No RM :

Nama :

Tgl. Lahir : RM - 2

(tempelkan label identitas pasien)

TRIASE
Tanggal : Jam :

CARA DATANG PASIEN

⎕ Rujukan: _____________________________ ⎕ Non Rujukan ⎕ Ambulans ⎕ Non Ambulans

KONDISI KRITIS
⎕ Apneu/ gasping ⎕ Distres respirasi berat ⎕ Tidak ada respon

⎕ Nadi tidak teraba ⎕ Syok ⎕ Hanya merespon nyeri

⎕ Terintubasi ⎕ SpO2 < 90 % ⎕ Kejang (sedang berlangsung)

Dekontaminasi : ⎕ Ya ⎕ Tidak INTERVENSI PRE-HOSPITAL

KELUHAN UTAMA : ⎕ OPA/NPA / LMA / Intubasi
⎕ Cervical collar
⎕ O2 Nasal / RM / NRM / BVM
⎕ Ventilator / Respirator
⎕ Dekompresi jarum / WSD
⎕ RJP
ALGORITMA TRIASE MODIFIED ESI (EMERGENCY SEVERITY INDEX)
⎕ Defibrilasi / kardioversi
⎕ Pacu jantung
⎕ Infus / tranfusi / NGT / OGT / kateter urin
Reposisi / balut / bidal / jahit luka
Pasien Datang ⎕ Obat
⎕ Tidak ada
⎕ ………..........................

Non DOA DOA/ Death On Arrival ⎕ Ya JENIS KASUS

⎕ Trauma
Tindakan live saving / ⎕ Ya ⎕ Non Trauma
resusitasi segera 1 ⎕ Kardial
⎕ Non Kardial
⎕ Tidak

Kondisi risiko tinggi atau KATEGORI USIA

Ya ⎕ Ya
disorientasi/letargi atau nyeri
hebat/ distres pernafasan ⎕ Bayi/balita (0-5 th)
2
⎕ Anak (6 – 11 th)
⎕ Remaja (12 – 25 th)
⎕ Tidak
⎕ Dewasa (26 – 65 th)
Berapa banyak sumber daya yang ⎕ Lansia (>65 th)
diperlukan ? Pertimbangkan untuk
menaikan level triase PENEMPATAN PASIEN
⎕ Tidak ada ⎕ Satu ⎕ Banyak
(>2)
⎕ Ya ⎕ Ya ⎕ Ya ⎕ Ya ⎕ Ruang Resusitasi IGD
Tanda Bahaya ⎕ Ruang Non Resusitasi
IGD
Umur HR (x/mnt) RR (x/mnt) SpO2 ⎕ Ruang Observasi IGD
5 4 ⎕ Ruang Isolasi IGD
< 3 bln >180 >50 < 92%
3 bln – 3 th >160 >40 < 92% ⎕ Ruang Tindakan
⎕ Tidak
3 – 8 th >140 >30 < 92%
⎕ Ruang Jenazah
⎕ ………………………………..
3 >8 th >100 >20 < 92%

PETUGAS TRIASE
Level Triase Kondisi Pasien
ESI 1 Gawat darurat, kritis
ESI 2 Gawat darurat
ESI 3 Darurat, tidak gawat
ESI 4 Darurat ringan, tidak
gawat (Nama lengkap & TTD)
ESI 5 Tidak gawat darurat
```````