REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ............................................
BULAN/ TAHUN : ............................................

JUMLAH
NO URAIAN
L

A JUMLAH SASARAN

1 Jumlah sasaran bayi usia 0-11 bulan (absolut bulan ini)

2 Jumlah sasaran balita usia 12-59 bulan (absolut bulan ini)

3 Jumlah sasaran anak pra sekolah 12-72 bulan (absolut bulan ini)

B JUMLAH TER-SDIDTK

1 Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang di SDIDTK

2 Jumlah balita usia 12-59 bulan yang di SDIDTK

3 Jumlah anak pra sekolah 12-72 bulan yang di SDIDTK

C JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG (USIA 0-72 BULAN)

1 Kurus/ sangat kurus

2 Pendek/ stunting

3 Motorik kasar

4 Motorik halus

5 Bicara/ Bahasa

6 Sosialisasi kemandirian

7 Gangguan perilaku

8 Gangguan pendengaran

9 Gangguan penglihatan

D TINDAK LANJUT

1 Stimulasi

2 Di Rujuk
3 Lain-lain
DI PUSKESMAS

JUMLAH

P Total
 REKAPITULASI PELAYANAN MTBS DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ............................................
BULAN/ TAHUN : ............................................

JUMLAH
NO URAIAN
L

0-2 bulan
1 SASARAN MTBS
2 bulan - 5 tahun

JUMLAH BAYI/ BALITA 0-2 bulan

2 BERKUNJUNG KE
PUSKESMAS 3 bulan - 5 tahun

0-2 bulan
3 JUMLAH YANG DI MTBS/M
2 bulan - 5 tahun

KLASIFIKASI PENYAKIT

Pneumonia berat

1 PNEUMONIA Pneumonia

Batuk bukan pneumonia

Diare dengan dehidrasi berat

Diare dengan dehidrasi ringan

Diare dengan dehidrasi sedang

2 DIARE Diare tanpa dehidrasi

Diare persisten berat

Diare persisten

Disentri

Penyakit berat dengan demam

3 TANPA RESIKO MALARIA
Demam bukan malaria

Campak dengan komplikasi berat

4 CAMPAK Campak dengan komplikasi mata & mulut

Campak

Demam dengan DBD

5 DEMAM Demam mungkin dengan DBD

Demam bukan DBD

Mastoiditis

6 TELINGA
 Infeksi telinga akut
6 TELINGA
Infeksi telinga kronis

Tidak ada infeksi telinga

Gizi buruk/ anemia berat (sangat kurus)

7 STATUS GIZI BGM/ anemia (kurus)

Tidak BGM, tidak anemia

8 KLASIFIKASI LAINNYA
ESMAS

JUMLAH

P Total