terakhir menerima

Ya Tidak
KK tercatat? bantuan?

Antropometri saat masuk

Skor Z
Berat (kg) Tinggi (cm) LILA (cm)
BB/TB
Kriteria < -3 Skor-Z
Edema LILA <11.5cm Lainnya (jelaskan)
penerimaan BB/TB
Riwayat kesehatan

Diare Ya Tidak BAB (x/ hari) 1-3 .4-5 >5

Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil Ya Tidak

Batuk Ya Tidak Bila edema, sudah berapa lama?

Nafsu makan Baik Buruk Tidak ada Menyusu Ya Tidak

Masalah yang
dilaporkan
Pemeriksaan Fisik

Nafas (x/ menit) <30 30 - 39 40 - 49 50+ Retraksi dada Ya Tidak

Suhu (0C) Conjungtiva mata Normal Pucat

Mata Normal Cekung Berair Dehidrasi Tidak ada Sedang Parah

Telinga Normal Berair Mulut Normal Luka Berjamur

Pembesaran
kelenjar getah Tidak ada Leher Ketiak Selangkangan Cacat Ya Tidak
bening
Kondisi ujung
Infeksi kulit Tidak ada Scabies Mengelupas Luka/Abses Normal Dingin
tangan/kaki
Catatan (temuan
lain)
Tes Nafsu Makan

Tes Nafsu Makan Baik Buruk Menolak

Pengobatan Rutin saat masuk

Penerimaan: Obat
Tanggal Dosis
Rutin

Antibiotik

Kunjungan ke 2

Obat cacing

Obat lainnya
Obat Tanggal Dosis Obat Tanggal Dosis

Imunisasi

Status imunisasi Lengkap Tidak Lengkap Jika tidak lengkap, rujuk ke bagian imunisasi Ya Tidak
v3

KUNJUNGAN TINDAK LANJUT

Nama Telp No registrasi:

MASUK
Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanggal

Berat (kg)

Tinggi (cm)

LILA (cm)

Edema (+ ++ +++)

Kurva Berat
Badan

Kunjungan rumah : 1. BB turun dan nafsu makan baik; 2. BB tetap/kenaikan tidak cukup dan nafsu makan baik; 3.Anak kembali dari rawat inap
Riwayat kesehatan
Diare (# hari)

Muntah (# hari)

Demam (# hari)

Batuk (# hari)
Pemeriksaan Fisik
Suhu (0C)
Nafas (# / menit)
Dehidrasi (Y/T)
Anemia (Y/T)
Infeksi Kulit (Y/T)
Tes nafsu makan
Baik/Buruk/Menolak
Tindakan yang diperlukan
(Y/T) (catat tindakan
dibawah ini)
Pengobatan lain
(lihat dibalik kartu ini)
Obat gizi (# sisa + # baru)
Pesan kunci
diberikan(#)
Konseling PMBA(#)
Nama pemeriksa
HASIL ***
***S=Sembuh dan Keluar D=Drop-Out (Absen pada 2 kunjungan berturut-turut) TS= Keluar Tidak Sembuh (tidak ada response) setelah 3 bulan
X=Meninggal P=Pindah ke rawat inap atau Pos PGBM lainnya A=Absen MP=Menolak Pindah KR=Kunjungan Rumah
Tindakan yang diambil (catat tanggal) CHECKLIST SAAT KELUAR PROGRAM
LILA = 12.5cm dan lebih
Skor-Z = -2 dan lebih
Tidak ada Edema selama 2 minggu
Sehat secara klinis selama 2 minggu
Konseling PMBA yang diberikan/Gizi
Dirujuk ke imunisasi
Dirujuk ke MTBS
Nama Bidan/ Kader: v.05/25/16