Lampiran 4

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Puskesmas:
Kecamatan:
Kabupaten: Bulan
Propinsi:

Berat lahir
Jumlah Jml
Sasaran
2500 gr /
BBLR Jumlah cakupan MTBM Jumlah cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK Jumlah kematian
Jml bayi lebih
No Jml BBLR
Nama Desa punya Keterangan
Urut dg MTBM+ KN di Bayi Kunj. Bayi Kunj Bayi Kunj Bayi
Buku KIA KN di Kunj bayi Bayi sakit di
L P L P L P KN MTBM MTBS Kontak 1 di DDTK DDTK di Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
MTBM sakit MTBS
dirujuk dirujuk DDTK 4kali/th rujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total

Cara pengisian:
Kolom 1-2: Jelas Kolom 17: Diisi jumlah kontak pertama DDTK pada bayi
Kolom 3-4: Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin Kolom 18: Diisi jumlah kunjungan bayi yang dilakukan DDTK 4 kali yaitu pada
Kolom 5: Diisi jumlah bayi yang punya Buku KIA, jika tidak ada diisi tanda - umur 3, 6, 9 dan 12 bulan
Kolom 6-7: Diisi jumlah bayi yang berat badan 2500 gram/lebih menurut jenis kelamin Kolom 19: Diisi jumlah kunjungan DDTK yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih
Kolom 8-9: Diisi jumlah BBLR menurut jenis kelamin mampu termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas
Kolom 10: Diisi jumlah BBLR yang diperiksa pakai MTBM Kolom 20-25: Diisi jumlah kematian bayi sesuai dengan penyebabnya
Kolom 11: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 Kolom 26: Kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak
Kolom 12: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM tercatat/tertulis pada kolom 1-25
Kolom 13: Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM lalu dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih mampu termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas
Kolom 14: Diisi jumlah bayi sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling,
polindes dan bidan di desa.
Kolom 15: Diisi jumlah bayi sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 16: Diisi jumlah bayi sakit di MTBS yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu

92
termasuk bidan/perawat merujuk ke Puskesmas

92
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Puskesmas : Binuang
Kecamatan : Binuang
Kabupaten : Serang Bulan: Desember 2022
Propinsi : Banten

Jumlah Berat lahir 2500

Jml BBLR Jumlah cakupan MTBM Jumlah cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK Jumlah kematian
Sasaran Jml bayi gr / lebih
No Jml BBLR
POSYANDU punya Keterangan
Urut dg MTBM+ KN di KN di MTBM Kunj bayi Bayi sakit Bayi MTBS Kunj. Bayi Kunj Bayi di Kunj Bayi DDTK
L P Buku KIA L P L P KN Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2
MTBM dirujuk sakit di MTBS dirujuk Kontak 1 DDTK DDTK 4kali/th di rujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 DURIAN 1 8 7 13 0 4 0 0 0 4 4 0 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DURIAN 2 12 9 22 0 2 0 0 0 2 2 0 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 DURIAN 3 10 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DURIAN 4 7 3 10 1 1 0 0 0 2 2 0 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 37 23 57 1 7 0 0 0 8 8 0 3 3 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Bulan : Desember 2022

Kepala Puskesmas Binuang

Drg. WILSA CHITRAYUNI DHINI AFRILIANI,SST

NIP: 19770623 200604 2 022 NRTKK : 814.1.7.4.002

92