Kabupaten :

Bulan:
Tahun 2019

Jumlah Jumlah Pasien Tanda

Tenaga Batuk Sukar
Bahaya
yang Brnapas
No Nama Puskesmas Umum
sudah
dilatih
MTBS

Baru Lama PSB PB

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst

Keterangan :
JUMLAH TENAGA YANG SUDAH DILATIH MTBS PER PUSKESMAS
 DATA P

Diare Demam
Batuk Sukar
Brnapas
Tanpa
Jika ≥ 14 Berda Malaria Resiko
Dehidrasi Resiko
hari rah Tinggi/Rendah
Malaria

RDT PBD PBD

P BBP DDB DDRS DTD DPB DP D M DMBM DBM
+/- D D

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 2019

Balita 2 - 59 bulan yang sakit mendapatkan pelaya

Demam
Masalah Telinga Status Gizi Status Anemia

Campak Demam Berdarah

CD CDK MD DMB GBD GBT

C DBD M ITA ITK TAIT GK GB AB A
KB M/M BD DBD K K

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
N 2019

endapatkan pelayanan MTBS

HIV Imunisasi
Status Anemia
Daerah
Daerah Epidemi
Epidemi
Meluas
Terkonsentrasi Dasar

DPT DPT
IHIV THI DTH KBI IHIV DTHI KBIHI Polio Polio
TA HB0 BCG HB HB Hib
T V IV HIV T V V 1 2
Hib 1 2

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 Imunisasi
Vitamin A
(suplementasi)

Dasar Lanjutan Rujukan -/+ ke

DPT DPT
Polio Camp Cam
HB Polio 4 IPV HB DB DBHI
3 ak pak
Hib 3 Hib

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
 DATA PE
Kabupaten :
Bulan:
Tahun 2019

Bayi Mud

Kemungkinan
Penyakit Sangat Berat
Atau Infeksi Berat
Jumlah Pasien

Jumlah
Tenaga
Yang
No Nama Puskesmas
Sudah
Dilatih
MTBS PSB/ISB IBL MBI
Baru Lama

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Keterangan :
JUMLAH TENAGA YANG SUDAH DILATIH MTBS PER PUSKESMAS
DATA PELAKSANAAN MTBM TAHUN 2019

Bayi Muda 0 - 2 Bulan Yang Mendapatka Pelayanan MTBM

Kemungkinan Berat Rendah dan/ ata

Ikterus Diare HIV
Pemberian Minum

Pada Bayi Yang Mendapat

ASI

MBIH BB Tidak
IB I TAI DB DR/S TD IHIVT THIV BBR
IV Rendah dan
dan/atau
tidak ada
Masalah
masalah
Pemberian
pemberian
ASI
ASI

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2019

TBM

Berat Rendah dan/ atau Masalah

Vitamin K Imunisasi
Pemberian Minum

Pada Bayi Yang Tidak

Mendapat ASI

Rujukan (-/+ ke)

BBR BB Tdk DSL DHI HB 0 BCG Polio 1

dan/atau Rendah dan
Msl Tdk ada Msl
Pemberia Pemberian
n Minum Minum

20 21 22 23 24 25 26 27