RE

Desa :
Tahun :
Kab/Kota : Bandung Barat
Propinsi : Jawa Barat

Jmlh Kunj Jmlh Balita di Jumlah Batuk/Sukar Bernafas Diare

Balita MTBS Kunjugan
No Bulan
0-2 Bln 2 Bln-5 Thn 2 Bln-5 Thn PB/
Baru Lama P BBP DB DR-S TD DPB
abs kum abs kum abs kum % PSB

Januari
1

Februari
2

Maret
3

April
4

Mei
5

Juni
6

Juli
7

Agustus
8

Septemb
er
9
 Oktober
10

Novembe
r
11

Decembe
r
12

keterangan
PB/PSB : Pnemoni Berat/Penyakit sangat berat
P : Pnemonia
BBP : Batuk Bukan Pnemonia
DB : Dehidrasi Berat
DR-S : Dehidrasi Ringan Sedang
TD : Tanpa Dehidrasi
DPB : Diare Presisten Berat
DP : Diare Presisten
D : Disentri
PBDD : Penyakit Berat Dengan Demam
M : Malaria
DMBM : Demam Mungkin Bukan Malaria
DBM : Demam Bukan Malaria
CDKB : Campak Dengan Komplikasi Berat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cisarua

dr. Dwi Mulyati

Nip: 197108062006042016
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN MTBS

Jumlah Klasifikasi Demam

iare
Resti malaria Res.Rendah Malaria Tanpa Resiko Riwayat Cmpk di 3 bln Demam< 7 hari Masalah Telinga
Malaria terakhir

DP D PBDD M DMBM PBDD M DMBM PBDB DBM CDKB CDKPM C DBD M-DBD DMBD M ITA
erat/Penyakit sangat berat CDKPM : Campak dengan komlikasi pada Mata/Mulut
C : Campak
DBD : Demam Berdarah Dengue
M-DBD : Mungkin DBD
DMBD : Demam Mungkin Bukan DBD
M : Mastoiditis
ITA : Inpeksi Telinga Akut
ITK : Inpeksi Telinga Kronis
TAIT : Tidak ada Inpeksi Telinga
rat Dengan Demam S.K./E : Sangat Kurus dan atau Edema
KRS : Kurus
ngkin Bukan Malaria N : Normal
AB : Anemia Berat
ngan Komplikasi Berat A : Anemia
TA : Tidak Anemia

Pemegang Program

Wati Marlianti,Amd.Keb
NIP.197802012009012001
 Status Gizi ANEMIA Lain- Di
Masalah Telinga Lain rujuk

ITK TAIT S.K/E KRS N AB A TA

anti,Amd.Keb
012009012001
 LAPORAAN HASIL KEGIATAN MTBM
DESA………………………………
TAHUN………………………….

KLASIPIKASI
JUMLAH KUNJUNGAN BALITA KEMUNGKINAN BB MENURUT UMUR
MEMERIKSA PENY.BERAT/ DIARE MEMERIKSA IKTERUS /MASALAH
NO BULAN INFEKSI BAKTERI PEMBERIAN ASI LAIN-LAIN DIRUJUK
BALITA YANG
0 - 2 Bulan BB.R.M.U/ BBTR&
DI MTBM K G.N H.BRT H.SDG PSB/IBB I.B.L M.B.I DB DR-S DTD I.BRT IKTERUS TAI
abs kum % abs kum % MP ASI TAMP ASI

Januari
1

Februari
2

Maret
3

April
4

Mei
5

Juni
6

Juli
7

Agustus
8

September
9

Oktober
10

November
11

December
12
KETERANGAN
: Kejang MBI :Mungkin bukan infeksi
K : Gangguan Nafas DB :Dehidrasi Berat
GN : Hipotermi Berat DR-S :Dehidrasi Sedang
HBRT : Hipotermi sedang DTD :Diare Tanpa dehidrasi
HSDG : Penyakit sangat berat IBRT :Ikterus berat
PSB/IBB : inpeksi bakteri lokal TAI :Tidak ada Ikterus
IBL
: Berat badan rendah menurut umur/masalah pemberian ASI
BB.R.M.U/MP.ASI : Berat badan tidak rendah & tidak ada masalah pemberian ASI
BBTR&TAMP.ASI
 REKAPITULASI PEMAKAIAN OBAT KEGIATAN MTBS & MTBM
PUSKESMAS…CISARUA………………………..
DESA…………………..TAHUN…20……………………..
JENIS DAN PEMAKAIN OBAT
K K A A M T K P P P P F F V V A G T G O O C T I S S P D
O O M M E E L R A A I E E I I M E E E B R A A N P E E I
T T O O T T O I R R R T T P N T N A A I B F U L N A
R R X X R R R M A A A T S I T R T T L R L U I A O Z
I I S S O A O A S S N A I A A C A A I I A E S T N B E
M M I I N S K K E E T B R I M S A B T N T E G A P
O O L L I I U U T T E L U 2 1 L I I N A T R A
K K I I D K I I A A L E P 0 0 I C K T 2 I Z S B M
K S S N N A L N N M M T 0 0 N I L V U 0 N I U O I
O A A Z I O O P N I I K 0 F N N N T I
T S S D S O N L L A O O I N O U G T D A N
R O O E I L M O O N I L P C S U E L J
I L L W R K T S O O O J N O E U C K E
M A U A A I A E J I T T R I K
NO BULAN O A S S P P B R T I I K E L I L A N S
K N I A S L U U U S K H N J I
S A R U E P I S A E
A K U L T I K K
Z P S
O I
L

D
E
W
A
S
A

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli
 8 agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember