No.

Urut:
Suhu:

FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM

IDENTITAS DIRI PESERTA (DIISI OLEH PETUGAS)

Nama :
Alamat :
NIK :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir/ Usia :
Jenis Kelamin : Laki-Laki  Wanita 
No. HP :
Email :

PEMERIKSAAN BB, TB, DAN TEKANAN DARAH (DIISI OLEH PETUGAS)

Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. Cm Tekanan Darah ……. MmHg
IMT ….. Kg/m2
Untuk Perempuan : Untuk Laki-laki :
2
Kurus : < 17 Kg/m Kurus : < 18 Kg/m2
Normal : 17 - 23 Kg/m2 Normal : 18 - 25 Kg/m2
Kegemukan : 23 - 27 Kg/m2 Kegemukan : 25 - 27 Kg/m2
2
Obesitas : > 27 Kg/m Obesitas : > 27 Kg/m2
PEMERIKSAAN KONTAK (DIISI OLEH PETUGAS)

Riwayat Kontak TBC  TBC  TBC RO  Tidak

FAKTOR RISIKO (DIISI OLEH PETUGAS)
Pernah terdiagnosa :  TBC  TBC RO  Tidak
Pernah berobat TBC  Ya  Tidak
Jika Ya, Nama obat :……………………….
Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas  Ya  Tidak
Malnutrisi Ya  Tidak
Merokok /Perokok Pasif  Ya  Tidak
Riwayat DM/Kencing Manis  Ya  Tidak
Lansia > 60 tahun  Ya  Tidak
Ibu Hamil*  Ya  Tidak
*Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks

SKRINING GEJALA (DIISI OLEH PETUGAS)

GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi)  
 GEJALA TAMBAHAN
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan  
turun
Demam yang tidak diketahui penyebabnya  
Badan lemas/lesu  
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan  
Sesak napas tanpa nyeri dada  
Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak  
Lainnya (sebutkan)

Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut:
1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan

TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS)

YA  TIDAK 

Tanggal Skrining: …………………………………….

Pemeriksa, Peserta,

(…………………………..) (…………………………..)
 Lampiran 3.
LAPORAN INDIVIDU HASIL SKRINING GEJALA TBC TAHUN 2021

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN BB, TB, DAN TEKANAN DARAH FAKTOR RISIKO
KONTAK
Pernah
Tanggal Jenis Tekanan Tekanan Nama Obat Riwayat
No. Nama Alamat NIK Pekerjaan Usia No. HP Email Berat Tinggi Pernah Berobat Merokok/ Lansia
Lahir Kelamin IMT Darah Darah Riwayat Kontak Pernah TBC yang DM/ Ibu
Badan Badan Berobat TBC tapi Malnutrisi Perokok >60
(kg/m2) Sistol Diastol TBC terdiagnosa pernah Kencing hamil*
(kg) (cm) TBC Tidak Pasif tahun
(mmHg) (mmHg) dikonsumsi Manis
Tuntas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1
2
Dst
Keterangan Kolom:
1 Nomor urut
2 Nama lengkap peserta
3 Alamat domisili peserta
4 Nomor Induk Kependudukan peserta berdasarkan KTP/KK
5 Pekerjaan peserta
6 Tanggal lahir peserta
7 Usia peserta
8 Jenis kelamin peserta; L:Laki-laki; P:Perempuan
9 Nomor handphone peserta yang dapat dihubungi
10 Alamat email peserta yang dapat dihubungi
11 Hasil pengukuran berat badan peserta oleh petugas
12 Hasil pengukuran tinggi badan peserta oleh petugas
13 Hasil perhitungan IMT = BB (kg)/TB (m2)
14 Hasil pengukuran tekanan darah sistol peserta oleh petugas
15 Hasil pengukuran tekanan darah diastol peserta oleh petugas
16 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah kontak dengan penderita TBC: TBC, TBC RO, Tidak
17 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah terdiagnosa: TBC, TBC RO, Tidak
18 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah menjalani pengobatan TBC: Ya/Tidak
19 Jawaban isian nama obat TBC jika peserta pernah menjalani pengobatan TBC, jika tidak pernah menjalani pengobatan TBC maka
diisikan “tidak”
20 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah menjalani pengobatan TBC tetapi tidak tuntas: Ya/Tidak
Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC mengalami malnutrisi berdasarkan skor IMT: Ya/Tidak
21 “Ya” jika hasil IMT menunjukkan kategori kurus < 17 Kg/m2 pada perempuan atau kategori kurus < 18 Kg/m2 pada laki-laki
“Tidak” jika hasil IMT menunjukkan kategori kurus ≥ 17 Kg/m2 pada perempuan atau kategori kurus ≥ 18 Kg/m2 pada laki-laki
22 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC merupakan perokok atau perokok pasif: Ya/Tidak
23 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus/Kencing Manis: Ya/Tidak
24 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC merupakan lansia > 60 tahun: Ya/Tidak
25 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC merupakan Ibu Hamil: Ya/Tidak
 Lampiran 3. (lanjutan)
LAPORAN INDIVIDU HASIL SKRINING GEJALA TBC TAHUN 2021 (lanjutan)

