REKAM MEDIS GAWAT DARURAT RM.1. Rev. 1.

2015

ASESMEN TRIASE

Nama : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P NoRM : _____________

Tanggal Datang : _______________________________________________ Jam ____________
Tanggal lahir : Nama Ibu :

MERAH KUNING HIJAU

PENGKAJIAN

Jalan Napas: Obstruksi / Obstruksi Parsial Paten Paten

Distress Napas Berat / Henti Distress Napas Ringan -

Pernapasan: Napas Sedang Normal

Gangguan Hemodinamik
Gangguan Hemodinamik
Sirkulasi: Berat / Perdarahan tak Stabil
Ringan
Terkontrol

Kesadaran ( GCS ): < 9 ( E___M___V___) 9 – 14 ( E___M___V___) 15 ( E___M___V___)

Nyeri:

Sedang – Berat Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental: Tidak Kooperatif Kooperatif

Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak

Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease

Risiko Penularan Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease

Anamnesa / Keluhan Pasien :

Anestesi Bersama Tim

Merah

Bedah Penyakit Dalam Isolasi

Kuning
Diteruskan Kepada
Kebidanan Anak Non-Isolasi

Hijau
Doker Umum

Dokter Triase Perawat Triase

 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT RM.1. Rev. 1.2015

(...... ...) ( )
 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

ASESMEN AWAL PASIEN Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P*
GAWAT DARURAT No Register
Tgl Masuk
:
:
Nama DPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrinig
Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Underweight ( < 18.5 ) Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg /m2 Normal ( 18.5 – 24.99 ) Obese ( > 30 )

Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHg Nadi : _____ x/menit RR : _____x/menit Suhu : _____ OC

Mulai diperiksa di ruang label tanggal ________________ jam __________

Survey Primer dan Manajemen Kegawatdaruratan

Survey Sekunder
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ________________ Hubungan dengan Pasien ______
Keluhan Utama :
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu,Keluarga Dan Lingkungan sosial :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini
Dokter

KondisiUmum Baik TampakSakit Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya :

__________________________________
Jantung Paru
Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
Pemeriksaan Fisik

 Gallop  Bising :

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke

halaman berikutnya
 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT RM.1. Rev. 1.2015

DOKTER DAN PERAWAT

Informasi Tambahan Data Subjektif dan Objektif Keperawatan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter/DPJP Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Lubuk Basung ,Tgl____________Jam______ Lubuk Basung,Tgl_______________Jam______

Tanda Tangan IGD Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :
 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT/JALAN/INAP RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

LEMBAR TRANSFER Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P*
PASIEN EKSTERNAL Nama Ibu
Tgl Masuk
:
:
Nama DPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RSTujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
..................................... ........................................................................ Tanggal : .......................... Jam ......................
..
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana Lainnya ....................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga

Jenis Ambulan
KategoriPasien Transfer :
Transportasi Gawat
 Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di IGD RSUD Lubuk Basung
a. ....................................................................................................... d. .....................................................................
b. .................... .......................................... ....................................... e. .....................................................................
c. ....................................................................................................... f. ......................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairanyang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. a. ............................................................jumlah ............
b. ............................................................. b. ............................................................jumlah ............
c. .............................................................. c. .............................................................. jumlah ..............
d. ............................................................. d. ..............................................................jumlah ..............
e. .............................................................

Dokumen yang disertakan :  Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologi : ..................................................

Lainnya : ...............................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal /
Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)
Jam

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal :

Jam :
( ) ( )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT/JALAN RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

LEMBAR TRANSFER Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P*
PASIEN INTERNAL Nama Ibu
Tgl Masuk
:
:
Nama DPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal :................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam......................
 Permintaan Pasien/Keluarga
KategoriPasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. ..............................................................jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c............................................................... jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. ..............................................................jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e............................................................... jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT/JALAN RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

RESUME PASIEN Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P*
GAWAT DARURAT Nama Ibu :
Tgl Masuk :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Waktu kedatangan Tanggal : _________________________________________________ Jam : ________________________

Diagnosis :

Kondisi Pada Saat Keluar

 Stabil  Perbaikan  Meninggal

Tindak Lanjut :
 Pulang, Kontrol Tgl ______________ ke _________________
 Pulang atas permintaan sendiri
 Rawat Inap
 Program lain : _________________________________

Obat yang dibawa pulang

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan

10

Edukasi :

Waktu Selesai Pelayanan IGD Tanggal : ___________________________________ Jam : ______________

Nama Dokter :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu