No Nama anak Alamat BB PB Napas Tanda Bahaya Umum Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas

Register (kg) (cm) Dengan SAGA

Kunjunga Kunjungan
Pasien Suhu Keluhan Pertama/
n (tgl,bln) Baru Umur Jenis Nama Ibu Malaria Malaria LiLA ≤6 Utama Ulang Frekuens Tarikan Gagal Penyakit
LK ( C)
0
No urut atau (thn.bln Kelamin Endemi Non bln i dinding Jantung Sangat Stabil Pneumoni Pneumonia
(cm) (I/U)
Lama ) (L/P) s Endemis (cm) (x/menit) dada Paru Berat a Berat
(B/L) kedalam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ds Mawarsari mencret
001 ASEP RT I No. 22 6.3 68 dan
5-9-23 NANI 37 kurang I v
mau
makan

B 0.8 L v 12 46

dDs Kt Raden batuk,

002 Nanda RT 3 No 15 8 87 demam,
5-9-23 Dessy 37.8 I 50 v v
mencret,
muntah

B 1.8 v 11.5 47
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5
TAHUN
Desa/Puskesmas : /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota :……………………………. / ……………………………..
…………………………….

atuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare Demam Masalah telinga

Darah Endemis malaria Non Endemis

Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam Tinggi/Rendah Malaria Campak Demam 2-7 Hari
tinja

Diare Penyakit Demam Penyaki Campak Campak Dengu Dengu Dengue Demam
Batuk Dehidras Berat Mungkin t Berat dengan dengan e e Tanpa Mungki
Bukan i Ringan/ dengan Bukan dengan Komplikasi Komplikas Berat denga Warnin n Mastolditis
Dema
Pneumonia Diare Sedang Diare Diare Diare Demam Malaria Demam m Berat i pada (Sever n g Sign Bukan
Dehidras Tanpa Persisten Persiste Disentri Malari Bukan Mata Campak e Warni Dengue
i Berat Dehidras Berat n a Malari dan/atau Dengu ng
i a Mulut e) Sign

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

v v

v v v v
Masalah telinga

Tidak
Infeksi Infeksi Ada
Teling Teling Infeksi
a Akut a Teling
Kronis a

37 38 39
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia

Gizi Buruk Gizi Buruk Sangat

Dengan Tanpa Gizi Gizi Obesitas Gizi Beresiko Pendek Pendek Normal Tinggi Makro Normal Mikro Anemia
Komplikasi Komplikasi Kurang Baik Lebih Gizi Lebih (severely ) (stunted ) (tall ) sefali sefali Berat

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

v v v

v v v
Anemia Status HIV Tindakan

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi
Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa ICD Kapan
Anemia Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain X Pengobatan Kembali
Anemia terkonfir HIV Infeksi HIV Segera
masi

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

-oralit 50-100ml
RDT -zink 1x20 tab
-A 09
v ditunda v malaria -cotri sirup 2x5 ml (5 hari) v
-A 06
+ -DHP ½ x 1
-primakuin ¼ x 1

-O2 3-5 L/m

- A 36.9 -ampicilin 2,5 ml
benjola -J 18.9 -gentamicin 1,75 ml IM
v ditunda n leher -A 09 -infus RLG 120 cc/1 jam
kiri -B 54 -vit. A dosis tinggi
-A 91 -resomal (NGT)
-cairan gula 120cc/1 jam
kan Rujukan

Keterangan
Kunjungan Dalam Luar
Ulang (hari) Gedung Gedung

66 67 68 69

2h v

RS Mas
Amsyar