Skrining
Gejala Skrining Gejala Tambahan Hasil Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis
Utama
Sesak Terduga Pemerik
BB Demam Berkeringat MTB Positif
Napas TBC saan TCM
Turun/BB Tidak Badan Malam Hari MTB Sensitif Bukan Terkonfirmasi Terdiagnosis
Batuk Tanpa Lainnya Tes gagal Resisten
Tidak Diketahui Lemas/Lesu Tanpa Negatif Rifampisin/ Rifampisin/ Indeterminet TBC bakteriologis klinis
Nyeri
Naik Penyebab Kegiatan SR
Dada RR
(26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)

Keterangan Kolom:
26 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah batuk: Ya/Tidak
27 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah mengalami penurunan berat badan/berat badan tidak naik: Ya/Tidak
28 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah demam yang tidak diketahui penyebabnya: Ya/Tidak
29 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah merasakan badan lemas/lesu: Ya/Tidak
30 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah berkeringat malam hari tanpa kegiatan: Ya/Tidak
31 Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah merasakan sesak napas tanpa nyeri dada: Ya/Tidak
32 Sebutkan jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining gejala TBC pernah mengalami gejala selain yang ditanyakan misal adanya pembengkakan
Kelenjar Getah Bening (KGB) dan lainnya
Tuliskan “Ya” jika peserta memiliki satu atau lebih kriteria sebagai terduga TBC dan tuliskan “Tidak” jika peserta tidak memiliki minimal satu kriteria sebagai
33
terduga TBC sesuai dengan formulir skrining gejala TBC
34 Tuliskan “Ya” jika peserta dinyatakan sebagai terduga TBC dan dilakukan pemeriksaan TCM serta tuliskan “Tidak” jika peserta dinyatakan sebagai bukan
terduga TBC
35 Hasil pemeriksaan TCM: tes gagal diperoleh jika hasil TCM adalah error, invalid, no result. Isikan Ya/Tidak
36 Hasil pemeriksaan TCM: MTB negatif diperoleh jika hasil TCM adalah negatif. Isikan Ya/Tidak
37 Hasil pemeriksaan TCM: MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Resisten Rifampisin/RR. Isikan Ya/Tidak
38 Hasil pemeriksaan TCM: MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Sensitif Rifampisin/SR. Isikan Ya/Tidak
39 Hasil pemeriksaan TCM: MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Indeterminet. Isikan Ya/Tidak
40 Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM diperoleh tes gagal atau MTB negatif pada kolom (35 dan 36). Isikan Ya/Tidak
41 Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB positif pada kolom (37-39). Isikan Ya/Tidak
42 Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB negatif tetapi diagnosa dokter di Puskesmas/RS mendukung terdiagnosis
klinis TBC. Isikan Ya/Tidak
Lampiran 4.
LAPORAN MINGGUAN HASIL SKRINING GEJALA TBC TAHUN 2021

Hasil Skrining Gejala TBC Hasil Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis
Jumlah
Jumlah MTB Positif
Kabupaten/ Kelurahan/ Peserta Bukan
No Provinsi Kecamatan Terduga Pemerik Tes MTB Sensitif Terkonfirmasi Terd
Kota Desa Skrining Terduga Resisten Bukan TBC
TBC saan TCM gagal Negatif Rifampisin Indeterminet bakteriologis k
Gejala TBC TBC Rifampisin/RR
/SR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1
2
3
Dst

Update per tanggal…….., bulan……., tahun……….

Keterangan Kolom:
1 Nomor urut
2 Nama provinsi
3 Nama kabupaten/kota
4 Nama kecamatan
5 Nama kelurahan/desa
6 Jumlah peserta yang dilakukan skrining gejala TBC
7 Jumlah peserta kolom (6) yang tidak didapat gejala utama atau gejala tambahan
8 Jumlah peserta kolom (6) yang memiliki satu atau lebih kriteria sebagai berikut:
- Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
- Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
- Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan
9 Jumlah peserta kolom (8) yang dilakukan pemeriksaan sputum dengan TCM
10 Jumlah tes gagal diperoleh jika hasil TCM adalah error, invalid, no result
11 Jumlah MTB negatif diperoleh jika hasil TCM adalah negatif
12 Jumlah MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Resisten Rifampisin/RR
13 Jumlah MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Sensitif Rifampisin/SR
14 Jumlah MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Indeterminet
15 Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh tes gagal atau MTB negatif pada kolom (10 dan 11)
16 Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB positif pada kolom (12-14)
17 Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB negatif tetapi diagnosa dokter di Puskesmas/RS mendukung terdiagnosis klinis TBC.